论文部分内容阅读
慢性肾功能衰竭尿毒症期患者需要进行透析治疗替代肾脏功能，而腹膜透析是现今公认的主要治疗方法之一[1]。腹膜透析置管术后少数患者由于各种原因发生导管移位，以致腹膜透析不能正常进行。以往采用改变体位、手法按抚、加压冲洗管道及用导丝、金属条复位，不能复位者，则采取手术复位[2]，给患者带来痛苦和经济负担。我院2012年3月—2014年3月收治6例腹膜透析导管移位患者，在B超引导下使用胃镜活检钳矫正移位，均取得成功。胃镜活检钳矫正腹膜透析导管移位成功率高，且操作方便、经济、安全、无创伤，可减少患者痛苦。现将护理体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本科2012年3月—2014年3月收治6例腹膜透析导管移位患者中，男性4例，女性2例。年龄27～48岁，行腹膜透析1～11个月。6例均使用鹅颈直管，患者透析表现为灌入通畅，引出不畅，腹部平片检查均提示腹膜透析导管移位，其中移至中腹部4例，肝曲1例，胃底部1例。
1.2 方法患者取仰卧位，常规消毒腹部皮肤，铺巾，腹膜透析外管浸泡10 min。B超探头从腹膜透析管皮下转弯处开始探查，明确走向，找到尾端；将纤维胃镜活检钳在闭合状态深入腹膜透析管，在B超引导下直到尾端；打开活检钳向外抽动其前端自动向下弹，腹膜透析管随着向下移。B超跟踪腹膜透析管尾端，反复几次，直至导管复位到真骨盆，退出活检钳。如腹腔内透析液成线性流出，B超确定腹腔内液体基本引尽，表示复位成功，更换腹膜透析外管。
1.3 结果 6例均复位成功，其中1 例复位后再次移位，再次复位成功。
2 护理措施
2.1 心理护理腹膜透析是尿毒症患者的替代疗法之一，腹膜透析成败与患者预后密切相关，一旦出现移位，患者担心再次手术，往往出现紧张恐惧心理，甚至绝望而放弃治疗。本组1例女性患者在术后1周出现腹膜透析导管移位，患者无法接受，一直哭泣，拒绝透析，拒绝进食，家属颇有微词。亲属是患者住院期间的主要心理支持来源[3]。护理工作中不能忽略患者亲属的心理疏导，应主动关心、询问、帮助其摆脱心理困扰，让其表达和宣泄情感，纠正负性心理，提高适应和应对能力，从而提高其对患者的支持及照顾能力[4]。通过和患者及其家属沟通，对他们的困扰表示理解，详细讲解复位的各种方法，讲解B 超下复位的优点、成功率，列举成功病例，电话联系已成功复位的患者现身说法，使该例患者消除紧张恐惧心理，树立信心，主动配合治疗。
2.2 术中配合患者取仰卧位，注意保暖。5%碘伏消毒导管出口处周围20 cm 范围内皮肤；将腹膜透析外管浸泡入5%碘伏10 min；腹壁外一段腹膜透析导管由出口处始至钛接头用5%碘伏消毒2遍后，立即用生理盐水棉球清洗腹膜透析导管，防止碘伏损伤导管。戴无菌手套提起腹膜透析导管，沿出口处铺巾。一手持腹膜透析外管开关处，另一手持腹膜透析导管距出口8～10 cm 处，将腹壁外段腹膜透析管拉直，以利纤维胃镜活检钳伸入腹膜透析导管。胃镜活检钳到达腹膜透析管腹膜至皮下转弯处时，按压局部皮肤使活检钳顺利进入腹腔。活检钳到达腹膜透析管尾端后，抬高床头45°，打开活检钳向外拉动腹膜透析导管。期间严密观察患者面部表情，观察患者有无出冷汗、恶心等情况，询问有无腹痛，嘱患者及时说出不适，防止活检钳损伤内脏器官，同时注意B超下腹膜透析导管尾端的位置。本组1例患者活检钳伸出腹膜透析管尾端时即感右腹部疼痛，将活检钳退入导管内疼痛消失，待患者疼痛缓解后再次操作。当B超确定腹膜透析管尾端位置在真骨盆内，退出活检钳，注意固定并拉直腹壁外段腹膜透析管，防止因牵拉腹膜透析导管损伤出口处引起疼痛，观察腹膜透析液是否成线形引出，B超确定能否引尽，再试灌入透析液2000 ml，立即引出，观察腹膜透析液灌入及引出的速度变化，并记录时间。本组患者经复位后均能在10min 内将2000ml腹膜透析液灌入，30min 内引尽，复位成功，复位后更换腹膜透析外管。
2.3 术后观察复位后严密观察患者的腹部情况，注意有无腹痛、腹胀等不适；观察腹膜透析液颜色、量、有无絮状物，术后3 d予左氧氟沙星100ml 留腹10h 预防感染；隧道口用碘伏、生理盐水清洁消毒后涂百多邦软膏每天1次，注意局部有无红、肿及分泌物。本组1例患者复位后腹膜透析引出液色淡红，予冷腹膜透析液冲洗后好转，无1例出现感染。认真观察记录腹膜透析超滤情况，注意腹膜透析液灌入及引出的速度变化，一般为引流20min，灌入10 min，全程不超过45min[5]。本组患者经复位后均能在10min 内将2 000 ml 腹膜透析液灌入，30min 内引尽，其中3例需更换体位方能引尽。
2.4 防止再次移位复位后患者取30°～45°半卧位，嘱患者勿取头低脚高位，俯卧位避免剧烈咳嗽及较长时间弯腰；腹膜透析液灌入时患者取立位并按摩腹部。指导患者多活动，如出现引流不畅，采取更换体位，并轻轻按摩腹部，或让患者做爬楼梯或下蹲运动；妥善固定腹膜透析导管，避免牵拉；多食蔬菜水果等粗纤维食物，避免进食产气食物，保持大便通畅。本组1 例患者复位后半个月，取俯卧位睡眠后，出现灌入通畅，引出不畅，腹部平片检查提示：腹膜透析管移位至上腹部。再次予B超下胃镜活检钳矫正复位，结合爬楼梯活动，腹膜透析管恢复回膀胱直肠窝。
3 体会
腹膜透析导管移位是腹膜透析的主要并发症之一。腹膜透析管移位经下蹲、爬楼梯等活动，改变体位引流，手法复位等无效时，使用纤维胃镜活检钳在B超引导下复位，有良好效果，与腹部外科切开法、微创腹膜透析导管移位法相比有安全、无创伤、有效、操作方便、经济等优点，患者容易接受，但导管再移位的发生率仍较高，护理上需正确安置体位，指导患者合理饮食，保持大便通畅，适量运动，妥善固定腹膜透析导管等，以防腹膜透析导管再次移位。
参考文献：
[1]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2008：1.
[2]张本立.透析手册[M].上海：上海科学普及出版社，1992：29.
[3]尹海辉，谢庭鸿，黄晓元.烧伤病人创伤后应激障碍的研究现状[J].中华护理杂志，2003，38（11）：874-876.
[4]杨淑芬，吕庆友，李凤香.创伤后应激障碍病人亲属的心理护理[J].护理学报，2007，14（9）：85-86.
[5]徐海燕，蔡莉莉.腹膜透析早期透析管移位的原因分析和对策[J].解放军护理杂志，2008，25（11）：46-47.
1 临床资料
1.1 一般资料本科2012年3月—2014年3月收治6例腹膜透析导管移位患者中，男性4例，女性2例。年龄27～48岁，行腹膜透析1～11个月。6例均使用鹅颈直管，患者透析表现为灌入通畅，引出不畅，腹部平片检查均提示腹膜透析导管移位，其中移至中腹部4例，肝曲1例，胃底部1例。
1.2 方法患者取仰卧位，常规消毒腹部皮肤，铺巾，腹膜透析外管浸泡10 min。B超探头从腹膜透析管皮下转弯处开始探查，明确走向，找到尾端；将纤维胃镜活检钳在闭合状态深入腹膜透析管，在B超引导下直到尾端；打开活检钳向外抽动其前端自动向下弹，腹膜透析管随着向下移。B超跟踪腹膜透析管尾端，反复几次，直至导管复位到真骨盆，退出活检钳。如腹腔内透析液成线性流出，B超确定腹腔内液体基本引尽，表示复位成功，更换腹膜透析外管。
1.3 结果 6例均复位成功，其中1 例复位后再次移位，再次复位成功。
2 护理措施
2.1 心理护理腹膜透析是尿毒症患者的替代疗法之一，腹膜透析成败与患者预后密切相关，一旦出现移位，患者担心再次手术，往往出现紧张恐惧心理，甚至绝望而放弃治疗。本组1例女性患者在术后1周出现腹膜透析导管移位，患者无法接受，一直哭泣，拒绝透析，拒绝进食，家属颇有微词。亲属是患者住院期间的主要心理支持来源[3]。护理工作中不能忽略患者亲属的心理疏导，应主动关心、询问、帮助其摆脱心理困扰，让其表达和宣泄情感，纠正负性心理，提高适应和应对能力，从而提高其对患者的支持及照顾能力[4]。通过和患者及其家属沟通，对他们的困扰表示理解，详细讲解复位的各种方法，讲解B 超下复位的优点、成功率，列举成功病例，电话联系已成功复位的患者现身说法，使该例患者消除紧张恐惧心理，树立信心，主动配合治疗。
2.2 术中配合患者取仰卧位，注意保暖。5%碘伏消毒导管出口处周围20 cm 范围内皮肤；将腹膜透析外管浸泡入5%碘伏10 min；腹壁外一段腹膜透析导管由出口处始至钛接头用5%碘伏消毒2遍后，立即用生理盐水棉球清洗腹膜透析导管，防止碘伏损伤导管。戴无菌手套提起腹膜透析导管，沿出口处铺巾。一手持腹膜透析外管开关处，另一手持腹膜透析导管距出口8～10 cm 处，将腹壁外段腹膜透析管拉直，以利纤维胃镜活检钳伸入腹膜透析导管。胃镜活检钳到达腹膜透析管腹膜至皮下转弯处时，按压局部皮肤使活检钳顺利进入腹腔。活检钳到达腹膜透析管尾端后，抬高床头45°，打开活检钳向外拉动腹膜透析导管。期间严密观察患者面部表情，观察患者有无出冷汗、恶心等情况，询问有无腹痛，嘱患者及时说出不适，防止活检钳损伤内脏器官，同时注意B超下腹膜透析导管尾端的位置。本组1例患者活检钳伸出腹膜透析管尾端时即感右腹部疼痛，将活检钳退入导管内疼痛消失，待患者疼痛缓解后再次操作。当B超确定腹膜透析管尾端位置在真骨盆内，退出活检钳，注意固定并拉直腹壁外段腹膜透析管，防止因牵拉腹膜透析导管损伤出口处引起疼痛，观察腹膜透析液是否成线形引出，B超确定能否引尽，再试灌入透析液2000 ml，立即引出，观察腹膜透析液灌入及引出的速度变化，并记录时间。本组患者经复位后均能在10min 内将2000ml腹膜透析液灌入，30min 内引尽，复位成功，复位后更换腹膜透析外管。
2.3 术后观察复位后严密观察患者的腹部情况，注意有无腹痛、腹胀等不适；观察腹膜透析液颜色、量、有无絮状物，术后3 d予左氧氟沙星100ml 留腹10h 预防感染；隧道口用碘伏、生理盐水清洁消毒后涂百多邦软膏每天1次，注意局部有无红、肿及分泌物。本组1例患者复位后腹膜透析引出液色淡红，予冷腹膜透析液冲洗后好转，无1例出现感染。认真观察记录腹膜透析超滤情况，注意腹膜透析液灌入及引出的速度变化，一般为引流20min，灌入10 min，全程不超过45min[5]。本组患者经复位后均能在10min 内将2 000 ml 腹膜透析液灌入，30min 内引尽，其中3例需更换体位方能引尽。
2.4 防止再次移位复位后患者取30°～45°半卧位，嘱患者勿取头低脚高位，俯卧位避免剧烈咳嗽及较长时间弯腰；腹膜透析液灌入时患者取立位并按摩腹部。指导患者多活动，如出现引流不畅，采取更换体位，并轻轻按摩腹部，或让患者做爬楼梯或下蹲运动；妥善固定腹膜透析导管，避免牵拉；多食蔬菜水果等粗纤维食物，避免进食产气食物，保持大便通畅。本组1 例患者复位后半个月，取俯卧位睡眠后，出现灌入通畅，引出不畅，腹部平片检查提示：腹膜透析管移位至上腹部。再次予B超下胃镜活检钳矫正复位，结合爬楼梯活动，腹膜透析管恢复回膀胱直肠窝。
3 体会
腹膜透析导管移位是腹膜透析的主要并发症之一。腹膜透析管移位经下蹲、爬楼梯等活动，改变体位引流，手法复位等无效时，使用纤维胃镜活检钳在B超引导下复位，有良好效果，与腹部外科切开法、微创腹膜透析导管移位法相比有安全、无创伤、有效、操作方便、经济等优点，患者容易接受，但导管再移位的发生率仍较高，护理上需正确安置体位，指导患者合理饮食，保持大便通畅，适量运动，妥善固定腹膜透析导管等，以防腹膜透析导管再次移位。
参考文献：
[1]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2008：1.
[2]张本立.透析手册[M].上海：上海科学普及出版社，1992：29.
[3]尹海辉，谢庭鸿，黄晓元.烧伤病人创伤后应激障碍的研究现状[J].中华护理杂志，2003，38（11）：874-876.
[4]杨淑芬，吕庆友，李凤香.创伤后应激障碍病人亲属的心理护理[J].护理学报，2007，14（9）：85-86.
[5]徐海燕，蔡莉莉.腹膜透析早期透析管移位的原因分析和对策[J].解放军护理杂志，2008，25（11）：46-47.