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摘要：目的 探究在手术中腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的应用体会和效果评价，分析了常见并发症和防治。方法 运用回顾性方法分析我院2009-2013年60例肝胆管结石患者。将其随机分成对照组、实验组，各30例。对照组用传统开腹治疗，实验组用腹腔镜联合胆道镜治疗。将两组的各项术后指标进行比对。结果 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组并发症发生率均低于对照组，而对于其他指标，如手术时间、术中出血量、住院时间和肛门排气时间两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 相对于传统的开腹治疗方法，腹腔镜联合胆道镜在治疗肝胆管结石中得到很好的疗效，具有重大价值，值得大力推广。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
肝胆管结石症是一种常见的临床疾病，采用传统的开腹取石，有着很多问题，比如术中创伤大，术后恢复慢。近年来腹腔镜技术蓬勃发展，医生和患者越来越认识到微创外科理念的巨大应用。外科医生一直把努力在保证良好疗效的同时，将患者的创伤降到最小。本文总结分析了本院2010年5月-2013年5月60例对肝胆管结石的不同治疗方法疗效的对比，从而评价腹腔镜联合胆道镜术式治疗肝胆管结石的临床价值。
1 资料方法
1.1 一般资料 本组60例中男40例，女20例，比例为1.5-1，年龄25-80岁，平均50岁；术前经B超、CT或MRCP等确诊为胆总管结石，肝外胆管增宽，直径8～16cm，平均（12±4）cm，其共同临床症状包括：右上腹疼痛不适、发热病史和反复上腹或者上腹疼痛不适等。其中有9例患有慢性支气管炎，19例原发性高血压，3例糖尿病。将60例患者随机分为对照组和实验组，各30例，并且两组患者临床资料如性别、年龄等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 实施传统开腹手术治疗。全麻后，对胆囊进行常规切除，之后将胆总管前壁切开1.2cm左右切口，结石用取石钳小心取出。与此同时，手术过程中要对胆道造影或者进行胆道镜检查，以进一步确认肝内是否有结石。夹闭胆囊管，用常规生理盐水冲洗腹腔，随后套取，放置胆总管T管引流管和腹腔引流管。观察记录引流液性质和量。
1.2.2 实验组 30例患者采用气管插管全身麻醉，实施四孔法操作。为了方便胆道镜取石，在剑突右方2cm和下方3cm处穿刺，并且穿刺孔和胆总管垂直，其余三个位置相似于常规LC手术。在12mmHg气腹压力是，解剖胆囊三角区，对胆囊动脉和胆囊管进行分离，将一枚可吸收夹置于胆囊管靠近胆管0.5cm处，钛夹置于胆囊动脉远端，从而离断。上述可吸收夹是为了防止存在于胆囊内的小结石坠入胆总管，从而使胆管能够容易切开和方便胆道镜取石。确认胆总管后，切开1cm左右切口，先用取石钳取较大结石，随后经剑突下降纤维将胆道镜放入主操作孔，用取石网取出较小结石，置入导尿管，多次冲洗胆管。对于肝内胆管扩张患者，直接探查肝内胆管取出结石。T管置于胆总管，于腹腔镜下降胆管壁缝合，从锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管，注入0.9%氯化钠溶液。注意稳固T管。最后，常规切除胆囊，腹腔引流管从右侧腋前线穿刺孔引出，固定稳妥。
1.3 统计学方法
数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，分别用（ ±s）和百分比表示计算资料和计数资料，分别采用t、x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 对比并发症发生率
对照组和实验组分别采用传统开腹和腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石，术后，对比两组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间以及并发症发生率，得出两组差异性明显，具有统计学意义（P<0.05）。具体数据详见表1。
2.2 对比术后肝胆总管直径大小
对照组和实验组患者在术后其肝胆总管直径大小差异具有统计学意义（P<0.05）。具体数据详见表2。
3 讨论
肝胆管结石（hepatic calculus）亦即肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石，虽然肝內胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝内胆管深藏于肝组织内，其分支及解剖结构复杂，结石的位置、数量，大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理，疗效不够满意的疾病。通常情况下，饮食因素、胆道感染、胆汁淤滞和疾病因素会导致肝胆管结石，其基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻，感染，导致胆管狭窄，扩张，肝脏纤维组织增生，肝硬化，萎缩，甚至癌变等病理改变，肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石。肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻，导致梗阻以上的胆管扩张，肝脏淤胆，肝大，肝功损害，并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生，胆管梗阻后，胆管压力上升，当胆管内压力高达2.94kPa（300mm H2O）时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁，若较长时间不能解除梗阻，最后难免出现胆汁性肝硬化，门静脉高压，消化道出血，肝功障碍等，若结石阻塞发生在肝内某一叶，段胆管，则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶，段胆管和肝组织，最后将导致相应的叶，段肝组织由肥大，纤维化至萎缩，丧失功能，相邻的叶，段肝脏可发生增生代偿性增大，如左肝萎缩则右肝代偿性增大，由于右肝占全肝的2/3，右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大，这种不对称性的增生，萎缩，常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位，增加外科手术的困难。
肝内胆管结石的诊断较复杂，除根据上述临床表现外，以往的手术发现和X线造影的结果，常为确定诊断的主要依据。X线造影中主要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况，以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张，对诊断和指导治疗有很重要意义。B超检查，方法简便且为无损伤性检查，有80%的正确性，是目前首选诊断方法。CT由于费用昂贵，诊断正确率低，较少应用。另外，可以通过手术探查是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石。 肝胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题，其中很重要的一个原因就是许多并发症的发生，并且肝胆管结石在治疗之后还会继发感染，或者导致肝功能失常等，甚至会有肝细胞大片的坏死，因而使得良性胆道疾病最终却死亡。
随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，系统方法提高了处理肝胆管结石，必须坚持整体性，综合性与辩证性原则的认识。影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。腹腔镜联合胆道镜在治疗肝胆管结石中拥有巨大的优势。表现在以下几个方面：首先，诊断更明确。腹腔镜联合胆道镜碎石、取石，能够清晰的知道肝内外胆管中结石的情况，选择最佳的治疗方法。其次，拥有微创优势。腹腔镜联合胆道镜在术中，可以使患者减低痛苦，住院时间最大缩短，这样费用也会相应减少。再次，取石时间大幅缩减，减低伤口感染的可能。将胆道镜运用到目镜操作中，能够快速取石。最后，复发率降低，结石残留大大减少。显示器系统能够精准确认II级胆管结石，在扩张胆道之后，对狭窄的II～IV级胆管结石用钛激光光纤清除。对残留的结石可以从T窦道留T管清除。在完全腹腔镜下进行手术，迅速取出结石，降低了患者感染的可能。由于伤口不易暴露，患者痛苦减少，费用也相应的减少了。
本次试验中，实验组各项指标与对照组差异具有统计学意义（P<0.05）。术中出血量减低，住院时间缩短，并发症发生率还显著减低，与此同时，术后肝胆总管直径上差异明显。总之，腹腔镜联合胆道镜治疗方法具有微创外科的优越性，对病人的创伤较轻，恢复快，痛苦小等优点。是非常可靠安全的治疗方法，具有重大的意义。
参考文献：
[1].ROJAS OS，ARIZPE BD，MARIN LE，et a1.Transcysfic Colnlnonbile duct exploration in the ma～ ment of pafien～ with ch0k-docholithiasis[J].J Gastrointest Surg，2oo3，7（4）：492--496.
[2].ZHANG YF.Application of laparoseope and choledochoscope inCOllllnon bile duct exploration and removing stones.ChinaJournal of Endoscopy，2004，1O（7）：68-69，71.Chinese
[3]李傳行.经腹腔镜治疗胆管结石.中国内镜杂志，2000，6（6）：27-29.
[4]陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告.中华普通外科杂志，2004，19（2）：82-84.
[5]刘衍民，侯东生，华沪玮，等.腹腔镜胆总管探查术.医师进修杂志，2003，26（8）：45-46.
[6]陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2002，8（12）：4-6.
[7]吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志，2002，10（6）：73-74.
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
肝胆管结石症是一种常见的临床疾病，采用传统的开腹取石，有着很多问题，比如术中创伤大，术后恢复慢。近年来腹腔镜技术蓬勃发展，医生和患者越来越认识到微创外科理念的巨大应用。外科医生一直把努力在保证良好疗效的同时，将患者的创伤降到最小。本文总结分析了本院2010年5月-2013年5月60例对肝胆管结石的不同治疗方法疗效的对比，从而评价腹腔镜联合胆道镜术式治疗肝胆管结石的临床价值。
1 资料方法
1.1 一般资料 本组60例中男40例，女20例，比例为1.5-1，年龄25-80岁，平均50岁；术前经B超、CT或MRCP等确诊为胆总管结石，肝外胆管增宽，直径8～16cm，平均（12±4）cm，其共同临床症状包括：右上腹疼痛不适、发热病史和反复上腹或者上腹疼痛不适等。其中有9例患有慢性支气管炎，19例原发性高血压，3例糖尿病。将60例患者随机分为对照组和实验组，各30例，并且两组患者临床资料如性别、年龄等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 实施传统开腹手术治疗。全麻后，对胆囊进行常规切除，之后将胆总管前壁切开1.2cm左右切口，结石用取石钳小心取出。与此同时，手术过程中要对胆道造影或者进行胆道镜检查，以进一步确认肝内是否有结石。夹闭胆囊管，用常规生理盐水冲洗腹腔，随后套取，放置胆总管T管引流管和腹腔引流管。观察记录引流液性质和量。
1.2.2 实验组 30例患者采用气管插管全身麻醉，实施四孔法操作。为了方便胆道镜取石，在剑突右方2cm和下方3cm处穿刺，并且穿刺孔和胆总管垂直，其余三个位置相似于常规LC手术。在12mmHg气腹压力是，解剖胆囊三角区，对胆囊动脉和胆囊管进行分离，将一枚可吸收夹置于胆囊管靠近胆管0.5cm处，钛夹置于胆囊动脉远端，从而离断。上述可吸收夹是为了防止存在于胆囊内的小结石坠入胆总管，从而使胆管能够容易切开和方便胆道镜取石。确认胆总管后，切开1cm左右切口，先用取石钳取较大结石，随后经剑突下降纤维将胆道镜放入主操作孔，用取石网取出较小结石，置入导尿管，多次冲洗胆管。对于肝内胆管扩张患者，直接探查肝内胆管取出结石。T管置于胆总管，于腹腔镜下降胆管壁缝合，从锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管，注入0.9%氯化钠溶液。注意稳固T管。最后，常规切除胆囊，腹腔引流管从右侧腋前线穿刺孔引出，固定稳妥。
1.3 统计学方法
数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，分别用（ ±s）和百分比表示计算资料和计数资料，分别采用t、x2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 对比并发症发生率
对照组和实验组分别采用传统开腹和腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石，术后，对比两组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间以及并发症发生率，得出两组差异性明显，具有统计学意义（P<0.05）。具体数据详见表1。
2.2 对比术后肝胆总管直径大小
对照组和实验组患者在术后其肝胆总管直径大小差异具有统计学意义（P<0.05）。具体数据详见表2。
3 讨论
肝胆管结石（hepatic calculus）亦即肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石，虽然肝內胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝内胆管深藏于肝组织内，其分支及解剖结构复杂，结石的位置、数量，大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理，疗效不够满意的疾病。通常情况下，饮食因素、胆道感染、胆汁淤滞和疾病因素会导致肝胆管结石，其基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻，感染，导致胆管狭窄，扩张，肝脏纤维组织增生，肝硬化，萎缩，甚至癌变等病理改变，肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石。肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻，导致梗阻以上的胆管扩张，肝脏淤胆，肝大，肝功损害，并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生，胆管梗阻后，胆管压力上升，当胆管内压力高达2.94kPa（300mm H2O）时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁，若较长时间不能解除梗阻，最后难免出现胆汁性肝硬化，门静脉高压，消化道出血，肝功障碍等，若结石阻塞发生在肝内某一叶，段胆管，则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶，段胆管和肝组织，最后将导致相应的叶，段肝组织由肥大，纤维化至萎缩，丧失功能，相邻的叶，段肝脏可发生增生代偿性增大，如左肝萎缩则右肝代偿性增大，由于右肝占全肝的2/3，右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大，这种不对称性的增生，萎缩，常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位，增加外科手术的困难。
肝内胆管结石的诊断较复杂，除根据上述临床表现外，以往的手术发现和X线造影的结果，常为确定诊断的主要依据。X线造影中主要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况，以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张，对诊断和指导治疗有很重要意义。B超检查，方法简便且为无损伤性检查，有80%的正确性，是目前首选诊断方法。CT由于费用昂贵，诊断正确率低，较少应用。另外，可以通过手术探查是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石。 肝胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题，其中很重要的一个原因就是许多并发症的发生，并且肝胆管结石在治疗之后还会继发感染，或者导致肝功能失常等，甚至会有肝细胞大片的坏死，因而使得良性胆道疾病最终却死亡。
随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，系统方法提高了处理肝胆管结石，必须坚持整体性，综合性与辩证性原则的认识。影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。腹腔镜联合胆道镜在治疗肝胆管结石中拥有巨大的优势。表现在以下几个方面：首先，诊断更明确。腹腔镜联合胆道镜碎石、取石，能够清晰的知道肝内外胆管中结石的情况，选择最佳的治疗方法。其次，拥有微创优势。腹腔镜联合胆道镜在术中，可以使患者减低痛苦，住院时间最大缩短，这样费用也会相应减少。再次，取石时间大幅缩减，减低伤口感染的可能。将胆道镜运用到目镜操作中，能够快速取石。最后，复发率降低，结石残留大大减少。显示器系统能够精准确认II级胆管结石，在扩张胆道之后，对狭窄的II～IV级胆管结石用钛激光光纤清除。对残留的结石可以从T窦道留T管清除。在完全腹腔镜下进行手术，迅速取出结石，降低了患者感染的可能。由于伤口不易暴露，患者痛苦减少，费用也相应的减少了。
本次试验中，实验组各项指标与对照组差异具有统计学意义（P<0.05）。术中出血量减低，住院时间缩短，并发症发生率还显著减低，与此同时，术后肝胆总管直径上差异明显。总之，腹腔镜联合胆道镜治疗方法具有微创外科的优越性，对病人的创伤较轻，恢复快，痛苦小等优点。是非常可靠安全的治疗方法，具有重大的意义。
参考文献：
[1].ROJAS OS，ARIZPE BD，MARIN LE，et a1.Transcysfic Colnlnonbile duct exploration in the ma～ ment of pafien～ with ch0k-docholithiasis[J].J Gastrointest Surg，2oo3，7（4）：492--496.
[2].ZHANG YF.Application of laparoseope and choledochoscope inCOllllnon bile duct exploration and removing stones.ChinaJournal of Endoscopy，2004，1O（7）：68-69，71.Chinese
[3]李傳行.经腹腔镜治疗胆管结石.中国内镜杂志，2000，6（6）：27-29.
[4]陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告.中华普通外科杂志，2004，19（2）：82-84.
[5]刘衍民，侯东生，华沪玮，等.腹腔镜胆总管探查术.医师进修杂志，2003，26（8）：45-46.
[6]陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2002，8（12）：4-6.
[7]吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志，2002，10（6）：73-74.