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摘 要：构建分级诊疗模式是当前我省深化医药卫生体制改革的题中应有之义。当前河北省推进分级诊疗模式的阻力与难点主要体现在上级医院不乐意、基层医院不给力、医保付费有待改革、患者观念相对保守等方面。为此，必须强化顶层设计和政策支撑；科学定位并认真落实各级医疗机构的功能；引导广大群众及患者转变就医观念与习惯。
关键词：河北省；分级诊疗模式；推进难点；构建思路
近年来，河北省委省政府十分重视并切实推进医疗卫生领域改革，我省医疗卫生事业得到快速发展。截至2016年年末，全省共有医疗卫生机构78756个，其中医院1618个，乡镇卫生院1960个，社区卫生服务中心（站）1197个。医疗卫生机构床位36.1万张，其中医院27.2万张，乡镇卫生院6.7万张。[1]但目前来看，我省优质医疗资源不足、配置不合理的现象依然较为突出，群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本改观。2015年10月，省政府办公厅发布了《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，提出河北省将构建分级诊疗模式，全面推进分级诊疗制度建设。在这一背景下，深入分析我省推进分级诊疗的阻力和难点，并在此基础上探索符合我省实际的分级诊疗模式的构建路径就显得十分必要。
一、分级诊疗的内涵与意义
所谓分级诊疗，就是要依据疾病的轻重、种类及治疗的难易程度实施不同层次的诊疗，使不同级别、类别的医疗机构承担不同诊疗任务，形成以基层首诊和双向转诊为基本特征的诊疗格局。
构建分级诊疗模式是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，有利于基层医疗卫生资源的充分利用，也有利于缓解城市医院看病难、住院难的尴尬局面，对于改善民生、促进我国医药卫生事业健康发展具有重要意义。一是有利于基层医疗卫生资源的优化利用我国医疗卫生体制改革中令人甚为尴尬的问题是大量基层医疗单位的医疗卫生资源被闲置。调查资料显示，当前全国各地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的病床使用率相对偏低，甚至部分基层医疗机构几乎没有住院病人，县级以上医院与基层医疗单位在病床使用状况上的“冰火两重天”的现象较为普遍和明显。二是有利于缓解城市医院看病难、住院难的困境。当前各级医院存在较为严重的看病难、住院难问题，主要表现在大医院人满为患、一床难求，而基层医院却门可罗雀。调查发现，省市级医院特别是一些二甲、三甲医院病床使用率较高，门诊人数也相对较多，而县级医院、乡村卫生院情况则大相径庭。通过构建分级诊疗体系，将某些常见病、慢性病以及康复期患者留在基層医疗机构，可很大程度上缓解严重疾病患者住院难的窘境。
二、河北省推进分级诊疗模式的阻力与难点
（一）上级医院不乐意
在当前医疗体制下，我省多数县级医院和城市二、三级医院并不情愿接受分级诊疗，这是全面深入推进这一模式的一个突出障碍。一方面，分级诊疗模式动了上级医院的“奶酪”。当前我省多数医疗机构中，“以药补医”的不合理机制依然普遍存在。这种体制下，医生给患者开多少药、做多少检查和医生的绩效收入直接挂钩，从某种意义上说，患者的人头数量决定医院及员工的收益。实施分级诊疗，等于将数量相当庞大的一部分患者分给了基层医院，使得上级医院效益下滑，因此上级医院打心里并不乐意。另一方面，分级诊疗模式增加了医疗风险。
当前，我省绝大多数医疗机构无论硬件设备、技术条件还是医务人员业务能力均与上级医院存在较大差距，一旦实施了双向转诊，将病情相对稳定的病人下转到基层医疗机构，无疑会增加医疗风险，患者出现病情反复或发生医疗意外的几率大大增高，病人及家属势必向上追责。因此，多数上级医院的医生会认为患者留在大医院就诊比转到基层医疗机构更安全，发生医疗争议和医疗事故的几率更小。
（二）基层医院不给力
当前河北省多数基层医疗机构均存在人才力量薄弱、技术设备落后、医疗服务不强等问题，这是推行分级诊疗模式的又一个制约因素。一是医务人员专业素质普遍薄弱。基层首诊是实施分级诊疗模式的重要基础。当前我省基层医疗机构医务人员业务能力和专业水平普遍不高，与构建分级诊疗模式的要求尚存在一定差距，难以为患者提供值得信赖的诊疗服务。二是医疗设备陈旧落后。广大患者及其家属宁可费时耗力到大医院就诊的一个重要因素，就是大医院医疗设备先进，对于诊断病情具有较高的精准度，而当前我省基层医疗机构设备不齐、陈旧落后的现状仍较为突出和普遍，患者及家属出于害怕误诊和延误病情等顾虑不愿意到基层医疗机构就诊。三是难以留住人才。当前我省基层医疗机构医务人员的收入待遇与大医院相比相对偏低，再加上执业环境差、培训机会少、职称晋升难、医疗风险大等因素，基层医疗机构难以留住人才，一些业务水平高、群众口碑好的医生很容易被上级医院或民营医院“挖走”。
（三）医保付费有待改革
引导居民接纳分级诊疗，还需调整医保的付费机制。当前我省医保付费机制并不利于分级诊疗模式的构建。具体而言，患者到不同层次的医疗机构看病，医保的报销比例并没有明显差别，这种情况下，患者自然是愿意到医生业务水平高、医疗技术设备先进的大医院去就诊，而不是到医疗服务相对薄弱的基层医疗机构。因此，如果可以降低基层医疗机构的医保付费比例，即相应提高医保报销比例的话，对于患者及家属而言，则能形成一定的激励机制；对于那些该向下转诊而不愿转的患者，则可以下调其医保报销比例。
（四）患者观念相对保守
生命诚可贵，健康是一个人最大的资本，因此医疗消费不同于其他领域的消费。只要经济条件允许，患者及家属均想得到最佳的医疗服务，因此往往不管疾病的大小、性质和严重程度，总是首先选择到医疗条件最好的大医院就诊。同时，始终在一个医院接受治疗，医疗过程具有连续性，这很大程度上能令患者和家属放心安心；相反下转到基层医院后，基层医生能否全面了解病情并按照上级医院医生的思路制定和实施治疗方案，以及基层医疗机构药品、设施是否齐备等问题，都是病人及其家属所顾虑的。 三、河北省构建分级诊疗制度的基本思路
构建分级诊疗模式是一项系统工程，需要不同部门的分工协作与通力配合。河北省各地均应以河北省《关于建立分级诊疗制度的实施意见》为指导，结合本区域实际，把顶层设计与实践探索相结合，切实有效构建分级诊疗模式。
（一）强化顶层设计和政策支撑
在构建分级诊疗模式进程中，应强化我省各级政府和卫生行政部门对分级诊疗的顶层设计和政策支撑。在顶层设计方面，应做到精心谋划、推动落实和积极宣传。一是要精心规划管理。我省各地应在省政府《关于建立分级诊疗制度的实施意见》为指导，结合本区域实际，从指导思想、目标任务、实施步骤、组织保障、政策支持等各方面出台分级诊疗模式的构建和管理办法；二是要推动规划落地。坚持省市县三级联动，指导和督促各地依据本区域构建分级诊疗模式的具体规划和线路图，展开积极有效的实施，力争五年内分级诊疗制度在全省范围内基本建成。三是要做好宣传思想工作。通过开展强有力的宣传工作，使各级医疗机构、医务工作者及广大人民群众对分级诊疗模式的实质、意义、实施流程等问题有较为清晰的认知，促使其转变观念，以积极心态接纳分级诊疗。
构建分级诊疗模式，也离不开政策和制度层面的有力支撑。一是要推动建立基层诊疗签约服务制度。由基层医疗机构医务工作者和二级以上医院医师共同组建结构合理、分工明确、机动灵活的签约医生团队，本着自愿原则引导居民与医生团队签订医疗服务协议，为签约患者提供常规化、便捷化的医疗卫生服务。二是要改革医疗服务的价格机制。要合理制定和调整医疗服务价格，特别是降低药品及大型检查治疗价格，对患者及其家属科学选择就医机构形成合理有效的激励引导。三是要推进医保支付方面的改革。结合本区域实际逐步提高基层医疗机构的慢性病、常见病门诊医保报销比例，对向下转诊的住院患者不再另设基层住院“门槛费”。四是要制定基层人才招引政策。建议我省各级政府制定和出台好的人才政策，引导医学院校毕业生到基层医疗机构就业，吸引大医院医生向下级医疗机构下沉，在收入待遇、职业发展、职称晋升和子女上学等方面给予政策倾斜，保障医务工作者能有尊严地在基层工作生活。
（二）科学定位并认真落实各级医疗机构的功能
合理定位各级医疗机构的功能作用是实行分级诊疗模式的关键一环。基层医疗机构（主要包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室等）应主要承担一般常见病、多发病（如感冒发烧、腹泻等）的诊疗和转诊服务，以及为病情趋于稳定的慢性病、老年病（如糖尿病、高血压、心脑血管病）患者提供治疗、护理及康复服务。二级医院（主要包括城市二级医院和县级医院）主要提供本区域内常见病、多发病诊疗和专科服务，部分急危重症患者的救治，重病及疑难复杂疾病患者向上转诊和接收上级医院向下转诊的危急重症恢复期、稳定期患者。三级医院则主要承担急危重症患者的诊疗和救治服务，二级医院向上转诊的疑难杂症患者的治疗以及因设备、技术等条件限制不能处置的患者的诊疗服务。
双向转诊过程中，各级医疗机构须注意以下问题：第一，在向上转诊过程中，下级医疗机构应提供患者的所有前期诊疗信息；在向下转诊时，二、三级医院应将患者检查诊疗、预后评估、康复指导等相关资料和方案提供给基层医疗机构，必要时可施以跟踪服务。第二，对于不符合上转条件而病人及家属坚决要求转往上级医院就诊的，下级医疗机构应予以许可，并做好登记备案工作。第三，对于超出二级医院诊疗能力范围的患者，基层医疗机构可越级转诊。第四，因病情紧急而未能及时办理转院手续的，可先行入院后办理手续。第五，对于重大疾病晚期仅需临终关怀的病例，上级医院可根据下转指征转往具备服务能力的基层医疗机构治疗或管理。
（三）引导广大群众及患者转变就医观念与习惯
分级诊疗模式的构建和普及亟待提高广大群众及患者对该医疗模式的认知度和认可度。各级政府和医疗机构应加大宣传力度，利用各类媒体和平台，引导广大人民群众提升疾病防治知识和对分级诊疗的认识和理解。广大群众和患者应改变原有的就医观念和习惯，逐步树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。
此外，河北省各级政府和各级医疗机构还应充分借鉴国外及国内其它省份构建分级诊疗模式的宝贵经验和成功做法，积极探索，锐意创新，加快建立起一套规范、有序、高效、优质的诊疗秩序，为有效破解我省医疗卫生事业瓶颈提供坚实保障。
参考文献：
[1]河北省统计局.河北省2016年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http：//info.hebei.gov.cn/eportal/ui？pageId=2003933&articleKey=6729657&columnId=330496.
作者简介：
赫鹏飞（1975—），男，河北张家口人，硕士，河北建筑工程学院副教授。
基金项目：2016年度河北省人力资源社会保障科研合作課题“河北省分级诊疗模式的推进难点与构建思路研究”（编号：JRSHZ-2016-02017）。
关键词：河北省；分级诊疗模式；推进难点；构建思路
近年来，河北省委省政府十分重视并切实推进医疗卫生领域改革，我省医疗卫生事业得到快速发展。截至2016年年末，全省共有医疗卫生机构78756个，其中医院1618个，乡镇卫生院1960个，社区卫生服务中心（站）1197个。医疗卫生机构床位36.1万张，其中医院27.2万张，乡镇卫生院6.7万张。[1]但目前来看，我省优质医疗资源不足、配置不合理的现象依然较为突出，群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本改观。2015年10月，省政府办公厅发布了《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，提出河北省将构建分级诊疗模式，全面推进分级诊疗制度建设。在这一背景下，深入分析我省推进分级诊疗的阻力和难点，并在此基础上探索符合我省实际的分级诊疗模式的构建路径就显得十分必要。
一、分级诊疗的内涵与意义
所谓分级诊疗，就是要依据疾病的轻重、种类及治疗的难易程度实施不同层次的诊疗，使不同级别、类别的医疗机构承担不同诊疗任务，形成以基层首诊和双向转诊为基本特征的诊疗格局。
构建分级诊疗模式是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，有利于基层医疗卫生资源的充分利用，也有利于缓解城市医院看病难、住院难的尴尬局面，对于改善民生、促进我国医药卫生事业健康发展具有重要意义。一是有利于基层医疗卫生资源的优化利用我国医疗卫生体制改革中令人甚为尴尬的问题是大量基层医疗单位的医疗卫生资源被闲置。调查资料显示，当前全国各地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的病床使用率相对偏低，甚至部分基层医疗机构几乎没有住院病人，县级以上医院与基层医疗单位在病床使用状况上的“冰火两重天”的现象较为普遍和明显。二是有利于缓解城市医院看病难、住院难的困境。当前各级医院存在较为严重的看病难、住院难问题，主要表现在大医院人满为患、一床难求，而基层医院却门可罗雀。调查发现，省市级医院特别是一些二甲、三甲医院病床使用率较高，门诊人数也相对较多，而县级医院、乡村卫生院情况则大相径庭。通过构建分级诊疗体系，将某些常见病、慢性病以及康复期患者留在基層医疗机构，可很大程度上缓解严重疾病患者住院难的窘境。
二、河北省推进分级诊疗模式的阻力与难点
（一）上级医院不乐意
在当前医疗体制下，我省多数县级医院和城市二、三级医院并不情愿接受分级诊疗，这是全面深入推进这一模式的一个突出障碍。一方面，分级诊疗模式动了上级医院的“奶酪”。当前我省多数医疗机构中，“以药补医”的不合理机制依然普遍存在。这种体制下，医生给患者开多少药、做多少检查和医生的绩效收入直接挂钩，从某种意义上说，患者的人头数量决定医院及员工的收益。实施分级诊疗，等于将数量相当庞大的一部分患者分给了基层医院，使得上级医院效益下滑，因此上级医院打心里并不乐意。另一方面，分级诊疗模式增加了医疗风险。
当前，我省绝大多数医疗机构无论硬件设备、技术条件还是医务人员业务能力均与上级医院存在较大差距，一旦实施了双向转诊，将病情相对稳定的病人下转到基层医疗机构，无疑会增加医疗风险，患者出现病情反复或发生医疗意外的几率大大增高，病人及家属势必向上追责。因此，多数上级医院的医生会认为患者留在大医院就诊比转到基层医疗机构更安全，发生医疗争议和医疗事故的几率更小。
（二）基层医院不给力
当前河北省多数基层医疗机构均存在人才力量薄弱、技术设备落后、医疗服务不强等问题，这是推行分级诊疗模式的又一个制约因素。一是医务人员专业素质普遍薄弱。基层首诊是实施分级诊疗模式的重要基础。当前我省基层医疗机构医务人员业务能力和专业水平普遍不高，与构建分级诊疗模式的要求尚存在一定差距，难以为患者提供值得信赖的诊疗服务。二是医疗设备陈旧落后。广大患者及其家属宁可费时耗力到大医院就诊的一个重要因素，就是大医院医疗设备先进，对于诊断病情具有较高的精准度，而当前我省基层医疗机构设备不齐、陈旧落后的现状仍较为突出和普遍，患者及家属出于害怕误诊和延误病情等顾虑不愿意到基层医疗机构就诊。三是难以留住人才。当前我省基层医疗机构医务人员的收入待遇与大医院相比相对偏低，再加上执业环境差、培训机会少、职称晋升难、医疗风险大等因素，基层医疗机构难以留住人才，一些业务水平高、群众口碑好的医生很容易被上级医院或民营医院“挖走”。
（三）医保付费有待改革
引导居民接纳分级诊疗，还需调整医保的付费机制。当前我省医保付费机制并不利于分级诊疗模式的构建。具体而言，患者到不同层次的医疗机构看病，医保的报销比例并没有明显差别，这种情况下，患者自然是愿意到医生业务水平高、医疗技术设备先进的大医院去就诊，而不是到医疗服务相对薄弱的基层医疗机构。因此，如果可以降低基层医疗机构的医保付费比例，即相应提高医保报销比例的话，对于患者及家属而言，则能形成一定的激励机制；对于那些该向下转诊而不愿转的患者，则可以下调其医保报销比例。
（四）患者观念相对保守
生命诚可贵，健康是一个人最大的资本，因此医疗消费不同于其他领域的消费。只要经济条件允许，患者及家属均想得到最佳的医疗服务，因此往往不管疾病的大小、性质和严重程度，总是首先选择到医疗条件最好的大医院就诊。同时，始终在一个医院接受治疗，医疗过程具有连续性，这很大程度上能令患者和家属放心安心；相反下转到基层医院后，基层医生能否全面了解病情并按照上级医院医生的思路制定和实施治疗方案，以及基层医疗机构药品、设施是否齐备等问题，都是病人及其家属所顾虑的。 三、河北省构建分级诊疗制度的基本思路
构建分级诊疗模式是一项系统工程，需要不同部门的分工协作与通力配合。河北省各地均应以河北省《关于建立分级诊疗制度的实施意见》为指导，结合本区域实际，把顶层设计与实践探索相结合，切实有效构建分级诊疗模式。
（一）强化顶层设计和政策支撑
在构建分级诊疗模式进程中，应强化我省各级政府和卫生行政部门对分级诊疗的顶层设计和政策支撑。在顶层设计方面，应做到精心谋划、推动落实和积极宣传。一是要精心规划管理。我省各地应在省政府《关于建立分级诊疗制度的实施意见》为指导，结合本区域实际，从指导思想、目标任务、实施步骤、组织保障、政策支持等各方面出台分级诊疗模式的构建和管理办法；二是要推动规划落地。坚持省市县三级联动，指导和督促各地依据本区域构建分级诊疗模式的具体规划和线路图，展开积极有效的实施，力争五年内分级诊疗制度在全省范围内基本建成。三是要做好宣传思想工作。通过开展强有力的宣传工作，使各级医疗机构、医务工作者及广大人民群众对分级诊疗模式的实质、意义、实施流程等问题有较为清晰的认知，促使其转变观念，以积极心态接纳分级诊疗。
构建分级诊疗模式，也离不开政策和制度层面的有力支撑。一是要推动建立基层诊疗签约服务制度。由基层医疗机构医务工作者和二级以上医院医师共同组建结构合理、分工明确、机动灵活的签约医生团队，本着自愿原则引导居民与医生团队签订医疗服务协议，为签约患者提供常规化、便捷化的医疗卫生服务。二是要改革医疗服务的价格机制。要合理制定和调整医疗服务价格，特别是降低药品及大型检查治疗价格，对患者及其家属科学选择就医机构形成合理有效的激励引导。三是要推进医保支付方面的改革。结合本区域实际逐步提高基层医疗机构的慢性病、常见病门诊医保报销比例，对向下转诊的住院患者不再另设基层住院“门槛费”。四是要制定基层人才招引政策。建议我省各级政府制定和出台好的人才政策，引导医学院校毕业生到基层医疗机构就业，吸引大医院医生向下级医疗机构下沉，在收入待遇、职业发展、职称晋升和子女上学等方面给予政策倾斜，保障医务工作者能有尊严地在基层工作生活。
（二）科学定位并认真落实各级医疗机构的功能
合理定位各级医疗机构的功能作用是实行分级诊疗模式的关键一环。基层医疗机构（主要包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室等）应主要承担一般常见病、多发病（如感冒发烧、腹泻等）的诊疗和转诊服务，以及为病情趋于稳定的慢性病、老年病（如糖尿病、高血压、心脑血管病）患者提供治疗、护理及康复服务。二级医院（主要包括城市二级医院和县级医院）主要提供本区域内常见病、多发病诊疗和专科服务，部分急危重症患者的救治，重病及疑难复杂疾病患者向上转诊和接收上级医院向下转诊的危急重症恢复期、稳定期患者。三级医院则主要承担急危重症患者的诊疗和救治服务，二级医院向上转诊的疑难杂症患者的治疗以及因设备、技术等条件限制不能处置的患者的诊疗服务。
双向转诊过程中，各级医疗机构须注意以下问题：第一，在向上转诊过程中，下级医疗机构应提供患者的所有前期诊疗信息；在向下转诊时，二、三级医院应将患者检查诊疗、预后评估、康复指导等相关资料和方案提供给基层医疗机构，必要时可施以跟踪服务。第二，对于不符合上转条件而病人及家属坚决要求转往上级医院就诊的，下级医疗机构应予以许可，并做好登记备案工作。第三，对于超出二级医院诊疗能力范围的患者，基层医疗机构可越级转诊。第四，因病情紧急而未能及时办理转院手续的，可先行入院后办理手续。第五，对于重大疾病晚期仅需临终关怀的病例，上级医院可根据下转指征转往具备服务能力的基层医疗机构治疗或管理。
（三）引导广大群众及患者转变就医观念与习惯
分级诊疗模式的构建和普及亟待提高广大群众及患者对该医疗模式的认知度和认可度。各级政府和医疗机构应加大宣传力度，利用各类媒体和平台，引导广大人民群众提升疾病防治知识和对分级诊疗的认识和理解。广大群众和患者应改变原有的就医观念和习惯，逐步树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。
此外，河北省各级政府和各级医疗机构还应充分借鉴国外及国内其它省份构建分级诊疗模式的宝贵经验和成功做法，积极探索，锐意创新，加快建立起一套规范、有序、高效、优质的诊疗秩序，为有效破解我省医疗卫生事业瓶颈提供坚实保障。
参考文献：
[1]河北省统计局.河北省2016年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http：//info.hebei.gov.cn/eportal/ui？pageId=2003933&articleKey=6729657&columnId=330496.
作者简介：
赫鹏飞（1975—），男，河北张家口人，硕士，河北建筑工程学院副教授。
基金项目：2016年度河北省人力资源社会保障科研合作課题“河北省分级诊疗模式的推进难点与构建思路研究”（编号：JRSHZ-2016-02017）。