【摘 要】
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目的 实现结直肠癌患者的诊断治疗的标准化，实现数据信息统一的采集标准，深入信息挖掘分析，实现结直肠癌临床科研信息一体化，便于今后进行系统挖掘分析及整理出肿瘤科结直肠癌治疗经验，整体提高西苑医院肿瘤科结直肠癌临床研究的能力和效率。方法 查阅既往住院的结直肠癌患者病历，以小组分别提取、然后专家共同研讨的方式，建立适合西苑医院肿瘤科的结直肠癌标准化术语集。查阅既往病历，总结西苑医院肿瘤科结直肠癌诊治、书
【机 构】
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中国中医科学院西苑医院普外科 100091 中国中医科学院西苑医院肿瘤科 100091
【出 处】
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2013中国医师协会中西医结合医师大会
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目的 实现结直肠癌患者的诊断治疗的标准化，实现数据信息统一的采集标准，深入信息挖掘分析，实现结直肠癌临床科研信息一体化，便于今后进行系统挖掘分析及整理出肿瘤科结直肠癌治疗经验，整体提高西苑医院肿瘤科结直肠癌临床研究的能力和效率。方法 查阅既往住院的结直肠癌患者病历，以小组分别提取、然后专家共同研讨的方式，建立适合西苑医院肿瘤科的结直肠癌标准化术语集。查阅既往病历，总结西苑医院肿瘤科结直肠癌诊治、书写习惯，根据结直肠癌诊断、治疗的特点，将病历分为多个结构点。结合中医临床病历书写要求，汇总整理为电子病历的模板。根据学科临床、科研的共同要求，设计成具有西苑医院肿瘤科专科特色的标准化术语集和临床病历书写模板。结果 共形成了涵盖36种分类的共393个临床术语的西苑医院肿瘤科结直肠癌临床术语集。成功编制了结直肠癌入院记录和首次病程记录模板，实现了临床病历、科研病历信息的标准化采集。结直肠癌电子病历模板中的病历录入过程采用点选和文本录入相结合的方式。操作灵活，适应临床复杂多变的情况。能够实现相同内容的自动生成，达到了操作简便、高效、标准的要求。为科研工作的信息化做出了贡献。结论 在全国中医医疗与临床科研信息共享关键技术及应用研究项目组的协助下，构建结直肠癌疾病的临床数据标准化采集电子病历模板。使临床病历书写过程和科研数据存储过程合二为一，为实现临床科研一体化奠定了基础。
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