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摘要：目的：总结基层医院运用多轴位透视加局部点片在诊断肋骨骨折诊断中的体会。方法：对2010年2月-2014年2月间，在我院放射科诊断的149例肋骨骨折患者的影像资料及诊断过程进行回顾性分析，并其中32例患者行胸部多层螺旋CT影像检查结果进行对照。结果：我院放射科诊断149例肋骨骨折，共166根肋骨，分别为膈上4-7肋骨骨折为134根，占80.72%;1-3及8-10肋骨骨折为23根，占13.86%;膈下肋骨9根，占5.42%。多层CT复查的32例39根肋骨骨折患者，CT明确诊断的为36根。结论：基层医院运用多轴位透视，观察各肋骨前、后及腋缘的形态、被动加压或被动运动后的变化，并根据肋骨的部位不同进行分段点片，能明显的提高肋骨骨折的显示能力。而多层螺旋CT检查，由于其部分肋骨骨折线间隙较小，被CT图像的容积效应所掩盖。因此，基层医院放射科诊断肋骨骨折采取多轴位透视加局部点片为最佳诊断方法，值得临床推广与运用。
关键词：肋骨骨折;X线影像诊断;体会
胸部外伤事件是基层医院门、急诊较为常见的病例，X线透视和摄片也是一首选诊疗技术。如何有效的提高诊疗水平，能在第一时间内给患者一个准确结论确实也不是一件容易的事情。近年来，相关文献及耳闻目览不少误诊、漏诊的病例，甚至，造成医疗纠纷，给患者及医疗机构均造成一定的负面效应。对此，笔者有意从放射诊断专业角度出发，积极探索胸部外伤后肋骨骨折诊断的方法、方式，总结其体会，与同道一起交流学习。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组149例肋骨骨折患者，男性122例，女性27例。年龄在16-68岁之间，平均年龄为45.33±1.2岁。患者就诊的时间为20min-4d不等，临床表现为：不同程度的胸痛、压痛、挤压痛、骨摩擦音，及自觉症状有胸闷、呼吸或咳嗽时胸部局部疼痛加剧，需患者用手局部加压方能止痛，日常活动受限等。
1.2 检查设备 万东500mAX光数字胃肠机，4排螺旋CT为东芝Asteion。
1.3 检查方法 患者站立于透视机诊视床上，根据患者的体厚进行适当调节电压的大小或按亮IBS自动电源电压调节键。指导患者双下肢固定，上半身人体延纵轴小幅度往返旋转运动，或者由机器床下电动旋转台进行医师控制旋转，一般转动的角度在150-300之间，现进行整体观察，主要观察患侧胸部有无气胸、液气胸、皮下气肿等，然后缩小光圈，有选择性观察重点疼痛部位邻近的肋骨的骨质完整性，如见到明确的骨质成角、骨皮质不连续、肋骨断端重叠、反常运动者为肋骨骨折诊断成立。同时，也可以在透视前，根据患者的主诉和体检情况在患者的胸部局部用医用胶布黏贴一铅字号码，以备在透视过程中，重点定位观察。缩小对患者盲目观察的范围，缩短透视时间，减少不必要的辐射剂量【1】。对患者疼痛明显，但没有寻找到明显骨折征象的肋骨，可指导患者适当局部加压，并动态观察局部肋骨的变化。对有怀疑应局部点片。点片中要根据肋骨的各部位不同或骨折线显示的情况不同，我们采取固定三段点片显示法及选择最佳角度显示法。分段点片法：根据患者的临床表现，确定哪一侧胸部贴近暗合，然后，再评估肋骨骨折的部位，将患侧肋骨分为3等份，考虑骨折位于外1/3段者，加摄患侧小角度后前斜位，考虑骨折位于中、内1/3段者，加摄对侧反向大角度后前斜位【2】。最佳角度点片就是在透视下寻找骨折线显示最清晰的位置进行点片。点片的条件选择也必须根据膈上肋骨还是膈下肋骨进行制定条件。点片中要同时注意指令患者的呼吸协调动作。
1.4 CT检查方法 CT扫描参数为120KV，50mA，层厚、层间距均为10mm，图像处理采取双窗技术，肺窗：窗宽800—1500HU，窗位-800—-600HU。纵膈窗：窗宽300—500HU，窗位30—50HU。扫描技术：患者仰卧、头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中。侧面定位线对准人体正中冠状面。扫描范围包括胸部全部肋骨。
2 结果
我院放射科诊断149例肋骨骨折，共166根肋骨，分别为膈上4-7肋骨骨折为134根，占80.72%;1-3及8-10肋骨骨折为23根，占13.86%;膈下肋骨9根，占5.42%。CT复查的32例39根肋骨骨折患者，CT明确诊断的为36根。
3 讨论
X线在临床上运用，已经有100多年的历程，最初的运用也就是在骨骼系统的运用，其原理是：X线在穿透人体的时候，不同的组织对X线的吸收率不同，胶片或者接收器感光之后形成不同的影像。由于骨密度最高，因此X线对骨骼的显示要比软组织损伤更好，一般情况下，骨折造成骨骼的断裂甚至错位，X线诊断骨折就没有太大问题，加之X线简便易行，自然成为诊断骨折的首选检查方法，特别是在基层医院运用最为普遍。
在多年的工作实际中，笔者认为胸部肋骨骨折的诊断除常规的胸部正、侧位外，胸部透视，并行多轴位观察，并配合一些辅助性动作是一个较好的诊断方法。胸部正位片能显示前后肋骨和腋肋骨的大致影像，如错位明显、骨折线影较宽，诊断不难。难的是隐匿性肋骨骨折，且与X线的方向不平行;还有患者在摄片时不配合、X线摄影条件掌握不好等因素。使得细小的骨折线变得模糊不清。对腋中线处的骨折，胸部正侧位有时显示不清，因此，我们要仔细观察，并指令患者做适当的按压，以协助诊断，这样对轻微骨折、青枝骨折就能增加显示的概率，辅助点片以验证骨折的存在【3，4】。本组患者肋骨骨折的观察中，我们也体会到，对摄片或透视出现明确骨折的患者，一定要对肋骨骨折的上、下肋骨加以再观察，因有些患者为多发性骨折，这些多发性骨折中，有些较清楚，有些掩蔽【5】。对一些存在明确外伤、患者又有较为显著的临床表患者，如摄片或透视没有发现肋骨骨折，我们在诊断中，要注意结论的措辞，切不可武断。应提示暂时没有发现明确骨折征象，建议患者随访。有些裂隙状小的骨折线，没有错位，加上局部出血掩盖，在初期诊断中，如不能选择有效射线穿透角度，一般很难发现。要等1-2周之后，出血吸收或骨折断端形成骨性骨痂时，才能显示【6】。
在基层医疗单位的医生或有些患者对医学影像的检查认识不是十分清楚。认为外伤后，首选X线，检查不出毛病的，上CT，再查不出的，再上MRI。CT的原理也是基于X线成像，但CT是断面成像，避免了前后重叠的影响，而且CT的分辨率更高，能够显示更细微的骨折，尤其是对于不规则骨如骨盆、肩胛骨和颌面骨等的显示没有问题;现在的多排螺旋CT（MSCT）都能进行多平面的二维重建和立体的三维重建，能够更好评估骨折的严重程度，尤其是对粉碎性骨折而言，能够清晰显示碎骨片的位置和形态，为后续治疗提供直观、准确的影像，已经越来越多应用于骨折的诊断之中。但有些检查切面层厚较厚的CT，由于其存在部分的容积效应，对较细微的骨折显示有时候也存在一定的盲点【7】。如本组就漏诊3例。所以，不是CT好于X线，MRI好于CT，而要根据患者的实际情况而进行理智选择检查方法。
总之，笔者认为，对于诊断肋骨骨折，基层医院运用多轴位透视，观察各肋骨前、后及腋缘的形态、被动加压或被动运动后的变化，并根据肋骨的部位不同进行分段点片，是一个较为简单、方便的检查、诊断方法，值得推广运用。
参考文献：
[1]上展增，王家强，潘海英，等。胸部正位片、多斜位透视并点片在肋骨骨折诊断中的应用价值[J]，武警医学院学报，2009（02）：63-64。
[2]邵岩，吕川。透视下局部数字点片摄影在肋骨骨折中的应用价值[J]，泰山医学院学报，2009（10）：20-22。
[3]李小燕，桓电钢，陈绍康。胸部斜位数字X线摄影在胸部外伤中的应用价值[J]，临床合理用药杂志，2010（11）：151。
[4]冯开峰。X线摄片与透视相结合在肋骨骨折诊断中的价值[J]，维吾尔医药，2013，13（10）：72-73。
[5]黄星辉。使用多体位投照X线对肋骨骨折进行诊断的效果观察[J]，当代医药论丛，2014，12（7）：69。
[6]王荣芬。不同影像检查方法在肋骨骨折中的诊断价值[J]，现代医药卫生，2014，15：95-96。
[7]张鹏，孙百姓，都基权，等。64层螺旋CT后处理技术对肋骨骨折的诊断价值[J]，医学影像学杂志，2014，24（7）：1211-1213。
关键词：肋骨骨折;X线影像诊断;体会
胸部外伤事件是基层医院门、急诊较为常见的病例，X线透视和摄片也是一首选诊疗技术。如何有效的提高诊疗水平，能在第一时间内给患者一个准确结论确实也不是一件容易的事情。近年来，相关文献及耳闻目览不少误诊、漏诊的病例，甚至，造成医疗纠纷，给患者及医疗机构均造成一定的负面效应。对此，笔者有意从放射诊断专业角度出发，积极探索胸部外伤后肋骨骨折诊断的方法、方式，总结其体会，与同道一起交流学习。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组149例肋骨骨折患者，男性122例，女性27例。年龄在16-68岁之间，平均年龄为45.33±1.2岁。患者就诊的时间为20min-4d不等，临床表现为：不同程度的胸痛、压痛、挤压痛、骨摩擦音，及自觉症状有胸闷、呼吸或咳嗽时胸部局部疼痛加剧，需患者用手局部加压方能止痛，日常活动受限等。
1.2 检查设备 万东500mAX光数字胃肠机，4排螺旋CT为东芝Asteion。
1.3 检查方法 患者站立于透视机诊视床上，根据患者的体厚进行适当调节电压的大小或按亮IBS自动电源电压调节键。指导患者双下肢固定，上半身人体延纵轴小幅度往返旋转运动，或者由机器床下电动旋转台进行医师控制旋转，一般转动的角度在150-300之间，现进行整体观察，主要观察患侧胸部有无气胸、液气胸、皮下气肿等，然后缩小光圈，有选择性观察重点疼痛部位邻近的肋骨的骨质完整性，如见到明确的骨质成角、骨皮质不连续、肋骨断端重叠、反常运动者为肋骨骨折诊断成立。同时，也可以在透视前，根据患者的主诉和体检情况在患者的胸部局部用医用胶布黏贴一铅字号码，以备在透视过程中，重点定位观察。缩小对患者盲目观察的范围，缩短透视时间，减少不必要的辐射剂量【1】。对患者疼痛明显，但没有寻找到明显骨折征象的肋骨，可指导患者适当局部加压，并动态观察局部肋骨的变化。对有怀疑应局部点片。点片中要根据肋骨的各部位不同或骨折线显示的情况不同，我们采取固定三段点片显示法及选择最佳角度显示法。分段点片法：根据患者的临床表现，确定哪一侧胸部贴近暗合，然后，再评估肋骨骨折的部位，将患侧肋骨分为3等份，考虑骨折位于外1/3段者，加摄患侧小角度后前斜位，考虑骨折位于中、内1/3段者，加摄对侧反向大角度后前斜位【2】。最佳角度点片就是在透视下寻找骨折线显示最清晰的位置进行点片。点片的条件选择也必须根据膈上肋骨还是膈下肋骨进行制定条件。点片中要同时注意指令患者的呼吸协调动作。
1.4 CT检查方法 CT扫描参数为120KV，50mA，层厚、层间距均为10mm，图像处理采取双窗技术，肺窗：窗宽800—1500HU，窗位-800—-600HU。纵膈窗：窗宽300—500HU，窗位30—50HU。扫描技术：患者仰卧、头先进，两臂上举抱头，身体置于床面正中。侧面定位线对准人体正中冠状面。扫描范围包括胸部全部肋骨。
2 结果
我院放射科诊断149例肋骨骨折，共166根肋骨，分别为膈上4-7肋骨骨折为134根，占80.72%;1-3及8-10肋骨骨折为23根，占13.86%;膈下肋骨9根，占5.42%。CT复查的32例39根肋骨骨折患者，CT明确诊断的为36根。
3 讨论
X线在临床上运用，已经有100多年的历程，最初的运用也就是在骨骼系统的运用，其原理是：X线在穿透人体的时候，不同的组织对X线的吸收率不同，胶片或者接收器感光之后形成不同的影像。由于骨密度最高，因此X线对骨骼的显示要比软组织损伤更好，一般情况下，骨折造成骨骼的断裂甚至错位，X线诊断骨折就没有太大问题，加之X线简便易行，自然成为诊断骨折的首选检查方法，特别是在基层医院运用最为普遍。
在多年的工作实际中，笔者认为胸部肋骨骨折的诊断除常规的胸部正、侧位外，胸部透视，并行多轴位观察，并配合一些辅助性动作是一个较好的诊断方法。胸部正位片能显示前后肋骨和腋肋骨的大致影像，如错位明显、骨折线影较宽，诊断不难。难的是隐匿性肋骨骨折，且与X线的方向不平行;还有患者在摄片时不配合、X线摄影条件掌握不好等因素。使得细小的骨折线变得模糊不清。对腋中线处的骨折，胸部正侧位有时显示不清，因此，我们要仔细观察，并指令患者做适当的按压，以协助诊断，这样对轻微骨折、青枝骨折就能增加显示的概率，辅助点片以验证骨折的存在【3，4】。本组患者肋骨骨折的观察中，我们也体会到，对摄片或透视出现明确骨折的患者，一定要对肋骨骨折的上、下肋骨加以再观察，因有些患者为多发性骨折，这些多发性骨折中，有些较清楚，有些掩蔽【5】。对一些存在明确外伤、患者又有较为显著的临床表患者，如摄片或透视没有发现肋骨骨折，我们在诊断中，要注意结论的措辞，切不可武断。应提示暂时没有发现明确骨折征象，建议患者随访。有些裂隙状小的骨折线，没有错位，加上局部出血掩盖，在初期诊断中，如不能选择有效射线穿透角度，一般很难发现。要等1-2周之后，出血吸收或骨折断端形成骨性骨痂时，才能显示【6】。
在基层医疗单位的医生或有些患者对医学影像的检查认识不是十分清楚。认为外伤后，首选X线，检查不出毛病的，上CT，再查不出的，再上MRI。CT的原理也是基于X线成像，但CT是断面成像，避免了前后重叠的影响，而且CT的分辨率更高，能够显示更细微的骨折，尤其是对于不规则骨如骨盆、肩胛骨和颌面骨等的显示没有问题;现在的多排螺旋CT（MSCT）都能进行多平面的二维重建和立体的三维重建，能够更好评估骨折的严重程度，尤其是对粉碎性骨折而言，能够清晰显示碎骨片的位置和形态，为后续治疗提供直观、准确的影像，已经越来越多应用于骨折的诊断之中。但有些检查切面层厚较厚的CT，由于其存在部分的容积效应，对较细微的骨折显示有时候也存在一定的盲点【7】。如本组就漏诊3例。所以，不是CT好于X线，MRI好于CT，而要根据患者的实际情况而进行理智选择检查方法。
总之，笔者认为，对于诊断肋骨骨折，基层医院运用多轴位透视，观察各肋骨前、后及腋缘的形态、被动加压或被动运动后的变化，并根据肋骨的部位不同进行分段点片，是一个较为简单、方便的检查、诊断方法，值得推广运用。
参考文献：
[1]上展增，王家强，潘海英，等。胸部正位片、多斜位透视并点片在肋骨骨折诊断中的应用价值[J]，武警医学院学报，2009（02）：63-64。
[2]邵岩，吕川。透视下局部数字点片摄影在肋骨骨折中的应用价值[J]，泰山医学院学报，2009（10）：20-22。
[3]李小燕，桓电钢，陈绍康。胸部斜位数字X线摄影在胸部外伤中的应用价值[J]，临床合理用药杂志，2010（11）：151。
[4]冯开峰。X线摄片与透视相结合在肋骨骨折诊断中的价值[J]，维吾尔医药，2013，13（10）：72-73。
[5]黄星辉。使用多体位投照X线对肋骨骨折进行诊断的效果观察[J]，当代医药论丛，2014，12（7）：69。
[6]王荣芬。不同影像检查方法在肋骨骨折中的诊断价值[J]，现代医药卫生，2014，15：95-96。
[7]张鹏，孙百姓，都基权，等。64层螺旋CT后处理技术对肋骨骨折的诊断价值[J]，医学影像学杂志，2014，24（7）：1211-1213。