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摘要：目的 小瞳孔白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术的临床效果观察。方法 回顾性分析本人于2017年11月至2019年03月间实施手术的54例（54眼）小瞳孔白内障患者临床病例资料作研究样本，予药物散瞳效果欠佳（瞳孔直径≤4mm）的白内障患者术中钝性分离及非切开式扩瞳，完成连续环形撕囊与原位超声乳化摘除联合人工晶体植入术，观察患者术后视力恢复情况、瞳孔情况及并发症情况，分析该治疗方案临床可行性。结果 经白内障手术治疗后，所有患眼视力均较治疗前获不同程度提高，其中4眼术后视力达0.1至0.2，33眼术后视力达0.3至0.6，17眼视力达0.8及以上;术后所有患眼皆维持生理性圆瞳孔或近圆瞳孔，直径2.5至4.0mm，无人工晶体夹持、后囊膜破裂与角膜失代偿;并发症经治疗均获改善。结论 予散瞳欠佳（瞳孔直径≤4mm）的小瞳孔白内障患者行钝性分离及非切开方法扩大瞳孔，行连续环形撕囊与原位超声乳化摘除联合人工晶体植入术。患者术后视力提高及瞳孔恢复佳，手术并发症可控，是小瞳孔白内障患者安全有效的治疗方法。
关键词：小瞳孔;白内障;超声乳化摘除;人工晶体植入術
【中图分类号】R276.7 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-146-02
作为临床白内障患者复明治疗的常见术式，晶体超声乳化摘除联合人工晶体植入术临床应用率高，随之医疗水平的不断进步，临床手术经验的不断积累，该术式相对禁忌症逐渐减少，手术操作愈发完善[1]。但时至今日，针对白内障患者小瞳孔下的晶体超声乳化摘除联合人工晶体植入术手术难度仍旧较高，处理不当可出现相应术后并发症，诸如角膜水肿、眼压异常等情况，影响患者术后视力恢复，具备高风险性[2-3]。这就要求手术医师具备丰富的临床手术经验，应对疾病突发问题具备良好的解决能力，防治术后各类并发症问题。笔者特此回顾性分析所手术的54例（54眼）小瞳孔白内障患者临床病例资料作研究样本，术中予以小瞳孔白内障患者钝性分离及非切开的方法扩大瞳孔，完成连续环形撕囊与原位超声乳化摘除及人工晶体植入术，取得较满意疗效，现将全部内容整理后作以下论述。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本人于2017年11月至2019年03月间实施手术的54例（54眼）小瞳孔白内障患者临床病例资料作研究样本，男22例（22眼），女32例（32眼），年龄区间69至92岁，平均（78.06±11.94）岁。其中外伤性白内障者2例（2眼），存在抗青光眼手术史者5例（5眼），陈旧性虹膜睫状体炎病史者12例（12眼），距最后一次炎症治疗>6个月，房水闪光阴性，虹膜内无新生血管。其他小瞳孔白内障患者35例（35眼）。15眼瞳孔膜闭，10眼瞳孔缘有环形机化物。术前眼科检查：1眼光感（+），3眼手动，5眼眼前数指，34眼0.02至0.1，11眼0.1以上至0.3，瞳孔大小范围2.0至4.0mm。LoscⅡ晶状体硬度：Ⅲ级核37眼，Ⅳ级核15眼，Ⅳ级核2眼。眼压范围1.32至20.24mmHg。玻璃体经B超检查无明显浑浊，未发现视网膜脱落。以眼科A超及IOL-Master测量眼轴与人工晶状体度数，术后建立为期6个月的门诊随访，采集患者康复信息。
1.2 方法
术前3d氧氟沙星滴眼液（生产企业：江苏普华克胜药业有限公司;国药准字：H32026771）滴术眼，4次/日，围手术期用药;术前1h予复方托品酰胺滴眼液（生产企业：参天制药株式会社;国药准字：J20180051）滴术眼，1滴/30min，术前散瞳。
术前30min予丙美卡因滴眼液（生产企业：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.;进口药品注册证号：H20160133）滴术眼，1滴/10min，表面麻醉3次。作角膜缘隧道切口及透明角膜侧切口，前房粘弹剂（透明质酸钠凝胶）注入，进入前房注入粘弹剂行软分离，并以针头行钝性分离，完全分离后粘连，再注入粘弹剂扩大瞳孔。针对瞳孔膜闭情况，以囊剪剪开机化膜，除去机化膜后，虹膜铲行虹膜后粘连分离，注入粘弹剂扩瞳4至5mm。作直径4至5mm连续环形撕囊，皮质、晶体核水分离，超乳头位于瞳孔区，避免超乳头囊袋边及虹膜下追核，左手劈核勾协助喂核到超乳头前，囊袋内原位手法晶体超声乳化，吸出碎核，灌注抽吸皮质后，再予前房、囊袋粘弹剂注入，行人工晶体囊袋内植入，切口进行水密确保切口密闭好，不作角膜切口缝合。
1.3 观察指标
观察患者术后视力恢复情况、瞳孔情况及并发症情况。
2 结果
2.1 视力恢复情况
经随访术后疗效信息采集，全部患眼术后恢复情况：4眼术后视力达0.1至0.2，占比7.4%，眼底均呈老年性黄斑变性改变;33眼术后视力达0.3至0.6，占比61.1%;17眼视力达0.8及以上，占比31.5%;0.3以上视力占比92.6%。
2.2 瞳孔情况
存在6眼不规则瞳孔边缘;38眼对光反射灵敏，5眼对光反射迟钝;无复视、眩光者。术后皆保持生理性圆瞳孔或近圆瞳孔，直径2.5至4.0mm。无人工晶体夹持、后囊膜破裂与角膜失代偿。
2.3 并发症情况
术后d1角膜水肿（+至++）13眼，予以球结膜下注射1mg地塞米松注射液（生产企业：国药集团容生制药有限公司;国药准字：H41020035）促进水肿消退，持续治疗3至5d;所有患者均于术后d1应用左氧氟沙星滴眼液（生产企业：参天制药株式会社;国药准字：J20150106）与氟米龙滴眼液（生产企业：参天制药株式会社;国药准字：H20180067）间隔1h交替滴术眼，夜间术眼予以妥布霉素地塞米松眼膏（生产企业：ALCON CUSI， S.A.;进口药品注册证号：H20181126）涂眼，1至5d后角膜水肿症状消失。6眼术后眼压暂时性增高，经观察及药物降眼压治疗后，眼压恢复且停药后未复发。 3 讨论
理想的白内障手术需建立在患眼可扩瞳至4.5mm及以上的情况下，而瞳径不达标准的小瞳孔将为临床手术的顺利开展带去诸多不稳定性，故既往临床将小瞳孔白内障患者纳作超声乳化术相对禁忌症，小瞳孔白内障患者临床治疗工作开展有其局限性。瞳孔小原因大多为葡萄膜炎、抗青光眼术后、外伤性及糖尿病。小瞳孔白内障患者多伴随虹膜的广泛粘连，虹膜出现一定程度萎缩，即使将粘连组织分离亦难以实现理念扩瞳，强行分离下虹膜亦合并出血，根部断离，较高几率术后滋生严重虹膜炎症[4]。
思考既往小瞳孔白内障治疗术操作空间局限，因此多采取虹膜切开处理或虹膜拉钩拉开扩大瞳孔，手术难度大且术后葡萄膜反应重。而原本虹膜粘连部位，因虹膜上皮缺损易二次粘连，术后瞳孔变形及散大发生率高，易出现人工晶体夹持。尤其瞳孔括约肌損伤，患眼术后易出现瞳孔不圆或无张力现象，因此器械易咬伤虹膜组织。上述事件的发生均为小瞳孔白内障患者手术安全性带去负面影响，手术结果存在诸多不确定性，最终影响患者手术疗效及术后恢复，患者瞳孔形态及功能受其影响，出现诸如多视、眩光、畏光在内的多种术后不良反应，影响患者术后视觉恢复效果[5-6]。
临床针对小瞳孔白内障患者的扩瞳范围决策，主要考虑术眼虹膜健康情况、手术医师操作熟练度、晶体核硬度等多项指标，提出针对小瞳孔白内障患者的复明手术治疗需灵活多变，若患眼虹膜弹性不佳，晶体核不太硬，不必过度扩瞳执行手术。如本次研究结果显示，经手术治疗后，所有患眼视力均较治疗前获不同提高，其中4眼术后视力达0.1至0.2，33眼术后视力达0.3至0.6，17眼视力达0.8及以上;术后所有患眼皆维持生理性圆瞳孔或近圆瞳孔，直径2.5至4.0mm，无人工晶体夹持、后囊膜破裂与角膜失代偿;并发症经治疗均获改善。
本次研究，术前氧氟沙星滴眼液灭菌，丙美卡因滴眼液麻醉效果优，为手术顺利开展打下良好基础。术中予以患眼粘弹剂注射软分离与钝性分离扩大瞳孔。上述操作执行空间大，降低患眼虹膜与手术器械相接触的机会，可有效扩瞳4至5mm。小瞳孔白内障患者超声乳化过程中，因可视范围小，手术操作更需严谨小心，保证皮质与核充分水分离，核在囊袋内充分游离，保护虹膜瞳孔的同时，保障晶状体核的充分暴露。碎核操作阶段要保障超声乳化探针不可越过前囊撕囊口，并尽量于撕囊口中央位置处固定，经侧切口辅助器以喂食方式吸出，禁止在瞳孔范围外盲目追逐核块，降低虹膜损伤风险。而为避免虹膜误伤或角膜内皮损伤，超声乳化应负压高真空，间断低能量[7-8]。
综上，予散瞳欠佳（瞳孔直径≤4mm）的小瞳孔白内障患者行钝性分离及非切开方法扩大瞳孔，行连续环形撕囊与原位超声乳化摘除联合人工晶体植入术。患者术后视力提高及瞳孔恢复佳，手术并发症可控，是小瞳孔白内障患者安全有效的治疗方法。
参考文献
[1]高德君，沈美丽.小瞳孔下超声乳化手术治疗白内障的体会[J].内蒙古医学杂志，2014，46（6）：661-663.
[2]李本聪，汪丽娟，肖学慧，等.超声乳化联合折叠式人工晶体植入术治疗小瞳孔下白内障手术方法及疗效[J].中国实用医药，2017，12 （15）：10-12.
[3]崔莉.小瞳孔下人工晶体植入58例临床效果分析[J].中国医药指南，2014，12（13）：219-219.
[4]杨长建，曾伦桃.白内障超声乳化联合折叠式人工晶体植入术对小瞳孔白内障患者视功能和生活质量的影响[J].医药前沿，2019，9（21）：50-51.
[5]张小利，郭雨霞，孙静，等.虹膜拉钩在小瞳孔性白内障超声乳化手术中应用的体会[J].内蒙古医学杂志，2016，48（2）：215-216.
[6]雷文忠，叶锌铭.超声乳化白内障吸出术并人工晶体植入与小梁切除术联合用于青光眼合并白内障疗效观察[J].中国基层医药，2014，21（21）：3322-3323.
[7]刘文龙，董敏.巩膜隧道切口超声乳化联合PMMA人工晶体植入在老年白内障患者中的应用[J].中国急救医学，2018，38（z1）： 151-152.
[8]赵学章，李燕.超声乳化白内障吸出联合人工晶体植入术治疗对老年白内障患者IOP、CRT及术后视力恢复的影响[J].解放军预防医学杂志，2018，36（7）：933-936.
作者简介：覃铭，本科，主治医师，研究方向：白内障 邮箱：65134515@qq.com
关键词：小瞳孔;白内障;超声乳化摘除;人工晶体植入術
【中图分类号】R276.7 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-146-02
作为临床白内障患者复明治疗的常见术式，晶体超声乳化摘除联合人工晶体植入术临床应用率高，随之医疗水平的不断进步，临床手术经验的不断积累，该术式相对禁忌症逐渐减少，手术操作愈发完善[1]。但时至今日，针对白内障患者小瞳孔下的晶体超声乳化摘除联合人工晶体植入术手术难度仍旧较高，处理不当可出现相应术后并发症，诸如角膜水肿、眼压异常等情况，影响患者术后视力恢复，具备高风险性[2-3]。这就要求手术医师具备丰富的临床手术经验，应对疾病突发问题具备良好的解决能力，防治术后各类并发症问题。笔者特此回顾性分析所手术的54例（54眼）小瞳孔白内障患者临床病例资料作研究样本，术中予以小瞳孔白内障患者钝性分离及非切开的方法扩大瞳孔，完成连续环形撕囊与原位超声乳化摘除及人工晶体植入术，取得较满意疗效，现将全部内容整理后作以下论述。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本人于2017年11月至2019年03月间实施手术的54例（54眼）小瞳孔白内障患者临床病例资料作研究样本，男22例（22眼），女32例（32眼），年龄区间69至92岁，平均（78.06±11.94）岁。其中外伤性白内障者2例（2眼），存在抗青光眼手术史者5例（5眼），陈旧性虹膜睫状体炎病史者12例（12眼），距最后一次炎症治疗>6个月，房水闪光阴性，虹膜内无新生血管。其他小瞳孔白内障患者35例（35眼）。15眼瞳孔膜闭，10眼瞳孔缘有环形机化物。术前眼科检查：1眼光感（+），3眼手动，5眼眼前数指，34眼0.02至0.1，11眼0.1以上至0.3，瞳孔大小范围2.0至4.0mm。LoscⅡ晶状体硬度：Ⅲ级核37眼，Ⅳ级核15眼，Ⅳ级核2眼。眼压范围1.32至20.24mmHg。玻璃体经B超检查无明显浑浊，未发现视网膜脱落。以眼科A超及IOL-Master测量眼轴与人工晶状体度数，术后建立为期6个月的门诊随访，采集患者康复信息。
1.2 方法
术前3d氧氟沙星滴眼液（生产企业：江苏普华克胜药业有限公司;国药准字：H32026771）滴术眼，4次/日，围手术期用药;术前1h予复方托品酰胺滴眼液（生产企业：参天制药株式会社;国药准字：J20180051）滴术眼，1滴/30min，术前散瞳。
术前30min予丙美卡因滴眼液（生产企业：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.;进口药品注册证号：H20160133）滴术眼，1滴/10min，表面麻醉3次。作角膜缘隧道切口及透明角膜侧切口，前房粘弹剂（透明质酸钠凝胶）注入，进入前房注入粘弹剂行软分离，并以针头行钝性分离，完全分离后粘连，再注入粘弹剂扩大瞳孔。针对瞳孔膜闭情况，以囊剪剪开机化膜，除去机化膜后，虹膜铲行虹膜后粘连分离，注入粘弹剂扩瞳4至5mm。作直径4至5mm连续环形撕囊，皮质、晶体核水分离，超乳头位于瞳孔区，避免超乳头囊袋边及虹膜下追核，左手劈核勾协助喂核到超乳头前，囊袋内原位手法晶体超声乳化，吸出碎核，灌注抽吸皮质后，再予前房、囊袋粘弹剂注入，行人工晶体囊袋内植入，切口进行水密确保切口密闭好，不作角膜切口缝合。
1.3 观察指标
观察患者术后视力恢复情况、瞳孔情况及并发症情况。
2 结果
2.1 视力恢复情况
经随访术后疗效信息采集，全部患眼术后恢复情况：4眼术后视力达0.1至0.2，占比7.4%，眼底均呈老年性黄斑变性改变;33眼术后视力达0.3至0.6，占比61.1%;17眼视力达0.8及以上，占比31.5%;0.3以上视力占比92.6%。
2.2 瞳孔情况
存在6眼不规则瞳孔边缘;38眼对光反射灵敏，5眼对光反射迟钝;无复视、眩光者。术后皆保持生理性圆瞳孔或近圆瞳孔，直径2.5至4.0mm。无人工晶体夹持、后囊膜破裂与角膜失代偿。
2.3 并发症情况
术后d1角膜水肿（+至++）13眼，予以球结膜下注射1mg地塞米松注射液（生产企业：国药集团容生制药有限公司;国药准字：H41020035）促进水肿消退，持续治疗3至5d;所有患者均于术后d1应用左氧氟沙星滴眼液（生产企业：参天制药株式会社;国药准字：J20150106）与氟米龙滴眼液（生产企业：参天制药株式会社;国药准字：H20180067）间隔1h交替滴术眼，夜间术眼予以妥布霉素地塞米松眼膏（生产企业：ALCON CUSI， S.A.;进口药品注册证号：H20181126）涂眼，1至5d后角膜水肿症状消失。6眼术后眼压暂时性增高，经观察及药物降眼压治疗后，眼压恢复且停药后未复发。 3 讨论
理想的白内障手术需建立在患眼可扩瞳至4.5mm及以上的情况下，而瞳径不达标准的小瞳孔将为临床手术的顺利开展带去诸多不稳定性，故既往临床将小瞳孔白内障患者纳作超声乳化术相对禁忌症，小瞳孔白内障患者临床治疗工作开展有其局限性。瞳孔小原因大多为葡萄膜炎、抗青光眼术后、外伤性及糖尿病。小瞳孔白内障患者多伴随虹膜的广泛粘连，虹膜出现一定程度萎缩，即使将粘连组织分离亦难以实现理念扩瞳，强行分离下虹膜亦合并出血，根部断离，较高几率术后滋生严重虹膜炎症[4]。
思考既往小瞳孔白内障治疗术操作空间局限，因此多采取虹膜切开处理或虹膜拉钩拉开扩大瞳孔，手术难度大且术后葡萄膜反应重。而原本虹膜粘连部位，因虹膜上皮缺损易二次粘连，术后瞳孔变形及散大发生率高，易出现人工晶体夹持。尤其瞳孔括约肌損伤，患眼术后易出现瞳孔不圆或无张力现象，因此器械易咬伤虹膜组织。上述事件的发生均为小瞳孔白内障患者手术安全性带去负面影响，手术结果存在诸多不确定性，最终影响患者手术疗效及术后恢复，患者瞳孔形态及功能受其影响，出现诸如多视、眩光、畏光在内的多种术后不良反应，影响患者术后视觉恢复效果[5-6]。
临床针对小瞳孔白内障患者的扩瞳范围决策，主要考虑术眼虹膜健康情况、手术医师操作熟练度、晶体核硬度等多项指标，提出针对小瞳孔白内障患者的复明手术治疗需灵活多变，若患眼虹膜弹性不佳，晶体核不太硬，不必过度扩瞳执行手术。如本次研究结果显示，经手术治疗后，所有患眼视力均较治疗前获不同提高，其中4眼术后视力达0.1至0.2，33眼术后视力达0.3至0.6，17眼视力达0.8及以上;术后所有患眼皆维持生理性圆瞳孔或近圆瞳孔，直径2.5至4.0mm，无人工晶体夹持、后囊膜破裂与角膜失代偿;并发症经治疗均获改善。
本次研究，术前氧氟沙星滴眼液灭菌，丙美卡因滴眼液麻醉效果优，为手术顺利开展打下良好基础。术中予以患眼粘弹剂注射软分离与钝性分离扩大瞳孔。上述操作执行空间大，降低患眼虹膜与手术器械相接触的机会，可有效扩瞳4至5mm。小瞳孔白内障患者超声乳化过程中，因可视范围小，手术操作更需严谨小心，保证皮质与核充分水分离，核在囊袋内充分游离，保护虹膜瞳孔的同时，保障晶状体核的充分暴露。碎核操作阶段要保障超声乳化探针不可越过前囊撕囊口，并尽量于撕囊口中央位置处固定，经侧切口辅助器以喂食方式吸出，禁止在瞳孔范围外盲目追逐核块，降低虹膜损伤风险。而为避免虹膜误伤或角膜内皮损伤，超声乳化应负压高真空，间断低能量[7-8]。
综上，予散瞳欠佳（瞳孔直径≤4mm）的小瞳孔白内障患者行钝性分离及非切开方法扩大瞳孔，行连续环形撕囊与原位超声乳化摘除联合人工晶体植入术。患者术后视力提高及瞳孔恢复佳，手术并发症可控，是小瞳孔白内障患者安全有效的治疗方法。
参考文献
[1]高德君，沈美丽.小瞳孔下超声乳化手术治疗白内障的体会[J].内蒙古医学杂志，2014，46（6）：661-663.
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[4]杨长建，曾伦桃.白内障超声乳化联合折叠式人工晶体植入术对小瞳孔白内障患者视功能和生活质量的影响[J].医药前沿，2019，9（21）：50-51.
[5]张小利，郭雨霞，孙静，等.虹膜拉钩在小瞳孔性白内障超声乳化手术中应用的体会[J].内蒙古医学杂志，2016，48（2）：215-216.
[6]雷文忠，叶锌铭.超声乳化白内障吸出术并人工晶体植入与小梁切除术联合用于青光眼合并白内障疗效观察[J].中国基层医药，2014，21（21）：3322-3323.
[7]刘文龙，董敏.巩膜隧道切口超声乳化联合PMMA人工晶体植入在老年白内障患者中的应用[J].中国急救医学，2018，38（z1）： 151-152.
[8]赵学章，李燕.超声乳化白内障吸出联合人工晶体植入术治疗对老年白内障患者IOP、CRT及术后视力恢复的影响[J].解放军预防医学杂志，2018，36（7）：933-936.
作者简介：覃铭，本科，主治医师，研究方向：白内障 邮箱：65134515@qq.com