论文部分内容阅读
【摘要】目的 ：探讨磁共振平扫+胰胆管成像（MRCP）对十二指肠憩室的诊断价值。方法：2007年3月～2008年10月，使用西门子Avanto 1.5T MR扫描仪，对因上腹痛或伴有黄疸的患者行上腹平扫+MRCP检查，平扫采用T1WI冠状位、轴位及T2WI轴位，MRCP采用厚层（50mm层厚）及薄层（3mm层厚，零间隔）成像，在观察胰胆管的同时，注意观察十二指肠及其周围结构，以期发现憩室或其他病变。结果 ：共发现8例十二指肠憩室，男4例，女4例；年龄42～79岁，平均65.6岁。8例憩室位于十二指肠降段，其中有1例有2枚憩室，位于十二指肠乳头上下。8例中3例显示胆总管下段受压绕行，伴有胆总管及胰管的不同程度扩张，2例合并胆总管下端结石，1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻，1例憩室较大合并憩室内蛔虫，另1例合并胃内蛔虫。3个病例经十二指肠镜检查证实，5个病例经上消化道钡餐检查证实。在磁共振平扫+MRCP图像上，十二指肠憩室表现为一端连于十二指肠，另一端为游离的盲袋样结构，其形态及信号均类似于十二指肠；上消化道钡餐多体位旋转均能显示憩室腔的大小、形态，并能显示粘膜与十二指肠相连。结论：磁共振平扫+MRCP对发现十二指肠憩室较为敏感，也非常准确，同时能显示某些并发症；其缺点是难以显示黏膜溃疡及一般炎症；但由于其为无创性检查，简便、易行，患者无痛苦，故仍不失为较好的检查方法。
【关键词】磁共振；胰胆管成像；十二指肠憩室；影像诊断
十二指肠憩室较为常见，多发生于十二指肠降段，以往主要以上消化道钡餐造影或十二指肠镜检查诊断。2007年3月～2008年10月我院在对因上腹痛或伴有黄疸的患者行磁共振平扫及胰胆管成像（MRCP）检查时，诊断了8例十二指肠憩室，后均经十二指肠镜及钡餐检查证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
8例中男4例，女4例。年龄42～79岁，平均65.6岁。3例十二指肠镜检查、5例钡餐证实。8例患者均有上腹疼痛不适，2例伴有黄疸而来院就诊，病史5天～2年。
1.2扫描方法
使用西门子Avanto 1.5T MR扫描仪，腹部线圈。常规行冠状位脂肪抑制T2WI（T2FS）、快速自旋回波（FSE）T2WI、轴位SE T1WI及MRCP。（T2FS）TR 4.0ms，TE2.0ms，1次激励，矩阵440×512，视野38cm×38cm，层厚6mm，间隔1mm ；（FSE）T2WI TR 1000ms，TE85ms，1次激励，矩阵144×256，视野26cm×35cm，层厚10mm，间隔1mm ；T1WI TR 113ms，TE 4.9ms，2次激励，矩阵154×256，视野28cm×35cm；厚层MRCP采用轴位像定位辐射状扫描，单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 4500ms，TE 752ms，层厚60mm，1次激励，矩阵308×384。薄层MRCP取冠状位，快速恢复FSE（FRFSE）序列，TR 1240ms，TE 96ms，层厚3mm，间隔0mm，3次激励，矩阵436×512。检查前禁食禁水4h。其中3例加做了MR增强扫描，行轴位T1WI、T1FS和冠状位T1WI。造影剂为先灵公司生产的马根维显，15ml静脉注射。
2 结果
2.1 MRI表现
8例十二指肠憩室平扫均表现为十二指肠降段盲袋样结构，形态多为圆形、类圆形，边界清晰，以横轴位T2WI显示较佳，表现为在十二指肠与胆总管之间的高信号影，其信号强度与十二指肠降段相同，信号不均匀，T1WI显示欠佳，表现为低信号影；在MRCP图像上均显示盲袋样结构，一端连于十二指肠，另一端游离。1例憩室内可见气泡影或气—液平面。8例中3例显示胆总管下段受压绕行，伴有胆总管及胰管的不同程度扩张；2例合并胆总管下端小结石，1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻。
2.2 十二指肠镜检查3例
其中1例憩室较大位于大乳头处，内有食物残渣，及死蛔虫，憩室及周边见散在多条粉红色蛔虫活体；1例诊断十二指肠憩室，胃粘膜脱垂；另1例未发现异常。上消化道钡餐检查5例，均能显示憩室的部位、大小、形态，其中1例显示为多发憩室，1显示憩室同时发现合并胃内蛔虫。
2.3 临床诊治情况
8例十二指肠憩室均经十二指肠镜及钡餐检查证实。憩室多开口于十二指肠乳头旁，其中2例十二指肠乳头位于憩室内，2例合并蛔虫经驱虫治疗，2例合并胆总管下端结石，经网篮取石后临床症状消失；另4例经抑酸、解痉及抗感染治疗病情好转。
3 讨论
十二指肠憩室较为常见，国外报道约占上消化道钡餐造影检查患者的6%，国内报道因上消化道症状行ERCP检出的十二指肠乳头旁憩室为6.2%。十二指肠憩室可发生于任何年龄，以50～60岁多见，30岁以前罕有。国内以男性为多，国外以女性多见。但本组病例男女之比为1∶1。
十二指肠憩室分为原发性和继发性两种。前者系因肠壁先天性发育异常或解剖结构缺陷引起；后者多因溃疡瘢痕收缩、胆囊炎、手术后等炎症粘连牵拉所致。十二指肠憩室可发生于十二指肠任何部位，84.3%～89%位于降部，且绝大多数集中于十二指肠凹侧、距壶腹2.5cm范围内，故又称Vater壶腹周围憩室。由于憩室为盲袋样结构，易致食糜滞留而引起炎症，久之可形成溃疡、出血、穿孔、结石或癌变，也可影响Oddi括约肌功能或压迫阻塞胆胰管而引起肝胆胰疾病（Lemmel综合征）。乳头旁憩室合并胆管疾病者达61.1%～70.5%。本组8例憩室均位于十二指肠降段内侧，其中2例合并蛔虫，3例因憩室炎症压迫胆总管而引起梗阻性黄疸，2例合并胆总管下段结石，1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻。
十二指肠憩室的诊断主要靠上消化道钡餐造影和十二指肠镜检查，近年来有一些关于十二指肠憩室MRI表现的报道，但不多。在MRI上，十二指肠憩室均表现为十二指肠旁（多见于降段内侧）形态为圆形、类圆形，边界清晰，以横轴位T2WI显示较佳，表现为在十二指肠与胆总管之间的高信号影，其信号强度与十二指肠降段相同，信号不均匀，T1WI显示欠佳，表现为低信号影；信号类似于肠管的结构，其内常可见气泡或气—液平面，薄层扫描有时可见其开口于十二指肠，诊断多无困难。但有时憩室内不含气体，可与胰头区囊性占位性病变，如囊腺瘤或胰腺假囊肿等相混淆。增强扫描囊壁与小肠壁呈同等强化有助于鉴别诊断，本组有3例行增强扫描。
由于肠液的存在，MRCP可清楚显示十二指肠憩室及其与胰胆管和十二指肠的关系。通常使用薄层采集和厚层采集两种方法。薄层采集使用FSE序列，层厚通常使用3mm，零间隔扫描，采集到的多幅图像可通过最大强度投影（MIP），达到类似ERCP的视觉效果。厚层采集使用SSFSE序列，层厚可选择50～100mm。此种方法采集时间短（1～2s），通常于屏气状态下扫描，采集到的一个层块即是一幅三维图像，无需图像后处理，图像伪影少，且可通过辐射状扫描从不同角度观察憩室与胆胰管及十二指肠的关系，但空间分辨率较低。本组病例两种采集方法均使用，通过比较认为厚层采集对整体观察效果较好，而薄层采集，尤其是连续观察薄层采集的原始图像对明确憩室的开口与十二指肠乳头的关系为有效。
MRCP还可显示十二指肠憩室的某些并发症，如本组中2例合并胆总管下端结石，均经十二指肠镜下网篮取石而获得治愈。另1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻。
总之，MRCP对发现十二指肠憩室较为敏感，也非常准确，同时能显示某些并发症；其缺点是难以显示黏膜溃疡及一般炎症；但由于其为无创性检查，简便、易行，患者无痛苦，故仍不失为较好的检查方法。
【关键词】磁共振；胰胆管成像；十二指肠憩室；影像诊断
十二指肠憩室较为常见，多发生于十二指肠降段，以往主要以上消化道钡餐造影或十二指肠镜检查诊断。2007年3月～2008年10月我院在对因上腹痛或伴有黄疸的患者行磁共振平扫及胰胆管成像（MRCP）检查时，诊断了8例十二指肠憩室，后均经十二指肠镜及钡餐检查证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
8例中男4例，女4例。年龄42～79岁，平均65.6岁。3例十二指肠镜检查、5例钡餐证实。8例患者均有上腹疼痛不适，2例伴有黄疸而来院就诊，病史5天～2年。
1.2扫描方法
使用西门子Avanto 1.5T MR扫描仪，腹部线圈。常规行冠状位脂肪抑制T2WI（T2FS）、快速自旋回波（FSE）T2WI、轴位SE T1WI及MRCP。（T2FS）TR 4.0ms，TE2.0ms，1次激励，矩阵440×512，视野38cm×38cm，层厚6mm，间隔1mm ；（FSE）T2WI TR 1000ms，TE85ms，1次激励，矩阵144×256，视野26cm×35cm，层厚10mm，间隔1mm ；T1WI TR 113ms，TE 4.9ms，2次激励，矩阵154×256，视野28cm×35cm；厚层MRCP采用轴位像定位辐射状扫描，单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 4500ms，TE 752ms，层厚60mm，1次激励，矩阵308×384。薄层MRCP取冠状位，快速恢复FSE（FRFSE）序列，TR 1240ms，TE 96ms，层厚3mm，间隔0mm，3次激励，矩阵436×512。检查前禁食禁水4h。其中3例加做了MR增强扫描，行轴位T1WI、T1FS和冠状位T1WI。造影剂为先灵公司生产的马根维显，15ml静脉注射。
2 结果
2.1 MRI表现
8例十二指肠憩室平扫均表现为十二指肠降段盲袋样结构，形态多为圆形、类圆形，边界清晰，以横轴位T2WI显示较佳，表现为在十二指肠与胆总管之间的高信号影，其信号强度与十二指肠降段相同，信号不均匀，T1WI显示欠佳，表现为低信号影；在MRCP图像上均显示盲袋样结构，一端连于十二指肠，另一端游离。1例憩室内可见气泡影或气—液平面。8例中3例显示胆总管下段受压绕行，伴有胆总管及胰管的不同程度扩张；2例合并胆总管下端小结石，1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻。
2.2 十二指肠镜检查3例
其中1例憩室较大位于大乳头处，内有食物残渣，及死蛔虫，憩室及周边见散在多条粉红色蛔虫活体；1例诊断十二指肠憩室，胃粘膜脱垂；另1例未发现异常。上消化道钡餐检查5例，均能显示憩室的部位、大小、形态，其中1例显示为多发憩室，1显示憩室同时发现合并胃内蛔虫。
2.3 临床诊治情况
8例十二指肠憩室均经十二指肠镜及钡餐检查证实。憩室多开口于十二指肠乳头旁，其中2例十二指肠乳头位于憩室内，2例合并蛔虫经驱虫治疗，2例合并胆总管下端结石，经网篮取石后临床症状消失；另4例经抑酸、解痉及抗感染治疗病情好转。
3 讨论
十二指肠憩室较为常见，国外报道约占上消化道钡餐造影检查患者的6%，国内报道因上消化道症状行ERCP检出的十二指肠乳头旁憩室为6.2%。十二指肠憩室可发生于任何年龄，以50～60岁多见，30岁以前罕有。国内以男性为多，国外以女性多见。但本组病例男女之比为1∶1。
十二指肠憩室分为原发性和继发性两种。前者系因肠壁先天性发育异常或解剖结构缺陷引起；后者多因溃疡瘢痕收缩、胆囊炎、手术后等炎症粘连牵拉所致。十二指肠憩室可发生于十二指肠任何部位，84.3%～89%位于降部，且绝大多数集中于十二指肠凹侧、距壶腹2.5cm范围内，故又称Vater壶腹周围憩室。由于憩室为盲袋样结构，易致食糜滞留而引起炎症，久之可形成溃疡、出血、穿孔、结石或癌变，也可影响Oddi括约肌功能或压迫阻塞胆胰管而引起肝胆胰疾病（Lemmel综合征）。乳头旁憩室合并胆管疾病者达61.1%～70.5%。本组8例憩室均位于十二指肠降段内侧，其中2例合并蛔虫，3例因憩室炎症压迫胆总管而引起梗阻性黄疸，2例合并胆总管下段结石，1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻。
十二指肠憩室的诊断主要靠上消化道钡餐造影和十二指肠镜检查，近年来有一些关于十二指肠憩室MRI表现的报道，但不多。在MRI上，十二指肠憩室均表现为十二指肠旁（多见于降段内侧）形态为圆形、类圆形，边界清晰，以横轴位T2WI显示较佳，表现为在十二指肠与胆总管之间的高信号影，其信号强度与十二指肠降段相同，信号不均匀，T1WI显示欠佳，表现为低信号影；信号类似于肠管的结构，其内常可见气泡或气—液平面，薄层扫描有时可见其开口于十二指肠，诊断多无困难。但有时憩室内不含气体，可与胰头区囊性占位性病变，如囊腺瘤或胰腺假囊肿等相混淆。增强扫描囊壁与小肠壁呈同等强化有助于鉴别诊断，本组有3例行增强扫描。
由于肠液的存在，MRCP可清楚显示十二指肠憩室及其与胰胆管和十二指肠的关系。通常使用薄层采集和厚层采集两种方法。薄层采集使用FSE序列，层厚通常使用3mm，零间隔扫描，采集到的多幅图像可通过最大强度投影（MIP），达到类似ERCP的视觉效果。厚层采集使用SSFSE序列，层厚可选择50～100mm。此种方法采集时间短（1～2s），通常于屏气状态下扫描，采集到的一个层块即是一幅三维图像，无需图像后处理，图像伪影少，且可通过辐射状扫描从不同角度观察憩室与胆胰管及十二指肠的关系，但空间分辨率较低。本组病例两种采集方法均使用，通过比较认为厚层采集对整体观察效果较好，而薄层采集，尤其是连续观察薄层采集的原始图像对明确憩室的开口与十二指肠乳头的关系为有效。
MRCP还可显示十二指肠憩室的某些并发症，如本组中2例合并胆总管下端结石，均经十二指肠镜下网篮取石而获得治愈。另1例肝门胆管癌致胆道高位梗阻。
总之，MRCP对发现十二指肠憩室较为敏感，也非常准确，同时能显示某些并发症；其缺点是难以显示黏膜溃疡及一般炎症；但由于其为无创性检查，简便、易行，患者无痛苦，故仍不失为较好的检查方法。