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摘要：目的 探讨脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效。方法 选取我院2011年1月至2013年12月收治的90例脊柱结核患者为研究对象，根据患者病灶部位及病变严重程度将其分为单纯脊柱结核切开引流术组（A组）、前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术组（B组）与后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术组（C组）。对三组患者病灶治愈、畸形矫正率、植骨融合成功率及并发症等情况进行对比分析。结果 A组、B组、C组患者Cobb角矫正率分别为（54.21±11.61）%、（46.81±11.48）%、（63.82±21.0）%，B组与C组比较，Cobb角矫正率有统计学意义，P<0.05。此外，A组患者并发症发生率7.69%，B组并发症发生率11.76%，C组并发症发生率6.67%，差异无统计学意义，P>0.05。结论 根据患者病灶及病变情况选择合适的手术方法均能起到清除病灶、矫正脊柱后凸畸形效果。此外，后路固定术相比其他手段，在矫正脊柱后凸畸形（Cobb角矫正率）上有着明显优势。
关键词：脊柱结核;植骨融合术;内固定术;疗效
骨关节结核病在临床上比较常见，其中最危险的一种结核类型是脊柱结核，主要是因为脊柱最常受累，一旦受损则易导致后凸畸形，严重时截瘫，致残率较高，对患者身心健康造成巨大伤害[1]。相关文献表明脊柱结核的治疗目标主要是治愈病灶，矫正畸形，恢复脊柱功能，且不同病灶部位及不同病情采取的治疗方法不一[2]。目前临床上治疗脊柱结核的主要手段是外科手术，如前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术、后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术等，根据不同病灶选择相应的治疗方法[3]。本研究主要探讨脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效，旨在给临床治疗提供重要依据。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年1月至2013年12月收治的90例脊柱结核患者为研究对象，所有患者均符合脊柱结核诊断标准。其中，男性64例，女性26例，年龄在17至70岁之间，平均年龄40.2±7.5岁，病程在3个月至4年之间，平均病程12.4±8.9个月。Frankel分级：B级（损伤平面以下运动功能完全消失，仅骶区等部分有感觉）8例，C级（损伤平面以下某些肌肉有运动功能）5例，D级（损伤平面以下肌肉功能不全，可扶拐行走）30例。病灶部位：腰椎35例，胸腰段22例，胸椎33例。其中连续节段结核病灶56例，跳跃性结核病灶4例。所有患者均伴有不同程度的纳差、局部疼痛、低热等症状。根据患者病灶部位及病变严重程度把90例患者分为A、B、C三组，人数分别为26例、34例和30例。三组患者在年龄、性别及Frankel分级等上差异无统计学意义，P>0.05，有可比性。
1.2 治疗方法
术前准备 术前给予所有脊柱结核患者抗结核联合药物治疗，如乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺及异烟肼四联药物治疗。指导患者多食高蛋白、高维生素的食物，补充足够的营养，保持患者血沉每小时在60毫米以下。同时术前对患者进行X线、CT等检查，了解脊柱结核患者病灶分布情况及Cobb角变形情况。
所有患者采取经气管插管全身麻醉方式。根据患者病灶位置及病变情况采取相应的手术治疗手段。
1.2.1 A组：单纯脊柱结核切开引流术。该手术主要适用于椎体形态基本正常（影像学表现），椎体没有明显坍塌变形，无神经损害，单纯病灶清除后不会影响脊柱功能或发展。行单纯脊柱结核切开引流术的患者有26例。
1.2.2 B组：前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术。采取前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术的患者34例，其中胸椎结核患者20例，胸腰段结核患者6例，腰椎结核患者8例。具体来说，20例胸椎结核患者中选取胸部入路治疗者12例，采取胸膜外入路治疗（这些患者肺部功能较差或全身状态不良）者8例。胸腰段及腰段结核患者選择低位肾相应部位为切口位置，从病变严重的一端进入。将椎体及椎间盘组织受损成分给完全切除掉，将病灶完全拔除。若椎体破坏面积在50%以下，直接在病椎上安置椎体钉;若椎体破坏面积超过50%，则在相邻的正常椎体上安置椎体钉。先把病变节段给适当扩大，完成前凸畸形矫正工作，然后把自体肋骨合理植入到椎体骨缺损处，最后利用链霉素（2克）完成钢板固定工作。此外，对于经胸入路治疗患者需留置胸腔闭式引流管，其他的放置正常引流管便可。
1.2.3 C组：后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术。采取后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术的患者30例。选取病变椎体棘突处为切口位置，适当扩大以显露椎间关节及横突，把椎弓根螺钉置入病椎上下相邻正常椎体内，并将椎管内的脓液、损坏椎间盘等给清除干净，然后把链霉素（2克）放置于病灶内部，完成后凸急性矫正工作，之后将自体髂骨植入侧椎板及横突之间，留置引流管后缝合伤口。
术后进行X线、CT等复查，并给与患者抗结核药物治疗。鼓励和指导患者利用支具早日下床活动。此外，术后随访3年。
1.3 观察指标
对三组患者手术时间、术中出血量等进行观察，并对手术疗效及术后并发症随访半年，内容包括结核病病灶、C0bb角矫正、复发情况等。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组脊柱结核患者不同术式治疗效果综合比较 B组与C组相比，手术平均时间、术中平均出血量有显著统计学意义，P<0.05。B组与C组比较，Cobb角矫正率、植骨融合成功率差异有统计学意义，P<0.05。具体情况见表1。
2.2 三组患者手术治疗结核病灶治愈、植骨融合成功及术后并发症情况 A组（n=26）患者结核病灶治愈率92.91%;B组（n=34）患者结核病灶治愈率82.35%，植骨融合成功率82.35%;C组（n=30）患者结核病灶治愈率86.67%，植骨融合成功率96.67%。此外，A组并发症2例，其中感染1例，窦道1例;B组并发症4例，其中感染2例，窦道2例;C组并发症2例，其中感染1例，窦道1例。三组比较，并发症及复发率无统计学意义，P<0.05。见表2。 表1 三组脊柱结核患者不同术式治疗效果综合比较（
±s）
注：*B组与C组比较，差异有统计学意义，P<0.05。
表2 三组患者手术治疗结核病灶治愈、植骨融合成功及术后并发症综合比较[n（%）]
注：*B组与C组比较，差异有统计学意义，P<0.05。
3 讨论
目前临床上治疗脊柱结核的主要手术方法有单纯脊柱结核切开引流术、前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术及后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术等，其治疗主要目的是彻底清除结核病灶，矫正脊柱畸形，恢复脊髓神经功能[4]。根据脊柱结核患者病灶部位及病变程度选择合适的手术治疗方法。对于椎体损害较轻或者一侧损伤、脊柱稳定性部分破坏、单纯病灶清除后可能需植骨重建的患者来说，优先选择前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术。对于椎体稳定性明显损坏（一般是椎体前中柱骨质），椎体变形、塌陷，保持后脊柱稳定性的患者来说，主要选择后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术[5]。对于椎体形态基本正常（影像学表现），椎体没有明显坍塌变形，无神经损害，单纯病灶清除后不会影响脊柱功能或发展的患者来说，直接采取单纯脊柱结核切开引流术[6]。
本研究根据我院脊柱结核患者病灶及病变情况采取相应的手术方法，A组患者结核病灶治愈率为92.31%，比B組高9.96%，比C组高5.64%;B组患者植骨融合成功率82.35%，比C组低14.32%。C组Cobb角矫正矫正率为（63.82±21.0）%，比A组、B组矫正率均要高。由此可见采取合适的手术手段均能达到清除病灶，矫正脊柱畸形的目的，且C组在脊柱后凸矫正中有明显的优势。张红星报道前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术矫正率为（46.8±11.5）%，后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术矫正率为（63.5±21.1）%[7]。崔旭等人报道前路病灶清除、植骨融合及内固定术矫正率为（47.5±11.8）%，矫正丢失率为（64.8±19.3）%;后路病灶清除、植骨融合及椎弓根螺钉内固定术矫正率为（59.9±17.4）%，矫正丢失率为（54.9±15.4）%[8]。与本文研究结果基本一致。
综上所述，根据患者病灶及病变情况选择合适的手术方法均能起到清除病灶、矫正脊柱后凸畸形效果。后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术在矫正脊柱后凸畸形上优于前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术。
参考文献：
[1]崔旭，马远征，芦健民，等.不同手术方法治疗胸腰椎结核[J].中国骨与关节损伤杂志，2011（03）：197-199.
[2]杨晓春.不同手术入路治疗腰椎结核的疗效及适应症探讨[D].山西医科大学，2012.
[3]陈筱.单纯后路术式与前后路联合术式在脊柱结核治疗中的临床应用及相关研究[D].中南大学，2011.
[4]马远征.进一步提高脊柱结核的治疗效果[J].中国脊柱脊髓杂志，2010（10）：795-796.
[5]黎峰.脊柱结核手术治疗的并发症探讨[D].中南大学，2012.
[6]曹鹏，艾克热木江·木合热木，武忠炎，等.胸腰段脊柱结核骨折前路与后路治疗途径比较的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013（43）：7594-7601.
[7]张红星.多种术式在脊柱结核外科治疗中的临床应用研究[J].现代预防医学，2012（24）：6514-6515，6520.
[8]崔旭，马远征，陈兴，等.脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2011（10）：807-812.
关键词：脊柱结核;植骨融合术;内固定术;疗效
骨关节结核病在临床上比较常见，其中最危险的一种结核类型是脊柱结核，主要是因为脊柱最常受累，一旦受损则易导致后凸畸形，严重时截瘫，致残率较高，对患者身心健康造成巨大伤害[1]。相关文献表明脊柱结核的治疗目标主要是治愈病灶，矫正畸形，恢复脊柱功能，且不同病灶部位及不同病情采取的治疗方法不一[2]。目前临床上治疗脊柱结核的主要手段是外科手术，如前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术、后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术等，根据不同病灶选择相应的治疗方法[3]。本研究主要探讨脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效，旨在给临床治疗提供重要依据。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年1月至2013年12月收治的90例脊柱结核患者为研究对象，所有患者均符合脊柱结核诊断标准。其中，男性64例，女性26例，年龄在17至70岁之间，平均年龄40.2±7.5岁，病程在3个月至4年之间，平均病程12.4±8.9个月。Frankel分级：B级（损伤平面以下运动功能完全消失，仅骶区等部分有感觉）8例，C级（损伤平面以下某些肌肉有运动功能）5例，D级（损伤平面以下肌肉功能不全，可扶拐行走）30例。病灶部位：腰椎35例，胸腰段22例，胸椎33例。其中连续节段结核病灶56例，跳跃性结核病灶4例。所有患者均伴有不同程度的纳差、局部疼痛、低热等症状。根据患者病灶部位及病变严重程度把90例患者分为A、B、C三组，人数分别为26例、34例和30例。三组患者在年龄、性别及Frankel分级等上差异无统计学意义，P>0.05，有可比性。
1.2 治疗方法
术前准备 术前给予所有脊柱结核患者抗结核联合药物治疗，如乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺及异烟肼四联药物治疗。指导患者多食高蛋白、高维生素的食物，补充足够的营养，保持患者血沉每小时在60毫米以下。同时术前对患者进行X线、CT等检查，了解脊柱结核患者病灶分布情况及Cobb角变形情况。
所有患者采取经气管插管全身麻醉方式。根据患者病灶位置及病变情况采取相应的手术治疗手段。
1.2.1 A组：单纯脊柱结核切开引流术。该手术主要适用于椎体形态基本正常（影像学表现），椎体没有明显坍塌变形，无神经损害，单纯病灶清除后不会影响脊柱功能或发展。行单纯脊柱结核切开引流术的患者有26例。
1.2.2 B组：前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术。采取前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术的患者34例，其中胸椎结核患者20例，胸腰段结核患者6例，腰椎结核患者8例。具体来说，20例胸椎结核患者中选取胸部入路治疗者12例，采取胸膜外入路治疗（这些患者肺部功能较差或全身状态不良）者8例。胸腰段及腰段结核患者選择低位肾相应部位为切口位置，从病变严重的一端进入。将椎体及椎间盘组织受损成分给完全切除掉，将病灶完全拔除。若椎体破坏面积在50%以下，直接在病椎上安置椎体钉;若椎体破坏面积超过50%，则在相邻的正常椎体上安置椎体钉。先把病变节段给适当扩大，完成前凸畸形矫正工作，然后把自体肋骨合理植入到椎体骨缺损处，最后利用链霉素（2克）完成钢板固定工作。此外，对于经胸入路治疗患者需留置胸腔闭式引流管，其他的放置正常引流管便可。
1.2.3 C组：后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术。采取后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术的患者30例。选取病变椎体棘突处为切口位置，适当扩大以显露椎间关节及横突，把椎弓根螺钉置入病椎上下相邻正常椎体内，并将椎管内的脓液、损坏椎间盘等给清除干净，然后把链霉素（2克）放置于病灶内部，完成后凸急性矫正工作，之后将自体髂骨植入侧椎板及横突之间，留置引流管后缝合伤口。
术后进行X线、CT等复查，并给与患者抗结核药物治疗。鼓励和指导患者利用支具早日下床活动。此外，术后随访3年。
1.3 观察指标
对三组患者手术时间、术中出血量等进行观察，并对手术疗效及术后并发症随访半年，内容包括结核病病灶、C0bb角矫正、复发情况等。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组脊柱结核患者不同术式治疗效果综合比较 B组与C组相比，手术平均时间、术中平均出血量有显著统计学意义，P<0.05。B组与C组比较，Cobb角矫正率、植骨融合成功率差异有统计学意义，P<0.05。具体情况见表1。
2.2 三组患者手术治疗结核病灶治愈、植骨融合成功及术后并发症情况 A组（n=26）患者结核病灶治愈率92.91%;B组（n=34）患者结核病灶治愈率82.35%，植骨融合成功率82.35%;C组（n=30）患者结核病灶治愈率86.67%，植骨融合成功率96.67%。此外，A组并发症2例，其中感染1例，窦道1例;B组并发症4例，其中感染2例，窦道2例;C组并发症2例，其中感染1例，窦道1例。三组比较，并发症及复发率无统计学意义，P<0.05。见表2。 表1 三组脊柱结核患者不同术式治疗效果综合比较（
±s）
注：*B组与C组比较，差异有统计学意义，P<0.05。
表2 三组患者手术治疗结核病灶治愈、植骨融合成功及术后并发症综合比较[n（%）]
注：*B组与C组比较，差异有统计学意义，P<0.05。
3 讨论
目前临床上治疗脊柱结核的主要手术方法有单纯脊柱结核切开引流术、前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术及后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术等，其治疗主要目的是彻底清除结核病灶，矫正脊柱畸形，恢复脊髓神经功能[4]。根据脊柱结核患者病灶部位及病变程度选择合适的手术治疗方法。对于椎体损害较轻或者一侧损伤、脊柱稳定性部分破坏、单纯病灶清除后可能需植骨重建的患者来说，优先选择前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术。对于椎体稳定性明显损坏（一般是椎体前中柱骨质），椎体变形、塌陷，保持后脊柱稳定性的患者来说，主要选择后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术[5]。对于椎体形态基本正常（影像学表现），椎体没有明显坍塌变形，无神经损害，单纯病灶清除后不会影响脊柱功能或发展的患者来说，直接采取单纯脊柱结核切开引流术[6]。
本研究根据我院脊柱结核患者病灶及病变情况采取相应的手术方法，A组患者结核病灶治愈率为92.31%，比B組高9.96%，比C组高5.64%;B组患者植骨融合成功率82.35%，比C组低14.32%。C组Cobb角矫正矫正率为（63.82±21.0）%，比A组、B组矫正率均要高。由此可见采取合适的手术手段均能达到清除病灶，矫正脊柱畸形的目的，且C组在脊柱后凸矫正中有明显的优势。张红星报道前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术矫正率为（46.8±11.5）%，后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术矫正率为（63.5±21.1）%[7]。崔旭等人报道前路病灶清除、植骨融合及内固定术矫正率为（47.5±11.8）%，矫正丢失率为（64.8±19.3）%;后路病灶清除、植骨融合及椎弓根螺钉内固定术矫正率为（59.9±17.4）%，矫正丢失率为（54.9±15.4）%[8]。与本文研究结果基本一致。
综上所述，根据患者病灶及病变情况选择合适的手术方法均能起到清除病灶、矫正脊柱后凸畸形效果。后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术在矫正脊柱后凸畸形上优于前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术。
参考文献：
[1]崔旭，马远征，芦健民，等.不同手术方法治疗胸腰椎结核[J].中国骨与关节损伤杂志，2011（03）：197-199.
[2]杨晓春.不同手术入路治疗腰椎结核的疗效及适应症探讨[D].山西医科大学，2012.
[3]陈筱.单纯后路术式与前后路联合术式在脊柱结核治疗中的临床应用及相关研究[D].中南大学，2011.
[4]马远征.进一步提高脊柱结核的治疗效果[J].中国脊柱脊髓杂志，2010（10）：795-796.
[5]黎峰.脊柱结核手术治疗的并发症探讨[D].中南大学，2012.
[6]曹鹏，艾克热木江·木合热木，武忠炎，等.胸腰段脊柱结核骨折前路与后路治疗途径比较的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013（43）：7594-7601.
[7]张红星.多种术式在脊柱结核外科治疗中的临床应用研究[J].现代预防医学，2012（24）：6514-6515，6520.
[8]崔旭，马远征，陈兴，等.脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2011（10）：807-812.