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摘要：目的：观察右美托咪定（DEX）抑制开颅术围拔管期反应的作用。方法：以ASAⅠ～Ⅱ级行开颅手术患者80例为研究对象，随机分为A组（右美托咪定）和B组（生理盐水），每组40例。观察并记录围拔管期的血压、心率、拔管时间和躁动情况。结果：A组吸痰、拔管、拔管后5min时的血压、心率明显小于B组（P<0.05）;但是拔管时间与B组无明显差异（P>0.05）。A组躁动的发生率明显少于B组。结论：右美托咪定可以很好的抑制开颅手术患者的围拔管期反应，血流动力学也更加稳定。
关键词：右美托咪定;开颅手术;围拔管期
神经外科手术患者在全麻苏醒期由于术后脑水肿、切口疼痛，气管导管、吸痰管、导尿管刺激等，躁动发生率较高，机体耗氧量剧增，进一步加剧脑水肿，甚至颅内出血的风险。右美托咪定属咪唑类衍生物，是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛和抗焦虑作用，且无呼吸抑制[1]，目前被推荐位重症监护病房镇静的首选药。本研究旨在观察开颅手术患者术中使用右美托咪定对其围拔管期稳定血压、心率的临床效果，对拔管时间的影响，以及术后对全麻苏醒期躁动的预防作用。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级行占位性病变择期开颅手术80例。随机分为A组（右美托咪定）和B组（生理盐水），每组40例。两组患者术前均无肝肾功能障碍、无冠心病、无精神神经及长期服用镇静药物史，术后不使用镇痛泵。
1.2 麻醉方法 入室后建立静脉通路并常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度及呼吸末二氧化碳（PETCO2），局麻下行左侧挠动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导前5min长托宁0.02mg/kg静脉注射，麻醉诱导：咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，2min后行气管插管，确认导管位置正确后，接麻醉机行IPPV模式控制通气，吸呼比为1：2、潮气量6～8 ml/kg、通气频率12～14次/min，氧流量为1.0L/min，空气流量为1L/min，维持PETCO2在30～35mmHg。麻醉维持：吸入1%～1.5%七氟醚，丙泊酚2～5mg/（kg.h）、瑞芬太尼10～20ug/（kg.h）持续静脉泵注，每隔20～30min间断静脉注射顺式阿曲库铵4mg，A组按照0.5ug/kg的剂量给予4ug/ml右美托咪定静脉泵入10min后，改为0.5ug/（kg.h）维持，B组以相同的方式静脉泵入等量的0.9%氯化钠溶液。两组术中均以6～8 ml/（kg.h）的速率静脉输注0.9%，必要时生理盐水，必要时输入血浆代用品或输血，术中维持血压和心率的波动幅度不超过基础值的20%。当脑膜缝合完毕后停用七氟醚及肌松剂，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼及右美托咪定/生理盐水。口腔内吸痰，自主呼吸恢复至10～20次/min，潮气量>6ml/kg，吸空气5min后Spo2>95%，PETCO2波形规则，有正常的肺泡平台，吞咽反射良好，呼之睁眼，拔出气管导管，拔管时先将套囊放气，然后在经气管导管加压给氧的同时拔除气管导管。观察5min，如无特殊情况送入麻醉恢复室（PACU）。
1.3 观察指标（1）记录两组患者麻醉前、术毕、拔管即刻及拔管后5min时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（2）记录两组患者的拔管时间。（3）记录两组患者苏醒期的躁动评分（RS）。评分标准[2]：0分，安静合作;1分，吸痰刺激时有肢体活动;2分，无刺激时有挣扎，但无需按压;3分，挣扎剧烈，需按压。本研究中，我们定义：0分无躁动，1～3分为有躁动发生。
1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ?检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、ASA分级、体重指数、手术时间差异无统计学意义，见表1。
表1 A、B两组一般资料比较（P>0.05）
组 别
ASA（Ⅰ/Ⅱ）
年龄（岁）
体重指数（kg/m2）
手术时间（min）
A 组
24/16
36.32±6.57
24.12±2.61
148±36
B 组
23/17
37.49±5.33
23.89±2.36
147±34
2.2 两组患者麻醉前MAP和HR差异无统计学意义（P>0.05）;术毕A组与B组相比MAP下降、HR也减慢，其中HR的减慢差异有统计学意义（P<0.05），HR明显减慢;拔管即刻及拔管后5min时A组的MAP和HR与B组比明显降低（P<0.05），见表2。
表2 两组患者不同时点MAP和HR变化的比较
指标
组别
麻醉前
术毕
拔管时
拔管后5min
MAP（mmHg）
A 组
87.2±10.9
77.0±12.8
104.4±6.9*
81.0±8.3*
B 组 86.1±8.9
84.4±11.1
111.0±10.2
86.8±9.1
HR（次/min）
A 组
77.2±7.1
69.5±9.0*
95.5±7.4*
72.8±8.9*
B 组
76.7±6.7
77.1±9.6
101.5±8.2
79.2±10.7
*：P<0.05，与对照组比较。
2.3 A组在苏醒期躁动评分及躁动发生率明显低于B组，有统计学意义（P<0.05）;A组拔管时间与B组比差异无明显统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组患者术后躁动发生率的比较
组别
n
各躁动分级计数（n）
躁动评分
（分）
躁动发生率
（%）
拔管时间
（min）
0分
1分
2分
3分
A 组
40
28
8
4
0
0.40±0.68*
30*
14.6±3.0
B 组
40
14
8
10
8
1.30±1.17
65
13.9±3.2
*：P<0.05，与对照组比较。
3 讨 论
颅脑手术麻醉的要求是诱导平稳，术中合适的麻醉深度、平稳的血流动力学，充分供氧、避免二氧化碳潴留，术毕尽早苏醒，以利于判断预后，苏醒需平稳、避免躁动。但目前开颅手术患者术后麻醉苏醒期躁动是临床麻醉中比较常见的问题，引起躁动的因素很多：切口疼痛，各种不良刺激，麻醉药未代谢完全，低氧血症都会引起苏醒期出现躁动[3]。躁动的发生可引起血压、心律升高过快，导致颅内压增高，甚至颅内出血等严重并发症。为了尽量避免躁动的发生，通常在围拔管期使用丙泊酚、舒芬太尼等镇静镇痛药物，但这类镇静镇痛药物几乎都有呼吸抑制作用，会导致拔管、苏醒的延迟[4]。但是气管拔管不同于气管插管，应避免麻醉过深和苏醒延迟。
右美托咪定是一种相对选择性ɑ2肾上腺素能激动药，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用，可有效减少患者对阿片类药、七氟烷、苯二氮卓类药和丙泊酚的需要量，而且对自主呼吸没有抑制作用。右美托咪定具有可同时发挥镇静镇痛，没有呼吸抑制，容易唤醒的优点，这种“清醒镇静”的独特优势，尤其适用于神经外科和ICU[5]。
本研究发现在术毕、拔管时和拔管后5min，A组的HR和MAP都明显低于于B组，这说明在围拔管期A组与B组相比，血液动力学更稳定，麻醉效果也更满意。这是因为脑干的蓝斑是ɑ2肾上腺素受体分布最密集及其激动剂在脑内作用的主要部位。而右美托咪定是一种高选择性ɑ2肾上腺素能激动药，它通过与蓝斑核内的ɑ2肾上腺素受体结合，使G偶联蛋白结构改变，抑制腺苷酸环化酶活性，降低细胞内cAMP水平，抑制神经元放电，产生镇静镇痛及交感抑制作用，减少促肾上腺皮质素和儿茶酚胺的释放，减轻应激反应[6]。从而有效抑制了围拔管期异常增高的血压和心率，保持了血流动力学的稳定。本研究还发现A组术后躁动发生率明显低于B组，但拔管时间无明显差距。这是因为右美托咪定是激动蓝斑核内的ɑ2肾上腺素受体，而不是大脑皮层的伽马氨基丁胺受体产生镇静作用，具有易于唤醒的特点。右美托咪定的这种“清醒镇静”，同时发挥镇静镇痛，没有呼吸抑制的独特优势，使颅内手术患者围拔管期躁动明显减少，但对拔管时间却无影响。研究表明[7]右美托咪定可以减少阿片类、七氟烷、苯二氮卓类药和丙泊酚用量，提供稳定的血流动力学。右美托咪定通过抑制神经细胞的凋亡，延缓梗塞形成，抵抗局部缺血，从而提供良好的神经保护作用[8]。
综上所述，右美托咪定镇静、镇痛，抗交感、稳定血流动力学而无呼吸抑制的特点，能更好的稳定围拔管期患者血压、心率，减少躁动，不延迟呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间。右美托咪定更适用于开颅手术患者的麻醉。
参考文献：
[1].Cormack J R.Orme R M.Costello T G The role of α2 agonists in neurosurgery 2005（04）
[2].Thomson I R.Handing G.Hudson R J A comparison of fentanil andsufentanil in patients understanding coronary arterybypass graft surgery 2003（06）
[3].鲍杨，史东平，封为征等.全麻苏醒期患者躁动的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2010，26（2），183-184.
[4].徐永明，杜东琴，江伟.围手术期α2-肾上腺素受体激动剂应用进展[J].国际麻醉与复苏分册，2006，27（3）：176-178.
[5].易利丹，彭六保，谭重庆等.新型镇静镇痛药-右美托咪定[J].中国新药与临床杂志，2011，30（1）：5-9.
[6].史曼，黄青青.右美托咪定的临床应用研究进展[J].现代医药卫生杂志，2011，27（7）：1022-1024.
[7].许挺.李民右美托咪定在功能神经外科手术麻醉中的应用[期刊论文]-中国新药杂志2010（13）
[8].高建瓴.詹英.杨建平右美托咪定辅助全身麻醉患者的镇静及全身麻醉药物的节俭作用[期刊论文]-上海医学 2010（06）
关键词：右美托咪定;开颅手术;围拔管期
神经外科手术患者在全麻苏醒期由于术后脑水肿、切口疼痛，气管导管、吸痰管、导尿管刺激等，躁动发生率较高，机体耗氧量剧增，进一步加剧脑水肿，甚至颅内出血的风险。右美托咪定属咪唑类衍生物，是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛和抗焦虑作用，且无呼吸抑制[1]，目前被推荐位重症监护病房镇静的首选药。本研究旨在观察开颅手术患者术中使用右美托咪定对其围拔管期稳定血压、心率的临床效果，对拔管时间的影响，以及术后对全麻苏醒期躁动的预防作用。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级行占位性病变择期开颅手术80例。随机分为A组（右美托咪定）和B组（生理盐水），每组40例。两组患者术前均无肝肾功能障碍、无冠心病、无精神神经及长期服用镇静药物史，术后不使用镇痛泵。
1.2 麻醉方法 入室后建立静脉通路并常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度及呼吸末二氧化碳（PETCO2），局麻下行左侧挠动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导前5min长托宁0.02mg/kg静脉注射，麻醉诱导：咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，2min后行气管插管，确认导管位置正确后，接麻醉机行IPPV模式控制通气，吸呼比为1：2、潮气量6～8 ml/kg、通气频率12～14次/min，氧流量为1.0L/min，空气流量为1L/min，维持PETCO2在30～35mmHg。麻醉维持：吸入1%～1.5%七氟醚，丙泊酚2～5mg/（kg.h）、瑞芬太尼10～20ug/（kg.h）持续静脉泵注，每隔20～30min间断静脉注射顺式阿曲库铵4mg，A组按照0.5ug/kg的剂量给予4ug/ml右美托咪定静脉泵入10min后，改为0.5ug/（kg.h）维持，B组以相同的方式静脉泵入等量的0.9%氯化钠溶液。两组术中均以6～8 ml/（kg.h）的速率静脉输注0.9%，必要时生理盐水，必要时输入血浆代用品或输血，术中维持血压和心率的波动幅度不超过基础值的20%。当脑膜缝合完毕后停用七氟醚及肌松剂，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼及右美托咪定/生理盐水。口腔内吸痰，自主呼吸恢复至10～20次/min，潮气量>6ml/kg，吸空气5min后Spo2>95%，PETCO2波形规则，有正常的肺泡平台，吞咽反射良好，呼之睁眼，拔出气管导管，拔管时先将套囊放气，然后在经气管导管加压给氧的同时拔除气管导管。观察5min，如无特殊情况送入麻醉恢复室（PACU）。
1.3 观察指标（1）记录两组患者麻醉前、术毕、拔管即刻及拔管后5min时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（2）记录两组患者的拔管时间。（3）记录两组患者苏醒期的躁动评分（RS）。评分标准[2]：0分，安静合作;1分，吸痰刺激时有肢体活动;2分，无刺激时有挣扎，但无需按压;3分，挣扎剧烈，需按压。本研究中，我们定义：0分无躁动，1～3分为有躁动发生。
1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ?检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、ASA分级、体重指数、手术时间差异无统计学意义，见表1。
表1 A、B两组一般资料比较（P>0.05）
组 别
ASA（Ⅰ/Ⅱ）
年龄（岁）
体重指数（kg/m2）
手术时间（min）
A 组
24/16
36.32±6.57
24.12±2.61
148±36
B 组
23/17
37.49±5.33
23.89±2.36
147±34
2.2 两组患者麻醉前MAP和HR差异无统计学意义（P>0.05）;术毕A组与B组相比MAP下降、HR也减慢，其中HR的减慢差异有统计学意义（P<0.05），HR明显减慢;拔管即刻及拔管后5min时A组的MAP和HR与B组比明显降低（P<0.05），见表2。
表2 两组患者不同时点MAP和HR变化的比较
指标
组别
麻醉前
术毕
拔管时
拔管后5min
MAP（mmHg）
A 组
87.2±10.9
77.0±12.8
104.4±6.9*
81.0±8.3*
B 组 86.1±8.9
84.4±11.1
111.0±10.2
86.8±9.1
HR（次/min）
A 组
77.2±7.1
69.5±9.0*
95.5±7.4*
72.8±8.9*
B 组
76.7±6.7
77.1±9.6
101.5±8.2
79.2±10.7
*：P<0.05，与对照组比较。
2.3 A组在苏醒期躁动评分及躁动发生率明显低于B组，有统计学意义（P<0.05）;A组拔管时间与B组比差异无明显统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组患者术后躁动发生率的比较
组别
n
各躁动分级计数（n）
躁动评分
（分）
躁动发生率
（%）
拔管时间
（min）
0分
1分
2分
3分
A 组
40
28
8
4
0
0.40±0.68*
30*
14.6±3.0
B 组
40
14
8
10
8
1.30±1.17
65
13.9±3.2
*：P<0.05，与对照组比较。
3 讨 论
颅脑手术麻醉的要求是诱导平稳，术中合适的麻醉深度、平稳的血流动力学，充分供氧、避免二氧化碳潴留，术毕尽早苏醒，以利于判断预后，苏醒需平稳、避免躁动。但目前开颅手术患者术后麻醉苏醒期躁动是临床麻醉中比较常见的问题，引起躁动的因素很多：切口疼痛，各种不良刺激，麻醉药未代谢完全，低氧血症都会引起苏醒期出现躁动[3]。躁动的发生可引起血压、心律升高过快，导致颅内压增高，甚至颅内出血等严重并发症。为了尽量避免躁动的发生，通常在围拔管期使用丙泊酚、舒芬太尼等镇静镇痛药物，但这类镇静镇痛药物几乎都有呼吸抑制作用，会导致拔管、苏醒的延迟[4]。但是气管拔管不同于气管插管，应避免麻醉过深和苏醒延迟。
右美托咪定是一种相对选择性ɑ2肾上腺素能激动药，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用，可有效减少患者对阿片类药、七氟烷、苯二氮卓类药和丙泊酚的需要量，而且对自主呼吸没有抑制作用。右美托咪定具有可同时发挥镇静镇痛，没有呼吸抑制，容易唤醒的优点，这种“清醒镇静”的独特优势，尤其适用于神经外科和ICU[5]。
本研究发现在术毕、拔管时和拔管后5min，A组的HR和MAP都明显低于于B组，这说明在围拔管期A组与B组相比，血液动力学更稳定，麻醉效果也更满意。这是因为脑干的蓝斑是ɑ2肾上腺素受体分布最密集及其激动剂在脑内作用的主要部位。而右美托咪定是一种高选择性ɑ2肾上腺素能激动药，它通过与蓝斑核内的ɑ2肾上腺素受体结合，使G偶联蛋白结构改变，抑制腺苷酸环化酶活性，降低细胞内cAMP水平，抑制神经元放电，产生镇静镇痛及交感抑制作用，减少促肾上腺皮质素和儿茶酚胺的释放，减轻应激反应[6]。从而有效抑制了围拔管期异常增高的血压和心率，保持了血流动力学的稳定。本研究还发现A组术后躁动发生率明显低于B组，但拔管时间无明显差距。这是因为右美托咪定是激动蓝斑核内的ɑ2肾上腺素受体，而不是大脑皮层的伽马氨基丁胺受体产生镇静作用，具有易于唤醒的特点。右美托咪定的这种“清醒镇静”，同时发挥镇静镇痛，没有呼吸抑制的独特优势，使颅内手术患者围拔管期躁动明显减少，但对拔管时间却无影响。研究表明[7]右美托咪定可以减少阿片类、七氟烷、苯二氮卓类药和丙泊酚用量，提供稳定的血流动力学。右美托咪定通过抑制神经细胞的凋亡，延缓梗塞形成，抵抗局部缺血，从而提供良好的神经保护作用[8]。
综上所述，右美托咪定镇静、镇痛，抗交感、稳定血流动力学而无呼吸抑制的特点，能更好的稳定围拔管期患者血压、心率，减少躁动，不延迟呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间。右美托咪定更适用于开颅手术患者的麻醉。
参考文献：
[1].Cormack J R.Orme R M.Costello T G The role of α2 agonists in neurosurgery 2005（04）
[2].Thomson I R.Handing G.Hudson R J A comparison of fentanil andsufentanil in patients understanding coronary arterybypass graft surgery 2003（06）
[3].鲍杨，史东平，封为征等.全麻苏醒期患者躁动的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2010，26（2），183-184.
[4].徐永明，杜东琴，江伟.围手术期α2-肾上腺素受体激动剂应用进展[J].国际麻醉与复苏分册，2006，27（3）：176-178.
[5].易利丹，彭六保，谭重庆等.新型镇静镇痛药-右美托咪定[J].中国新药与临床杂志，2011，30（1）：5-9.
[6].史曼，黄青青.右美托咪定的临床应用研究进展[J].现代医药卫生杂志，2011，27（7）：1022-1024.
[7].许挺.李民右美托咪定在功能神经外科手术麻醉中的应用[期刊论文]-中国新药杂志2010（13）
[8].高建瓴.詹英.杨建平右美托咪定辅助全身麻醉患者的镇静及全身麻醉药物的节俭作用[期刊论文]-上海医学 2010（06）