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输尿管结石是泌尿外科多发疾病，结石致输尿管梗阻引起肾积脓，使肾盂内高压的脓液渗入肾实质，破坏肾功能，严重者细菌入血致全身感染[1]。对肾功能破坏明显，如合并糖尿病，病情复杂，进展迅速，形成脓毒血症，可致感染性休克。感染是糖尿病最常见的并发症，发生率是非糖尿病患者的4倍[2]。同时，糖尿病并发尿路感染可使糖尿病加重，进一步损害机体防卸机能使感染难以控制，应积极治疗糖尿病并控制好血糖，并积极治疗其他并发症[3]。因此输尿管梗阻合并糖尿病患者的感染性休克发病率更高，且感染症状常常被疼痛掩盖，需引起重视。2010年6月至2014年1月，本院泌尿外科收治12例结石性急性梗阻性肾积脓合并糖尿病，经抗感染、控制血糖及有效的微创处理，效果满意，报道如下。
1临床资料与方法
1. 1
一般资料
本组12例，男 3 例，女9例。年龄 56 ～81 岁，平均 64.4 岁。入院时均有畏寒、发热，患侧腰痛及肾区叩击痛。体温 38.5 ～ 40.7 ℃。血压 150/100 ～ 90/60mm Hg。发病2 ～7 d。入院时 B 超检查肾盂积水扩张 2.5 ～4.4 cm。10例 X 线、B 超显示患侧输尿管上段阳性结石，结石长径 1.2 ～2.0cm，宽径 0.8 ～1.2cm；2例为肾盂结石，结石长径 1.5 ～3.0cm。血白细胞9.5 ～ 35.1 × 10～9/L。尿 WBC（+～4+）。餐前末梢血糖14～25mmol/L。
1. 2
治疗方法
术前查尿培养、血培养，给予补液、抗感染性休克、糖皮质激素冲击治疗、头孢类及喹诺酮类抗生素抗感染，内科指导下予以胰岛素治疗。血压稳定后在腰硬联合麻醉下行输尿管镜置双“J”管内引流或B超引导下经皮肾造瘘外引流，肾盂尿再次送细菌培养。尿培养或血培养有大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌及厌氧菌等细菌生长，其中术前尿培养阳性9例，血培养阳性2例，有1例血、尿培养菌阳性，2例术前血尿培养阴性，术中肾盂尿培养阳性。依据血、尿培养结果调整抗生素治疗，待体温正常，血白细胞明显下降，空腹血糖 <10 mmol/L 后二期硬膜外麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术或微创经皮肾钬激光碎石术治疗。尽量缩短手术时间，术中常规留置双“J”管或同时留着肾造瘘管，术毕留置导尿管。
2.结果
9例入院后急诊在腰硬联合麻醉下行输尿管镜置双“J”管内引流成功，3例术中改经皮肾造瘘外引流，术后2 ～5天体温正常，血 WBC < 11.3 × 10～9/L，引流 3 ～ 5 天后复查血、尿培养阴性，遂依据结石位置情况行输尿管镜钬激光碎石或微创经皮肾钬激光碎石术治疗，手术均获得成功。手术时间 35～62 min，平均51 min，一期碎石成功，术中未出现寒战高热，监测血糖在手术允许范围，均未发生输尿管穿孔、大出血、肠管损伤等手术并发症。3～5d 后行 KUB 检查结石，10例结石完全清除，2例少量结石残留，后续体外震波碎石治疗，3 ～5 d 拔除肾造瘘管，3 ～4 周后拔除双J 管。随访 6 例，时间 6 个月 ～ 2 年，B 超复查患肾轻度积水，无结石复发。
3讨论
上尿路结石梗阻合并积脓时，患者病情多较危重，手术耐受能力差；由于炎症导致输尿管壁水肿，管壁脆弱，容易导致出血、穿孔和形成黏膜下假道；术中高压水流易引起比较严重的肾盂内逆流，除细菌所产生的内毒素对器官组织有直接的损伤外，手术后机体产生的内源性炎症递质可进一步损伤机体，引起更加严重的内环境平衡紊乱，导致多器官功能障碍。因此，多数学者主张先行急诊手术引流，待感染控制后再行二期手术去除病因[4，5，6[。
而合并糖尿病者，抵抗力下降，病程进展更为迅速，早期可出现感染性休克，是导致死亡的主要原因[7]。不能过度强调控制血糖水平或血象下降，否则容易贻误手术时机；也不能在高血糖或休克状态强求手术，以免增加病死率。此类患者由于肾盂高压和肾功能的损害，抗菌药物很难到达病灶，单纯应用抗生素控制感染效果较差。处理的关键在于抗感染和纠正一般状况的同时，通畅引流，才能控制感染，挽救肾功能[8]。
输尿管结石梗阻并脓毒血症患者由于一般情况差，全身中毒症状重，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，原则上应尽量采用微创手术[9.10]。
膀胱镜下逆行置管引流术，由于炎症导致输尿管充血水肿，管壁脆弱，容易导致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并发症，现已逐步弃用。输尿管镜直视下逆行置管引流术，在导丝的引导下，镜体进入输尿管可直达结石嵌頓部位，直视下置管的成功率高。注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注流量，预防感染扩散的风险。若因结石嵌顿紧密、输尿管扭曲、狭窄等，输尿管镜通过困难，术中可结合B超确认置管是否成功，必要时可采用超声引导经皮肾穿刺造瘘术。本组病例输尿管镜直视下逆行置双 J 管成功率为 83.3%（10/12），未见感染扩散。经皮肾穿刺造瘘术不会增加患侧肾脏集合系统压力而致感染扩散；但有大出血、损伤肾脏周围脏器和穿刺失败等并发症可能，其次肾积水的程度对于穿刺成功率影响较大[11]。
与经皮肾穿刺造瘘术相比，输尿管镜直视下置管引流术具有微创、置管成功率高、简单易行、疗效确切的特点，因此我们首选输尿管镜直视下置管引流术。
二期手术应在临床尿路感染症状及全身炎症反应综合征症状消失，生命体征正常；复查血常规、血糖、凝血功能等无明显异常，能够耐受麻醉和手术的情况下进行。需最大限度地降低手术风险，尽最大可能缩短手术时间（<90 min 较合适），应尽量采用手术创伤小、时间短的手术方式。本组病例二期手术，均在感染控制、血糖控制良好、复查尿培养无菌生长后，行输尿管镜钬激光碎石术或经皮肾镜钬激光碎石术。持续灌注使肾盂内压力进一步升高，可加剧细菌或脓栓返流入血的机会，故术中应尽量降低灌注压，灌注压<150mmHg，肾盂内压力<30mmHg，以视野相对清晰为宜。钬激光对周围组织热损伤小，使用安全，穿孔发生率低，瞬间高能量足以粉碎高硬度结石，对临近组织和内镜装置的损伤小，能够有效提高碎石效率，缩短手术时间。因此，对于结石性急性梗阻性肾积脓合并糖尿病患者，尽早在控制血糖的同时行一期置管引流，感染控制后二期微创钬激光碎石术治疗是一种安全的治疗措施。
参考文献：
[1].周祥福，温机灵，唐炎权，等. 肾积脓的早期诊治分析（附 41 例报告）.中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：380 -382.
[2].尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：43.
[3]冯永军.糖尿病合并尿路感染相关因素临床分析.基层医学论坛2013年1月第17卷第1期，2013，17（1）：67-68.
[4].谢进良，祖雄兵，肖俊威，等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：88-89.
[5].韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗[J].中国微创外科杂志，2008，8（5）：435-436.
[6].Schaeffer AJ.Infections of the urinary tract.In：Walsh P C.Camp-bells Urology[M].8th ed.Philadelphia：WB Saundres Co，2002：513-602.
[7].王健，叶纯，王林波，等.16例老年结石性急性梗阻性肾积脓的微创处理.中国微创外科杂志，2010，10（8）：745-746.
[8].傅锐斌，何恢绪，李清荣，等.34例脓肾的保肾手术治疗[J].广东医学，2000，21（3）：215-216.
[9].韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗.中国微创外科杂志，2008，8（5）：435- 436.
[10].谢进良，祖雄兵，肖俊威，等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流。临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：88-89.
[11].杨雄，侯腾，韩晓敏，等.35例上尿路梗阻性无尿患者的急诊处理及临床分析.临床泌尿外科杂，2010，25（12）：890- 891.
作者简介：
郑士平 科室：泌尿外科 地址：山东省寿光市人民医院泌尿外科。
1临床资料与方法
1. 1
一般资料
本组12例，男 3 例，女9例。年龄 56 ～81 岁，平均 64.4 岁。入院时均有畏寒、发热，患侧腰痛及肾区叩击痛。体温 38.5 ～ 40.7 ℃。血压 150/100 ～ 90/60mm Hg。发病2 ～7 d。入院时 B 超检查肾盂积水扩张 2.5 ～4.4 cm。10例 X 线、B 超显示患侧输尿管上段阳性结石，结石长径 1.2 ～2.0cm，宽径 0.8 ～1.2cm；2例为肾盂结石，结石长径 1.5 ～3.0cm。血白细胞9.5 ～ 35.1 × 10～9/L。尿 WBC（+～4+）。餐前末梢血糖14～25mmol/L。
1. 2
治疗方法
术前查尿培养、血培养，给予补液、抗感染性休克、糖皮质激素冲击治疗、头孢类及喹诺酮类抗生素抗感染，内科指导下予以胰岛素治疗。血压稳定后在腰硬联合麻醉下行输尿管镜置双“J”管内引流或B超引导下经皮肾造瘘外引流，肾盂尿再次送细菌培养。尿培养或血培养有大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌及厌氧菌等细菌生长，其中术前尿培养阳性9例，血培养阳性2例，有1例血、尿培养菌阳性，2例术前血尿培养阴性，术中肾盂尿培养阳性。依据血、尿培养结果调整抗生素治疗，待体温正常，血白细胞明显下降，空腹血糖 <10 mmol/L 后二期硬膜外麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术或微创经皮肾钬激光碎石术治疗。尽量缩短手术时间，术中常规留置双“J”管或同时留着肾造瘘管，术毕留置导尿管。
2.结果
9例入院后急诊在腰硬联合麻醉下行输尿管镜置双“J”管内引流成功，3例术中改经皮肾造瘘外引流，术后2 ～5天体温正常，血 WBC < 11.3 × 10～9/L，引流 3 ～ 5 天后复查血、尿培养阴性，遂依据结石位置情况行输尿管镜钬激光碎石或微创经皮肾钬激光碎石术治疗，手术均获得成功。手术时间 35～62 min，平均51 min，一期碎石成功，术中未出现寒战高热，监测血糖在手术允许范围，均未发生输尿管穿孔、大出血、肠管损伤等手术并发症。3～5d 后行 KUB 检查结石，10例结石完全清除，2例少量结石残留，后续体外震波碎石治疗，3 ～5 d 拔除肾造瘘管，3 ～4 周后拔除双J 管。随访 6 例，时间 6 个月 ～ 2 年，B 超复查患肾轻度积水，无结石复发。
3讨论
上尿路结石梗阻合并积脓时，患者病情多较危重，手术耐受能力差；由于炎症导致输尿管壁水肿，管壁脆弱，容易导致出血、穿孔和形成黏膜下假道；术中高压水流易引起比较严重的肾盂内逆流，除细菌所产生的内毒素对器官组织有直接的损伤外，手术后机体产生的内源性炎症递质可进一步损伤机体，引起更加严重的内环境平衡紊乱，导致多器官功能障碍。因此，多数学者主张先行急诊手术引流，待感染控制后再行二期手术去除病因[4，5，6[。
而合并糖尿病者，抵抗力下降，病程进展更为迅速，早期可出现感染性休克，是导致死亡的主要原因[7]。不能过度强调控制血糖水平或血象下降，否则容易贻误手术时机；也不能在高血糖或休克状态强求手术，以免增加病死率。此类患者由于肾盂高压和肾功能的损害，抗菌药物很难到达病灶，单纯应用抗生素控制感染效果较差。处理的关键在于抗感染和纠正一般状况的同时，通畅引流，才能控制感染，挽救肾功能[8]。
输尿管结石梗阻并脓毒血症患者由于一般情况差，全身中毒症状重，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，原则上应尽量采用微创手术[9.10]。
膀胱镜下逆行置管引流术，由于炎症导致输尿管充血水肿，管壁脆弱，容易导致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并发症，现已逐步弃用。输尿管镜直视下逆行置管引流术，在导丝的引导下，镜体进入输尿管可直达结石嵌頓部位，直视下置管的成功率高。注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注流量，预防感染扩散的风险。若因结石嵌顿紧密、输尿管扭曲、狭窄等，输尿管镜通过困难，术中可结合B超确认置管是否成功，必要时可采用超声引导经皮肾穿刺造瘘术。本组病例输尿管镜直视下逆行置双 J 管成功率为 83.3%（10/12），未见感染扩散。经皮肾穿刺造瘘术不会增加患侧肾脏集合系统压力而致感染扩散；但有大出血、损伤肾脏周围脏器和穿刺失败等并发症可能，其次肾积水的程度对于穿刺成功率影响较大[11]。
与经皮肾穿刺造瘘术相比，输尿管镜直视下置管引流术具有微创、置管成功率高、简单易行、疗效确切的特点，因此我们首选输尿管镜直视下置管引流术。
二期手术应在临床尿路感染症状及全身炎症反应综合征症状消失，生命体征正常；复查血常规、血糖、凝血功能等无明显异常，能够耐受麻醉和手术的情况下进行。需最大限度地降低手术风险，尽最大可能缩短手术时间（<90 min 较合适），应尽量采用手术创伤小、时间短的手术方式。本组病例二期手术，均在感染控制、血糖控制良好、复查尿培养无菌生长后，行输尿管镜钬激光碎石术或经皮肾镜钬激光碎石术。持续灌注使肾盂内压力进一步升高，可加剧细菌或脓栓返流入血的机会，故术中应尽量降低灌注压，灌注压<150mmHg，肾盂内压力<30mmHg，以视野相对清晰为宜。钬激光对周围组织热损伤小，使用安全，穿孔发生率低，瞬间高能量足以粉碎高硬度结石，对临近组织和内镜装置的损伤小，能够有效提高碎石效率，缩短手术时间。因此，对于结石性急性梗阻性肾积脓合并糖尿病患者，尽早在控制血糖的同时行一期置管引流，感染控制后二期微创钬激光碎石术治疗是一种安全的治疗措施。
参考文献：
[1].周祥福，温机灵，唐炎权，等. 肾积脓的早期诊治分析（附 41 例报告）.中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：380 -382.
[2].尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：43.
[3]冯永军.糖尿病合并尿路感染相关因素临床分析.基层医学论坛2013年1月第17卷第1期，2013，17（1）：67-68.
[4].谢进良，祖雄兵，肖俊威，等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：88-89.
[5].韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗[J].中国微创外科杂志，2008，8（5）：435-436.
[6].Schaeffer AJ.Infections of the urinary tract.In：Walsh P C.Camp-bells Urology[M].8th ed.Philadelphia：WB Saundres Co，2002：513-602.
[7].王健，叶纯，王林波，等.16例老年结石性急性梗阻性肾积脓的微创处理.中国微创外科杂志，2010，10（8）：745-746.
[8].傅锐斌，何恢绪，李清荣，等.34例脓肾的保肾手术治疗[J].广东医学，2000，21（3）：215-216.
[9].韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗.中国微创外科杂志，2008，8（5）：435- 436.
[10].谢进良，祖雄兵，肖俊威，等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流。临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：88-89.
[11].杨雄，侯腾，韩晓敏，等.35例上尿路梗阻性无尿患者的急诊处理及临床分析.临床泌尿外科杂，2010，25（12）：890- 891.
作者简介：
郑士平 科室：泌尿外科 地址：山东省寿光市人民医院泌尿外科。