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摘要：目的 探讨椎间孔镜联合臭氧方法治疗椎间隙感染的疗效。方法从2010年7月至2014年4月，收治椎间隙感染患者7例。予患者以椎间孔镜联合臭氧方法治疗。采用VAS视觉模拟评分方法动态评价患者疼痛的变化情况。定期复查X线、CT、MRI、血常规、血沉和C反应蛋白。结果 接受椎间孔镜联合臭氧手术治疗患者在术后1～3d腰痛明显缓解。3～5周症状基本消失，血沉降至20mm/L以下，C反应蛋白恢复正常。治疗后VAS评分在1～3天内开始下降。结论 椎间孔镜联合臭氧治疗早中期未形成较大脓肿的椎间隙感染，创伤小，费用低，恢复快，疗效确切，病人接受程度高，可达到促进患者早日康复的目的。
关键词：椎间隙感染；椎间孔镜联合臭氧治疗
椎间隙感染在脊柱外科少见且严重，相关证据表明其发病率逐年增加[1]。其治疗方法有非手术和开放手术。非手术治疗疗效差，病程长。手术治疗疗效不显著、费用高，创伤大，风险高，病人痛苦。自2010年7月至2014年4月，我科收治椎间隙感染患者7例，通过经皮椎间孔镜联合臭氧实施治疗，取得良好疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1病例资料
本组7例，男5例，女2例，年龄38～68岁。L4/5，4例，L5/S1，3例。外院髓核摘除术后感染6例，本院髓核摘除术后感染1例，原发性感染1例。继发性感染潜伏期2～28d，平均11d。均表现持续低热甚至高热，难以忍受的腰痛，夜间重，镇痛药不能奏效，常因活动等诱发或加重。住院时间18～63d，平均27d，ESR22～118mm/h，平均66mm/h；CRP0.2～9.18mmol/L，平均3.3mmol/L07例患者接受椎间孔镜联合臭氧治疗。
1.2影像资料
早期X线平片无明显变化，3周后可见病变椎间盘间隙模糊、变窄，椎体骨质疏松，终板呈侵蚀样破坏。CT扫描主要表现为椎间隙的CT值减低，椎间隙变窄及椎体终板破坏或硬化。MRI检查是早期诊断椎间隙感染最有效的方法，T1加权图像椎间盘及临近椎体的信号减低，T2加权图像椎间盘及临近椎体的信号增强。
1.3治疗方法
细致阅片后，确定感染病灶的具体部位、类型、方向，制定穿刺方案及明确靶点。
术前30min病人给予40mg帕瑞昔布静脉注射，取侧卧位，CT扫描定位，选取理想的穿刺方向及角度、进针点，能够避开神经根，拥有足够的扩张空间安全到达感染区或积脓椎间隙区；10ml1%利多卡因局麻，CT引导下将18G针穿刺进针至靶点位，退出针芯并置入导丝，将穿刺针拔出。穿刺点位置行小切口，长度65mm左右，经导丝送入扩张棒和扩张管，抽出导丝，将扩张棒置入靶点。扩张管扩张工作管道至靶点。经皮肤切口送入椎間孔镜，接3L袋冲洗液（每袋加入16万单位庆大霉素）镜下持续冲洗，用活检钳取出病灶内部分组织术后送常规病理及细菌培养和药敏试验，并根据回报结果选用敏感抗生素抗感染治疗。钳夹清理疏松变性椎间盘组织，双极射频电凝止血，清理完疏松变性病灶组织后退出椎间孔镜系统，经外鞘管将30～50ml臭氧注入椎间盘内，再将万古霉素0.5g与50%葡萄糖混合后经工作套管灌人病灶内，抽出工作通道，缝合切口一针，无菌敷料覆盖。
1.4术后治疗
①静滴抗生素，要求使用足量广谱抗生素，因多以“金黄色葡萄球菌感染”，首选应用头孢类药物。
②穿刺液进行细菌培养和血培养+药敏试验结果出来后，选择敏感的抗生素。
③每周复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能，定期复查X线、CT和MRI了解局部病灶情况，待血沉结果正常后停用抗生素，一般约需用2-6周。
④必要时辅以激素治疗。
⑤绝对卧床制动：根据患者疼痛程度和体质，一般需卧床6～8周，症状较轻的给予卧床3～4周，以缓解疼痛。戴腰背支具活动。
⑥镇痛：应用止痛和解除腰背肌疼挛的药物进行止痛。
2结果
2.1治疗结果
7例均获得随访。随访时间为3个月～3年，平均1.5年。7例患者的细菌培养结果均为阴性，患者术后当天腰痛明显缓解，饮食睡眠较术前好转，3～5周症状基本消失，血沉降至20mm/L以下，C反应蛋白恢复正常，经过3个月～3年随访均恢复正常工作和生活能力，没有复发。
2.2统计学分析
所得数据用SPSS16.0统计学软件进行分析。数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
3讨论
3.1病因及发病机制
椎间隙感染的发病率国外报道通常在0.1%～4%[2]，国内报道为0.73%～3.2%[3]，国内外报道不一。椎间隙感染的确切病因目前也尚不十分清楚，国内外学者认为有三大学说，即细菌感染、无菌性炎症和人体自身免疫反应学说。本组接受经皮椎间孔镜联合臭氧治疗病例中细菌培养7例均无菌生长，考虑椎间孔镜系统是以生理盐水作为介质，在它的冲洗作用下，致病微生物难以收集。同时所有病人有明显的全身症状，白细胞升高、血沉快、C反应蛋白高，抗生素治疗有效，故越来越多的学者倾向于细菌感染是椎间隙感染的主要原因。贾连顺与何海龙[11总结其发病原因可能与下列因素有关：①椎间盘局部血供差，抗生素不易通过血液循环到达；②无菌操作不严格、不规范，引起细菌感染，如经皮穿刺椎间盘切除术等介人治疗在净化条件较差的放射科治疗室进行；③粗暴操作或术式选择不当，周围结构破坏较多或术中出血过多，尤其椎间隙内操作过多会产生过多的椎间盘碎屑，易产生炎性反应，增加了感染机会；④患者全身情况差，或伴有糖尿病之类疾病等。
3.2椎间隙感染传统治疗的局限性
由于椎间隙感染位置深，没有典型的红、肿、热等化脓性感染临床表现，椎间隙感染难以早期发现、早期处理。传统的观点主张保守治疗，在保守治疗无效或并发椎管脓肿时才考虑手术治疗。保守治疗抗生素在局部难以达到有效杀菌浓度，感染症状持续时间长，ESR下降、CRP转阴慢，病程迁延数周，病人痛苦大，住院时间长，治疗费用大。对一些严重感染患者，经过长期抗生素治疗常常会出现菌群失调、耐药菌形成、肝肾功能损害等严重副作用。选择手术治疗对患者对医生是痛苦而又艰难的决定，虽然具有一定疗效，但手术创伤较大，容易损伤硬膜囊和神经根，可能影响脊柱的稳定性，影响病人的正常活动，如果没有良好的术后处理，感染不一定能得到控制，患者可能陷入感染-手术-复发-再手术的恶性循环，比较难以接受，易产生医疗纠纷。 3.3椎间孔镜联合臭氧治疗的意义及优点
臭氧是已知的可利用的最强的氧化剂之一[4]，对所有的细菌、病毒、霉菌.真菌、原虫、芽孢都具有灭活效果。臭氧能分解产生极强的氧原子（0）和羟基（OH），对细菌和霉菌类微生物的杀灭，是将其细胞膜破坏，再将膜内组织破坏，最后将其杀死。对病毒的灭活是通过直接破坏其核糖核酸（RNA）或脱氧核糖核酸（DNA）来完成[5]。①医用臭氧在临床试验中有氧化作用，抗炎消肿镇痛作用和免疫抑制作用。臭氧具有极强的氧化作用仅次于氟，可瞬间完成氧化作用，30分钟-1小时可完全吸收，无永久残留。臭氧强大氧化作用可氧化蛋白多糖组织。②抗炎镇痛作用 医用臭氧可拮抗炎症反应中免疫因子的释放，扩张血管，改善血液循环，减轻神经根水肿及粘连，减少化学因子对神经根的刺激，从而达到消炎镇痛的目的。③医用臭氧具有抑制免疫的作用。④医用臭氧具有的镇痛作用还在于杀灭感染灶内的各种微生物及氧化其分泌的各种化学因子，激活对神经末梢的炎性刺激，有很好的镇痛作用。
椎间孔镜联合臭氧治疗方法有以下优点：①手术实现微创治疗，操作简单精确安全，创伤小，手术时间短。整个过程是局麻在CT引导和监视下完成的微创手术，可提供动态、连续、高清的显示，可使操作精确，保证手术安全，同时手术微创，避免了传统手术的组织损伤。局麻下操作，患者保持清醒状态，可与术者交流，也不易损伤神经根。②效果确切，恢复时间短：可视下操作，直观的彻底清除病灶内残余椎间盘以及坏死组织，同时可取出少量组织进行细菌培养和药敏试验，指导术后临床有的放矢地使用抗生素，增強用药准确性，提高疗效。③病灶局部使用抗生素冲洗，既能稀释局部病原体与炎症介质的密度，又能使病灶局部有较高的药物浓度，有效防治感染，使得临床症状迅速缓解。④联合应用臭氧，增强疗效，对三大学说导致的炎症均有效。⑤花费少，病程短，恢复快，是介于保守治疗与开放手术治疗中间的一种方法，对患者影响小，病人易接受，即使失败，效果差仍可再选择手术治疗，可进可退。
3.4椎间孔镜联合臭氧治疗的时机和适应证
诊断明确，保守治疗1～2周效果不明显，病人情况允许且有手术要求的，均可考虑该治疗手段。
但因该治疗方案均需从侧方入路进入椎间隙，故其治疗也有一定的局限性。例如L5/S1间隙感染且患者髂棘高，对侧方入路形成阻挡则无法使用该治疗方法。所以术前仔细阅片，做好适应证选择，显得尤为重要。
综上所述，椎间孔镜联合臭氧治疗椎间隙感染，创伤小，费用低，恢复快，疗效确切，是介于保守治疗与开放手术治疗之间的一种方法，可进可退，病人接受程度高，可使患者早日康复，在临床可进一步推广应用。但在临床应用时我们需严格把握其适应证，这样才能取得较好及明确的疗效。
参考文献：
[1]贾连顺，何海龙.值得重视的腰椎间盘手术并发症一椎间盘炎[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10（6）：325.
[2]Tyler KL.Acute Pyogenic diskitis（spondylodiskitis）in adults.Rev Neuro Dis，2008，5（1：）8.
[3]刘文杰.腰椎间盘切除术后椎间盘感染[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4（2）：94-96.
[4]唐接福，吴世行，舒文锋，等. CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国健康月刊，2012，31（1）：2-4.
[5]唐接福，李峰，曾祥彬，等.经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J]. 健康世界，2014，22（8）：73-74.
关键词：椎间隙感染；椎间孔镜联合臭氧治疗
椎间隙感染在脊柱外科少见且严重，相关证据表明其发病率逐年增加[1]。其治疗方法有非手术和开放手术。非手术治疗疗效差，病程长。手术治疗疗效不显著、费用高，创伤大，风险高，病人痛苦。自2010年7月至2014年4月，我科收治椎间隙感染患者7例，通过经皮椎间孔镜联合臭氧实施治疗，取得良好疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1病例资料
本组7例，男5例，女2例，年龄38～68岁。L4/5，4例，L5/S1，3例。外院髓核摘除术后感染6例，本院髓核摘除术后感染1例，原发性感染1例。继发性感染潜伏期2～28d，平均11d。均表现持续低热甚至高热，难以忍受的腰痛，夜间重，镇痛药不能奏效，常因活动等诱发或加重。住院时间18～63d，平均27d，ESR22～118mm/h，平均66mm/h；CRP0.2～9.18mmol/L，平均3.3mmol/L07例患者接受椎间孔镜联合臭氧治疗。
1.2影像资料
早期X线平片无明显变化，3周后可见病变椎间盘间隙模糊、变窄，椎体骨质疏松，终板呈侵蚀样破坏。CT扫描主要表现为椎间隙的CT值减低，椎间隙变窄及椎体终板破坏或硬化。MRI检查是早期诊断椎间隙感染最有效的方法，T1加权图像椎间盘及临近椎体的信号减低，T2加权图像椎间盘及临近椎体的信号增强。
1.3治疗方法
细致阅片后，确定感染病灶的具体部位、类型、方向，制定穿刺方案及明确靶点。
术前30min病人给予40mg帕瑞昔布静脉注射，取侧卧位，CT扫描定位，选取理想的穿刺方向及角度、进针点，能够避开神经根，拥有足够的扩张空间安全到达感染区或积脓椎间隙区；10ml1%利多卡因局麻，CT引导下将18G针穿刺进针至靶点位，退出针芯并置入导丝，将穿刺针拔出。穿刺点位置行小切口，长度65mm左右，经导丝送入扩张棒和扩张管，抽出导丝，将扩张棒置入靶点。扩张管扩张工作管道至靶点。经皮肤切口送入椎間孔镜，接3L袋冲洗液（每袋加入16万单位庆大霉素）镜下持续冲洗，用活检钳取出病灶内部分组织术后送常规病理及细菌培养和药敏试验，并根据回报结果选用敏感抗生素抗感染治疗。钳夹清理疏松变性椎间盘组织，双极射频电凝止血，清理完疏松变性病灶组织后退出椎间孔镜系统，经外鞘管将30～50ml臭氧注入椎间盘内，再将万古霉素0.5g与50%葡萄糖混合后经工作套管灌人病灶内，抽出工作通道，缝合切口一针，无菌敷料覆盖。
1.4术后治疗
①静滴抗生素，要求使用足量广谱抗生素，因多以“金黄色葡萄球菌感染”，首选应用头孢类药物。
②穿刺液进行细菌培养和血培养+药敏试验结果出来后，选择敏感的抗生素。
③每周复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能，定期复查X线、CT和MRI了解局部病灶情况，待血沉结果正常后停用抗生素，一般约需用2-6周。
④必要时辅以激素治疗。
⑤绝对卧床制动：根据患者疼痛程度和体质，一般需卧床6～8周，症状较轻的给予卧床3～4周，以缓解疼痛。戴腰背支具活动。
⑥镇痛：应用止痛和解除腰背肌疼挛的药物进行止痛。
2结果
2.1治疗结果
7例均获得随访。随访时间为3个月～3年，平均1.5年。7例患者的细菌培养结果均为阴性，患者术后当天腰痛明显缓解，饮食睡眠较术前好转，3～5周症状基本消失，血沉降至20mm/L以下，C反应蛋白恢复正常，经过3个月～3年随访均恢复正常工作和生活能力，没有复发。
2.2统计学分析
所得数据用SPSS16.0统计学软件进行分析。数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
3讨论
3.1病因及发病机制
椎间隙感染的发病率国外报道通常在0.1%～4%[2]，国内报道为0.73%～3.2%[3]，国内外报道不一。椎间隙感染的确切病因目前也尚不十分清楚，国内外学者认为有三大学说，即细菌感染、无菌性炎症和人体自身免疫反应学说。本组接受经皮椎间孔镜联合臭氧治疗病例中细菌培养7例均无菌生长，考虑椎间孔镜系统是以生理盐水作为介质，在它的冲洗作用下，致病微生物难以收集。同时所有病人有明显的全身症状，白细胞升高、血沉快、C反应蛋白高，抗生素治疗有效，故越来越多的学者倾向于细菌感染是椎间隙感染的主要原因。贾连顺与何海龙[11总结其发病原因可能与下列因素有关：①椎间盘局部血供差，抗生素不易通过血液循环到达；②无菌操作不严格、不规范，引起细菌感染，如经皮穿刺椎间盘切除术等介人治疗在净化条件较差的放射科治疗室进行；③粗暴操作或术式选择不当，周围结构破坏较多或术中出血过多，尤其椎间隙内操作过多会产生过多的椎间盘碎屑，易产生炎性反应，增加了感染机会；④患者全身情况差，或伴有糖尿病之类疾病等。
3.2椎间隙感染传统治疗的局限性
由于椎间隙感染位置深，没有典型的红、肿、热等化脓性感染临床表现，椎间隙感染难以早期发现、早期处理。传统的观点主张保守治疗，在保守治疗无效或并发椎管脓肿时才考虑手术治疗。保守治疗抗生素在局部难以达到有效杀菌浓度，感染症状持续时间长，ESR下降、CRP转阴慢，病程迁延数周，病人痛苦大，住院时间长，治疗费用大。对一些严重感染患者，经过长期抗生素治疗常常会出现菌群失调、耐药菌形成、肝肾功能损害等严重副作用。选择手术治疗对患者对医生是痛苦而又艰难的决定，虽然具有一定疗效，但手术创伤较大，容易损伤硬膜囊和神经根，可能影响脊柱的稳定性，影响病人的正常活动，如果没有良好的术后处理，感染不一定能得到控制，患者可能陷入感染-手术-复发-再手术的恶性循环，比较难以接受，易产生医疗纠纷。 3.3椎间孔镜联合臭氧治疗的意义及优点
臭氧是已知的可利用的最强的氧化剂之一[4]，对所有的细菌、病毒、霉菌.真菌、原虫、芽孢都具有灭活效果。臭氧能分解产生极强的氧原子（0）和羟基（OH），对细菌和霉菌类微生物的杀灭，是将其细胞膜破坏，再将膜内组织破坏，最后将其杀死。对病毒的灭活是通过直接破坏其核糖核酸（RNA）或脱氧核糖核酸（DNA）来完成[5]。①医用臭氧在临床试验中有氧化作用，抗炎消肿镇痛作用和免疫抑制作用。臭氧具有极强的氧化作用仅次于氟，可瞬间完成氧化作用，30分钟-1小时可完全吸收，无永久残留。臭氧强大氧化作用可氧化蛋白多糖组织。②抗炎镇痛作用 医用臭氧可拮抗炎症反应中免疫因子的释放，扩张血管，改善血液循环，减轻神经根水肿及粘连，减少化学因子对神经根的刺激，从而达到消炎镇痛的目的。③医用臭氧具有抑制免疫的作用。④医用臭氧具有的镇痛作用还在于杀灭感染灶内的各种微生物及氧化其分泌的各种化学因子，激活对神经末梢的炎性刺激，有很好的镇痛作用。
椎间孔镜联合臭氧治疗方法有以下优点：①手术实现微创治疗，操作简单精确安全，创伤小，手术时间短。整个过程是局麻在CT引导和监视下完成的微创手术，可提供动态、连续、高清的显示，可使操作精确，保证手术安全，同时手术微创，避免了传统手术的组织损伤。局麻下操作，患者保持清醒状态，可与术者交流，也不易损伤神经根。②效果确切，恢复时间短：可视下操作，直观的彻底清除病灶内残余椎间盘以及坏死组织，同时可取出少量组织进行细菌培养和药敏试验，指导术后临床有的放矢地使用抗生素，增強用药准确性，提高疗效。③病灶局部使用抗生素冲洗，既能稀释局部病原体与炎症介质的密度，又能使病灶局部有较高的药物浓度，有效防治感染，使得临床症状迅速缓解。④联合应用臭氧，增强疗效，对三大学说导致的炎症均有效。⑤花费少，病程短，恢复快，是介于保守治疗与开放手术治疗中间的一种方法，对患者影响小，病人易接受，即使失败，效果差仍可再选择手术治疗，可进可退。
3.4椎间孔镜联合臭氧治疗的时机和适应证
诊断明确，保守治疗1～2周效果不明显，病人情况允许且有手术要求的，均可考虑该治疗手段。
但因该治疗方案均需从侧方入路进入椎间隙，故其治疗也有一定的局限性。例如L5/S1间隙感染且患者髂棘高，对侧方入路形成阻挡则无法使用该治疗方法。所以术前仔细阅片，做好适应证选择，显得尤为重要。
综上所述，椎间孔镜联合臭氧治疗椎间隙感染，创伤小，费用低，恢复快，疗效确切，是介于保守治疗与开放手术治疗之间的一种方法，可进可退，病人接受程度高，可使患者早日康复，在临床可进一步推广应用。但在临床应用时我们需严格把握其适应证，这样才能取得较好及明确的疗效。
参考文献：
[1]贾连顺，何海龙.值得重视的腰椎间盘手术并发症一椎间盘炎[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10（6）：325.
[2]Tyler KL.Acute Pyogenic diskitis（spondylodiskitis）in adults.Rev Neuro Dis，2008，5（1：）8.
[3]刘文杰.腰椎间盘切除术后椎间盘感染[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4（2）：94-96.
[4]唐接福，吴世行，舒文锋，等. CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国健康月刊，2012，31（1）：2-4.
[5]唐接福，李峰，曾祥彬，等.经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J]. 健康世界，2014，22（8）：73-74.