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摘要：目的 探讨损伤控制骨科治疗复合伤中胫骨上端粉碎性骨折的可行性及疗效。方法回顾性分析自2008年1月～2013年1月我院骨伤科收治的胫骨上段粉碎性骨折的复合伤患者22例，遵循损伤控制骨科原则，所有患者行I期手术即外固定支架临时固定骨折断端，ICU提高血容量、防治低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒，患者病情稳定后再行II期手术。术后随访采用Lysholm评分标准进行评价。结果 随访时间为1～3年，22例患者均得到随访。骨折一期愈合21例，延迟愈合1例，无骨髓炎及骨不连等并发症。患肢功能评分优14例，良9例，中1例。结论 对胫骨上端粉碎性骨折合并其他复合伤患者，遵循损伤控制骨科原则，所有患者行I期手术即外固定支架临时固定骨折断端，ICU提高血容量、防治低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒，患者病情稳定后再行II期手术。可在保证患者生存率的同时有效挽救患肢功能。
关键词：损伤控制骨科；胫骨上段粉碎性骨折；外固定支架
损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式（即：初期应采取救命措施尽可能拯救生命；紧接着进行ICU 复苏；待生命体征平稳后再进行确定性手术）的治疗原则，即损伤控制外科[1]。我院采用损伤控制骨科治疗合并胫骨上段粉碎性骨折的复合伤患者22例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2008年1月～2013年1月我院骨伤科收治的合并胫骨上段粉碎性骨折的复合伤患者22例，其中男19例，女3例，年龄18～52岁，中位年龄35岁，致伤原因：交通撞伤15例，高处坠落伤5例，爆炸伤2例。合并腹部伤14例，胸部损伤12例，颅脑伤1例，其他部位骨折7例，体表软组织撕脱伤2例。胫骨上段AO分型均为42C3型。所有患者损伤严重程度评分值均>25分，入院时间为20～180min，输血量均超过2000mm，入院时合并休克16例。
1.2治疗方法
入院时快速建立静脉通道，补充血容量以防治休克，疑腹部内脏出血者应积极行剖开探查术。肺挫伤并发血气胸应积极采取穿刺引流。对所有开放性伤口进行冲洗、消毒、清创，无肿胀及创面较为清洁者可考虑直接缝合，创面破损严重者可考虑行皮瓣转移术或植皮术。外固定支架闭合复位固定胫骨骨折。入ICU后严密观察，防治低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒，并给予营养支持。此外还应扭伤小腿肿胀、肢端血运情况。如发现骨筋膜窒综合征予以切开减压。患者病情稳定后（一般于术后6周）拆外固定支架.行II期手术。外侧以小切口LISS钢板插入闭台内固定，内侧以重建钢板或支持钢板支撑，骨缺损者可酌情取髂骨行植骨术。术后3 d行给予功能锻炼指导。
1.3疗效评价
采用Lysholm[2]评分标准评定从患者有无胜行（5分）、是否使用拐杖（5分）、有无绞痛（15分）、关节稳定性（25分）、有无疼痛（25分）.有无肿胀（10分）、上下楼梯有无困难（10分）、下蹲有无困难（5分）等方面来评定。85分以上为优，76～84分为良，65-75分为可，65分以下为差[3]。
2 结 果
随访时间为1～3年，22例患者均得到随访。骨折一期愈合21例，延迟愈合1例，无骨髓炎及骨不连等并发症。患肢功能评分优14例，良9例，中1例。
3 讨 论
对伴四肢长骨骨折为主的多发伤，在积极挽救生命的同时应对长骨骨折进行临时固定，待生命体征平稳后再采取确切的内固定手术。对危及肢体和引起残疾的创伤（包括开放性骨折）则需要尽快完成清创、筋膜切开、骨折固定和血运重建，以有效防止骨筋膜室综合征和毒血症等造成的二次加重损伤[4]。伤害控制性手术后全部送到ICU进一步复苏治疗，继续保
温、维持酸碱及水电解质平衡、纠正凝血功能异常、改善严重的内环境紊乱等治疗，为二期手术进行准备[5]。
王宏伟等[6]认为早期简单固定稳定骨折端，有效控制骨髓及周围脂肪组织不断入血，可防止加重脂肪栓塞綜合征病情；后期确定性内固定治疗在满足骨折生物力学的同时，应最大限度减少手术创伤及对骨折端的刺激，才能有效避免脂肪栓塞综合征复发。本研究中未发现并发脂肪栓塞综合征，但笔者认为作为预防性措施采用早期简单固定及II手术减少对骨折端的刺激以减少脂肪栓塞综合征是也必要的。
总之，对胫骨上端粉碎性骨折合并其他复合伤患者，遵循损伤控制骨科原则，所有患者行I期手术即外固定支架临时固定骨折断端，ICU提高血容量、防治低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒，患者病情稳定后再行II期手术。可在保证患者生存率的同时有效挽救患肢功能。
参考文献：
[1] Giannoudis PV.Surgical pnorities is damage control in polytrauma[J].J Bone Joint Surg（Br），2003，85（4）：478-483.
[2] Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1985，（198）：43-49
[3] 李高舜，叶招明，陈永志，等.应用损伤控制骨科治疗复合伤中的胫骨上段粉碎骨折[J].中国骨伤，2011，24（7）：600-602.
[4] 王雷，蒋电明.损伤控制骨科的理论与实践[J].创伤外科杂志，2006，8（6）：561-564.
[5] 郑世成，高宗强，樊立宏，等.损伤控制骨科理论指导一体化救治模式在骨科严重多发伤中的应用[J].中国急救医学，2013，33（1）：43-47.
[6] 王宏伟，王一兵，郑智君，等.损伤控制骨科策略在下肢长骨干骨折并发脂肪栓塞综合征治疗中的应用[J].山东医药，2013，53（1）：72-73
关键词：损伤控制骨科；胫骨上段粉碎性骨折；外固定支架
损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式（即：初期应采取救命措施尽可能拯救生命；紧接着进行ICU 复苏；待生命体征平稳后再进行确定性手术）的治疗原则，即损伤控制外科[1]。我院采用损伤控制骨科治疗合并胫骨上段粉碎性骨折的复合伤患者22例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2008年1月～2013年1月我院骨伤科收治的合并胫骨上段粉碎性骨折的复合伤患者22例，其中男19例，女3例，年龄18～52岁，中位年龄35岁，致伤原因：交通撞伤15例，高处坠落伤5例，爆炸伤2例。合并腹部伤14例，胸部损伤12例，颅脑伤1例，其他部位骨折7例，体表软组织撕脱伤2例。胫骨上段AO分型均为42C3型。所有患者损伤严重程度评分值均>25分，入院时间为20～180min，输血量均超过2000mm，入院时合并休克16例。
1.2治疗方法
入院时快速建立静脉通道，补充血容量以防治休克，疑腹部内脏出血者应积极行剖开探查术。肺挫伤并发血气胸应积极采取穿刺引流。对所有开放性伤口进行冲洗、消毒、清创，无肿胀及创面较为清洁者可考虑直接缝合，创面破损严重者可考虑行皮瓣转移术或植皮术。外固定支架闭合复位固定胫骨骨折。入ICU后严密观察，防治低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒，并给予营养支持。此外还应扭伤小腿肿胀、肢端血运情况。如发现骨筋膜窒综合征予以切开减压。患者病情稳定后（一般于术后6周）拆外固定支架.行II期手术。外侧以小切口LISS钢板插入闭台内固定，内侧以重建钢板或支持钢板支撑，骨缺损者可酌情取髂骨行植骨术。术后3 d行给予功能锻炼指导。
1.3疗效评价
采用Lysholm[2]评分标准评定从患者有无胜行（5分）、是否使用拐杖（5分）、有无绞痛（15分）、关节稳定性（25分）、有无疼痛（25分）.有无肿胀（10分）、上下楼梯有无困难（10分）、下蹲有无困难（5分）等方面来评定。85分以上为优，76～84分为良，65-75分为可，65分以下为差[3]。
2 结 果
随访时间为1～3年，22例患者均得到随访。骨折一期愈合21例，延迟愈合1例，无骨髓炎及骨不连等并发症。患肢功能评分优14例，良9例，中1例。
3 讨 论
对伴四肢长骨骨折为主的多发伤，在积极挽救生命的同时应对长骨骨折进行临时固定，待生命体征平稳后再采取确切的内固定手术。对危及肢体和引起残疾的创伤（包括开放性骨折）则需要尽快完成清创、筋膜切开、骨折固定和血运重建，以有效防止骨筋膜室综合征和毒血症等造成的二次加重损伤[4]。伤害控制性手术后全部送到ICU进一步复苏治疗，继续保
温、维持酸碱及水电解质平衡、纠正凝血功能异常、改善严重的内环境紊乱等治疗，为二期手术进行准备[5]。
王宏伟等[6]认为早期简单固定稳定骨折端，有效控制骨髓及周围脂肪组织不断入血，可防止加重脂肪栓塞綜合征病情；后期确定性内固定治疗在满足骨折生物力学的同时，应最大限度减少手术创伤及对骨折端的刺激，才能有效避免脂肪栓塞综合征复发。本研究中未发现并发脂肪栓塞综合征，但笔者认为作为预防性措施采用早期简单固定及II手术减少对骨折端的刺激以减少脂肪栓塞综合征是也必要的。
总之，对胫骨上端粉碎性骨折合并其他复合伤患者，遵循损伤控制骨科原则，所有患者行I期手术即外固定支架临时固定骨折断端，ICU提高血容量、防治低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒，患者病情稳定后再行II期手术。可在保证患者生存率的同时有效挽救患肢功能。
参考文献：
[1] Giannoudis PV.Surgical pnorities is damage control in polytrauma[J].J Bone Joint Surg（Br），2003，85（4）：478-483.
[2] Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1985，（198）：43-49
[3] 李高舜，叶招明，陈永志，等.应用损伤控制骨科治疗复合伤中的胫骨上段粉碎骨折[J].中国骨伤，2011，24（7）：600-602.
[4] 王雷，蒋电明.损伤控制骨科的理论与实践[J].创伤外科杂志，2006，8（6）：561-564.
[5] 郑世成，高宗强，樊立宏，等.损伤控制骨科理论指导一体化救治模式在骨科严重多发伤中的应用[J].中国急救医学，2013，33（1）：43-47.
[6] 王宏伟，王一兵，郑智君，等.损伤控制骨科策略在下肢长骨干骨折并发脂肪栓塞综合征治疗中的应用[J].山东医药，2013，53（1）：72-73