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听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的8%～10%，占桥小脑角肿瘤的80%～90%[1]。面神经损伤是听神经瘤手术最常见的并发症，严重影响患者术后的生活质量。随着显微、影像和神经电生理监测技术的不断发展，听神经瘤的手术治疗目的不再是单纯切除肿瘤，提高存活率，更注重保留完整的比邻神经功能，因此进行术中神经电生理监测尤为重要。2010年10月至2014年2月，我院在120例听神经瘤显微手术中进行神经电生理监测，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年10月21日至2014年2月28日间的120例听神经瘤患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；男性58例，女性62例；年龄17～76岁，平均47.08岁；病程最短1月，最长20年。
1.2 麻醉方法 120例患者均接受全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼5ug/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。麻醉维持选择丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，术中禁止追加肌松药。
1.3 手术方法 取侧俯卧位，经枕下-乙状窦后入路，选择乳突后直切口或“S”形切口，开骨窗外上至横窦，下至枕骨大孔，内至中线，外至乙状窦。星形切开硬脑膜并悬吊，显微镜镜下释放枕大池脑脊液，待小脑回缩，颅内压下降，自动牵开器拉开小脑半球，暴露桥小脑角，探查肿瘤。锐性分离蛛网膜及血管，保护颅神经，切开包膜，用超声刀行肿瘤包膜内减压并分块切除瘤壁，用高速磨钻磨开内听道后壁，分离肿瘤残余部分。全程行神经电生理监测。
1.3 神经电生理监测方法
监测组在术中采用Epoch XP术中监护系统（美国Axon公司），同时监测三叉神经、面神经的肌电图。其中面神经肌电图记录针电极置于眼轮匝肌和口轮匝肌上；三叉神经记录针电极置于颞肌和咬肌上；接地电极置于鼻根部（Fpz），正负电极针距1cm，妥善固定。恒流刺激，波宽0.2ms，刺激频率1.7Hz，滤波范围20～1000 Hz，刺激强度0.35mA，必要时逐渐增加，以記录到与刺激频率相应肌电诱发运动为准，最高不超过10mA。电脑系统同时记录自由描记及激发性肌电图实现实时监测。
听神经瘤术中神经电生理监测主要有三种方式：①激发性肌电图：间断刺激面神经可疑区，记录面肌的神经复合性动作电位，协助判断组织性质，寻找神经走行和确认神经完整性。②动态连续监测自由描记肌电图，了解神经受机械或冷热刺激等情况，及时反馈术中危险操作。若自由描记肌电图出现持续不变的强直电位，预示可能导致一定程度的不可逆神经损害（如图1）；若自由描记肌电图为短暂爆发活动，通常为神经受牵拉等机械操作引起的可逆性损伤。③利用激发性肌电图神经刺激的反应阈值、波幅和潜伏期粗略估价神经功能的完整性。
.4手术后评估 ①术后复查MRI，了解肿瘤的切除程度。②面神经解剖保留的判断依据 全切肿瘤后在面神经脑干端以0.05～0.2mA电流进行刺激，如果得到面肌收缩的肌电诱发反应，为面神经解剖保留（如图2）；如刺激阈值>3.0mA，则术后出现面瘫的可能性极大。③面神经功能评定 面神经功能评定按House-Brackmann面神经功能分级标准分六级：Ⅰ级：功能正常；Ⅱ级：轻度功能障碍，面肌无力、对称、额肌正常、可闭眼；Ⅲ级：中度功能障碍，面肌无力、对称、额肌运动差、用力可以闭眼；Ⅳ级：中重度功能障碍，面肌无力、对称、额肌运动差、不能闭眼；Ⅴ级：严重功能障碍，偶有面肌运动、面肌不对称、无功能；Ⅵ级：全瘫。
1.5 随访 术后1周至出院前，进行面神经评估；出院后半年电话随访。
2 结果
所有病例术中均证实为听神经瘤，肿瘤全切除113例（94.17%）。其中在21例听神经瘤切除术中，神经监测提示面神经自发描记肌电图有不同程度反应。本研究中确定保留面神经解剖的为116例，解剖保全率为96.7%。H-B分级为Ⅰ级或Ⅱ级，认为是术后面神经功能保全。术后1周和半年的面神经功能保全率分别为95.83%和98.33%。手术前后面神经H-B分级情况
3 讨论
显微外科听神经瘤切除的理想结果是彻底切除肿瘤，同时完整保留面听神经的功能。即使术者对解剖关系的熟悉，并能娴熟进行显微操作，由于肿瘤大小、质地、血供、生长方向、与周围组织粘连程度等诸多因素[2]，仅凭术者的经验和观察很难区分肿瘤与神经的解剖关系，因而借助术中神经电生理监测对识别面神经，勾画神经走向，避免误切、过度牵拉是保留其解剖甚至功能的关键[3]。
通过120例听神经瘤的神经监测，我们发现，借助术中神经电生理监测技术，听神经瘤手术面神经保留率已达到甚至超过国内外[4，5]。同时，笔者体会到：①手术初期显露肿瘤后用稍大的刺激强度1.0mA刺激肿瘤表面，判断周围有无面神经，有助于明确面神经的大略位置，防止误切[4]。②切除内听道或近脑干端肿瘤是术中监测的重点，结合自由描记肌电图和激发性肌电图，仔细辨认神经、肿瘤包膜。③在很难辨认面神经和肿瘤情况下，激发性肌电图可予以识别（如图3）。④尽量锐性分离，避免电凝的热损伤，同时注意滴水降温[6]。⑤在操作时牵拉肿瘤或可疑的神经的时间不应太长，应间歇性放松，以利于保护面神经功能。⑥机械牵拉和使用双极电凝，亦可诱发明显的面肌反应（如图4），此时需要电生理监测医师应当及时提醒手术医师，结合激发性肌电图和自发描记肌电图来判断操作的危险程度，及时指导手术。⑦刺激时尽量吸净术野的血和其他液体，以避免产生容积导电效应。⑧一味追求肿瘤的全切除，可能导致面神经功能的损伤，必要时可保留与神经、主干血管及脑干等粘连紧密的包膜。⑨术中监测波形稳定性受许多因素的干扰，通过检查电极阻抗，保持电极导线处于直线状态，关闭床电源等进行调整。
本研究提示术中神经电生理监测显著提高了肿瘤全切率和面神经保留率，充分体现了神经电生理监测技术在面神经功能保留中的价值，是保留颅神经解剖及功能完整性的理想辅助方法，而且能预测术后面神经功能保留率。随着术中面神经监测技术不断提高和显微内镜的联合应用，听神经瘤术后无面瘫逐步成为现实。
参考文献：
[1] Benech F，Perez R，Fontanella MM，et a1.Cystic versus solid vestibular schwannomas：a series of 80 grade III—IV patients[J].Neurosurg Kev，2005；28（3）209.
[2] 章翔，费舟.傅洛安.等.经枕下-乙状窦入路显微手术切除大型听神经瘤[J].中华外科杂志，2001；39：782.
[3] Ciric I，Zhao JC，Rosenblatt S，el aL.Suboccipital relrosigmoid approach fur itmova]of vestibular sehwannomas：facial nerve function and hearing preservation. Neurosurgery，2005，56：560-570.
[4] 杨军，于春江，许兴，等.大型听神经瘤的显微手术治疗与面神经保护.中华神经外科杂志，2007，23（5）：360-363.
[5] 张良，徐如祥，张洪钿，等.乙状窦后入路显微手术切除大型AN的临床研究.中华神经外科杂志，2009，8（6）：592-594.
[6] Grayeli AB，Guindi S，Kalamarides M.el a1. Four—channel eleetromyography of the facial nerve in vestibular schwannoma surgery：sensitivity and prognostic value for short-term kial function outcome.Otol Neurotol，2005，26：114-120.
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年10月21日至2014年2月28日间的120例听神经瘤患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；男性58例，女性62例；年龄17～76岁，平均47.08岁；病程最短1月，最长20年。
1.2 麻醉方法 120例患者均接受全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼5ug/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。麻醉维持选择丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，术中禁止追加肌松药。
1.3 手术方法 取侧俯卧位，经枕下-乙状窦后入路，选择乳突后直切口或“S”形切口，开骨窗外上至横窦，下至枕骨大孔，内至中线，外至乙状窦。星形切开硬脑膜并悬吊，显微镜镜下释放枕大池脑脊液，待小脑回缩，颅内压下降，自动牵开器拉开小脑半球，暴露桥小脑角，探查肿瘤。锐性分离蛛网膜及血管，保护颅神经，切开包膜，用超声刀行肿瘤包膜内减压并分块切除瘤壁，用高速磨钻磨开内听道后壁，分离肿瘤残余部分。全程行神经电生理监测。
1.3 神经电生理监测方法
监测组在术中采用Epoch XP术中监护系统（美国Axon公司），同时监测三叉神经、面神经的肌电图。其中面神经肌电图记录针电极置于眼轮匝肌和口轮匝肌上；三叉神经记录针电极置于颞肌和咬肌上；接地电极置于鼻根部（Fpz），正负电极针距1cm，妥善固定。恒流刺激，波宽0.2ms，刺激频率1.7Hz，滤波范围20～1000 Hz，刺激强度0.35mA，必要时逐渐增加，以記录到与刺激频率相应肌电诱发运动为准，最高不超过10mA。电脑系统同时记录自由描记及激发性肌电图实现实时监测。
听神经瘤术中神经电生理监测主要有三种方式：①激发性肌电图：间断刺激面神经可疑区，记录面肌的神经复合性动作电位，协助判断组织性质，寻找神经走行和确认神经完整性。②动态连续监测自由描记肌电图，了解神经受机械或冷热刺激等情况，及时反馈术中危险操作。若自由描记肌电图出现持续不变的强直电位，预示可能导致一定程度的不可逆神经损害（如图1）；若自由描记肌电图为短暂爆发活动，通常为神经受牵拉等机械操作引起的可逆性损伤。③利用激发性肌电图神经刺激的反应阈值、波幅和潜伏期粗略估价神经功能的完整性。
.4手术后评估 ①术后复查MRI，了解肿瘤的切除程度。②面神经解剖保留的判断依据 全切肿瘤后在面神经脑干端以0.05～0.2mA电流进行刺激，如果得到面肌收缩的肌电诱发反应，为面神经解剖保留（如图2）；如刺激阈值>3.0mA，则术后出现面瘫的可能性极大。③面神经功能评定 面神经功能评定按House-Brackmann面神经功能分级标准分六级：Ⅰ级：功能正常；Ⅱ级：轻度功能障碍，面肌无力、对称、额肌正常、可闭眼；Ⅲ级：中度功能障碍，面肌无力、对称、额肌运动差、用力可以闭眼；Ⅳ级：中重度功能障碍，面肌无力、对称、额肌运动差、不能闭眼；Ⅴ级：严重功能障碍，偶有面肌运动、面肌不对称、无功能；Ⅵ级：全瘫。
1.5 随访 术后1周至出院前，进行面神经评估；出院后半年电话随访。
2 结果
所有病例术中均证实为听神经瘤，肿瘤全切除113例（94.17%）。其中在21例听神经瘤切除术中，神经监测提示面神经自发描记肌电图有不同程度反应。本研究中确定保留面神经解剖的为116例，解剖保全率为96.7%。H-B分级为Ⅰ级或Ⅱ级，认为是术后面神经功能保全。术后1周和半年的面神经功能保全率分别为95.83%和98.33%。手术前后面神经H-B分级情况
3 讨论
显微外科听神经瘤切除的理想结果是彻底切除肿瘤，同时完整保留面听神经的功能。即使术者对解剖关系的熟悉，并能娴熟进行显微操作，由于肿瘤大小、质地、血供、生长方向、与周围组织粘连程度等诸多因素[2]，仅凭术者的经验和观察很难区分肿瘤与神经的解剖关系，因而借助术中神经电生理监测对识别面神经，勾画神经走向，避免误切、过度牵拉是保留其解剖甚至功能的关键[3]。
通过120例听神经瘤的神经监测，我们发现，借助术中神经电生理监测技术，听神经瘤手术面神经保留率已达到甚至超过国内外[4，5]。同时，笔者体会到：①手术初期显露肿瘤后用稍大的刺激强度1.0mA刺激肿瘤表面，判断周围有无面神经，有助于明确面神经的大略位置，防止误切[4]。②切除内听道或近脑干端肿瘤是术中监测的重点，结合自由描记肌电图和激发性肌电图，仔细辨认神经、肿瘤包膜。③在很难辨认面神经和肿瘤情况下，激发性肌电图可予以识别（如图3）。④尽量锐性分离，避免电凝的热损伤，同时注意滴水降温[6]。⑤在操作时牵拉肿瘤或可疑的神经的时间不应太长，应间歇性放松，以利于保护面神经功能。⑥机械牵拉和使用双极电凝，亦可诱发明显的面肌反应（如图4），此时需要电生理监测医师应当及时提醒手术医师，结合激发性肌电图和自发描记肌电图来判断操作的危险程度，及时指导手术。⑦刺激时尽量吸净术野的血和其他液体，以避免产生容积导电效应。⑧一味追求肿瘤的全切除，可能导致面神经功能的损伤，必要时可保留与神经、主干血管及脑干等粘连紧密的包膜。⑨术中监测波形稳定性受许多因素的干扰，通过检查电极阻抗，保持电极导线处于直线状态，关闭床电源等进行调整。
本研究提示术中神经电生理监测显著提高了肿瘤全切率和面神经保留率，充分体现了神经电生理监测技术在面神经功能保留中的价值，是保留颅神经解剖及功能完整性的理想辅助方法，而且能预测术后面神经功能保留率。随着术中面神经监测技术不断提高和显微内镜的联合应用，听神经瘤术后无面瘫逐步成为现实。
参考文献：
[1] Benech F，Perez R，Fontanella MM，et a1.Cystic versus solid vestibular schwannomas：a series of 80 grade III—IV patients[J].Neurosurg Kev，2005；28（3）209.
[2] 章翔，费舟.傅洛安.等.经枕下-乙状窦入路显微手术切除大型听神经瘤[J].中华外科杂志，2001；39：782.
[3] Ciric I，Zhao JC，Rosenblatt S，el aL.Suboccipital relrosigmoid approach fur itmova]of vestibular sehwannomas：facial nerve function and hearing preservation. Neurosurgery，2005，56：560-570.
[4] 杨军，于春江，许兴，等.大型听神经瘤的显微手术治疗与面神经保护.中华神经外科杂志，2007，23（5）：360-363.
[5] 张良，徐如祥，张洪钿，等.乙状窦后入路显微手术切除大型AN的临床研究.中华神经外科杂志，2009，8（6）：592-594.
[6] Grayeli AB，Guindi S，Kalamarides M.el a1. Four—channel eleetromyography of the facial nerve in vestibular schwannoma surgery：sensitivity and prognostic value for short-term kial function outcome.Otol Neurotol，2005，26：114-120.