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【中图分类号】R254.5【文献标识码】A【文章编号】1008-0465（2013）-09-0261-02
【摘要】目的探讨疟疾并发性葡萄膜炎的诊断依据、血中疟原虫数量与眼组织病变程度的关系及治疗。方法在刚果开展眼科临床工作期间，共接诊各类葡萄膜炎病225例。根据病史、临床表现和实验室进行血液涂片疟原虫（+～++++）确诊疟疾。共确定为疟疾并发的葡萄膜炎患者共134例（187眼），均由眼科与内儿科医师协同诊治处理，经积极的抢救治疗，疟疾得以控制并治愈，葡萄膜炎治疗视力恢复情况良好。现对疟疾并发葡萄膜炎患者的临床表现及治疗效果进行综合分析。结果134例患者中男59例，年龄（5～48）；女75例，年龄（3～45）；<12岁的儿童84例。患者就诊时校正视力从光感至5.0。187眼中前葡萄膜炎109眼，中间葡萄膜炎31眼，后葡萄膜炎4眼，全葡萄膜炎43眼，48眼前房出血，15眼视网膜出血，21眼玻璃体出血，22眼不同程度瞳孔后粘连，5眼前房积脓，并且视网膜与脉络膜都有不同程度病变，视力下降明显。确诊后按公斤体重给予双氢青蒿素口服，重症者合用蒿甲醚注射液肌肉注射或静脉滴注；眼部采取散瞳、皮质类固醇激素、非甾体类消炎药以及改善微循环等治疗，病情得到有效控制。随诊3个月，血液涂片疟原虫检查阴性，眼部未见活动性病变为治愈。校正视力≥5.0者158眼，0.5～0.8者27眼，<0.5者2眼。结论疟疾是世界流行范围最广的传染病之一，对人体危害极大。由疟疾引起的葡萄膜炎在非洲等疟疾盛行的国家较为常见，症状轻重不一。在诊断上首先要与其他葡萄膜炎进行鉴别，并且要与内儿科医生协同治疗。诊断、治疗及时准确是争取病情得到良好愈后的前提。
【关键词】疟疾；并发葡萄膜炎；协同治疗
疟疾是一种危害极大的全身性疾病，起病急，可引起多脏器病变。对眼的损害主要有葡萄膜炎、眼内出血、视网膜炎、视网膜视神经缺血性病变，严重者可导致青光眼、视神经萎缩及眼球萎缩等。我们在刚果首都布拉柴维尔马格莱格莱医院自2009～2012年共收治葡萄膜炎患者225例，其中确诊为疟疾并发的葡萄膜炎患者134例（187眼）。对其资料进行回顾性分析，讨论疟疾并发素膜炎的诊断和治疗。
1资料和方法
1.1临床资料
1.1.1对象刚果首都第4医院眼科自2009年12月至2012年1月门诊就诊的病例，经过详细询问病史，眼部作裂隙灯检查，散瞳进行详细的玻璃体及眼底检查，部分病例进行眼部超声波检查。确诊为葡萄膜炎225例，全身可行性检查排除感染性炎症、感冒、结核、梅毒、艾滋病以及关节、口腔、鼻窦等可导致葡萄膜炎的疾病，并根据患者表现出来的典型疟疾症状和实验室血液涂片疟原虫数量（+～++++）确诊为疟疾。最终确定为疟疾并发葡萄膜炎者134例（187眼）。收集病例临床资料，包括患者的一般情况、视力、眼压、眼内病变特点、眼部发病与疟疾发病的时间关系、眼部病变程度与血中疟原虫数量的关系等进行分析。
1.1.2疟疾并发葡萄膜炎的诊断标准根据1979年国际葡萄膜炎研究协作组提出按解剖位置分类，把葡萄膜炎分为四类，这种分类方法1983年在国际眼科学会议上受到眼科学会认可[1]。①前葡萄膜炎以眼疼、睫状充血、角膜后KP、房水浑浊、瞳孔缩小或后粘连、玻璃体混浊、视力下降等，大量病例伴随前房出血。②中间葡萄膜炎主要以视力缓慢下降来诊。眼部检查见玻璃体内渗出、出血，三面镜检查锯齿缘部有斑块状、棉絮状渗出。③后葡萄膜炎除视力减退为主，前房炎性反应不明显。玻璃体混浊，视网膜水肿、渗出，部分患者早期网膜呈现青灰色，视乳头水肿视力下降明显。④全葡萄膜炎既有虹膜睫状体的炎症，又有视网膜、脉络膜、视乳头的病变，视网膜及玻璃体出血者较一般葡萄膜炎多，在葡萄膜炎中属重症，预后相对较差。187眼中前葡萄膜炎109眼，中间葡萄膜炎31眼，后葡萄膜炎4眼，全葡萄膜炎43眼。48眼前房出血，15眼视网膜出血，21眼玻璃体出血（其中有11例患者前房、玻璃体出血同时存在，4例患者玻璃体、视网膜出血同时存在，2例患者前房、玻璃体、视网膜出血同时存在）；22眼不同程度瞳孔后粘连；5眼前房积脓。
1.1.3疟疾的诊断标准根绝患者的疟疾接触史、临床表现、实验室检查进行确诊。一般从受检者耳垂或指尖采血作薄血膜和厚血膜涂片，以姬氏染液或瑞氏染液染色后镜检，在发作开始或发作后数小时至10小时采血根据病史、临床表现并试验室进行血液涂片，检查出疟原虫（+----++++）。
1.2治疗方法疟疾并发葡萄膜炎患者须两病同治，治疗及时准确，是理想愈后的基础。
1.2.1疟疾的治疗抗疟药物选择双氢青蒿素片剂口服。按照体重给药，每天2mg/kg。成人第1天120mg之后每天60mg顿服，连续服用7天。体重≥30kg的儿童第1天60mg之后每天30mg顿服，连续服用7天。婴幼儿在医生指导下用药。重症患者蒿甲醚注射液静脉滴注。高热患者在抗疟治疗的同时，采取物理降温或者药物降温。出现其他并发症者对症治疗。
1.2.2葡萄膜炎的治疗首先用1%阿托品眼水散瞳，瞳孔后粘连严重单独使用阿托品散瞳不理想的病例，采用多点结膜下注射散瞳合剂[2]。前葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者确诊后及时散瞳，对预防并发症和后遗症有重大意义[3]；其次局部用皮质类固醇眼水配合非甾体类眼水点眼，前房反应重者用Celésten（倍他米松）注射液2mg结膜下注射，常规隔日注射一次，连续注射3次。玻璃体混浊明显、出血或者脉络膜、视网膜、视乳头出现病变者，Celésten 4mg半球后、球后注射；重症患者按公斤体重口服Celésten片剂，同时给予Tanakan口服（扩血管药），改善眼部微循环，促进眼部受损组织修复。
1.3随访观察患者治疗一周内每日或隔日进行眼部检查，根据病情调整治疗药物。一周后血涂片复查疟原虫，第2周后每隔1～2周复查校正视力、裂隙灯、眼底、眼压等，随诊3个月，平均2.2个月。患者平均治愈天数为10.4天，随诊过程中未发现葡萄膜炎复发病例。 1.4疗效评定标准以患者治疗后裂隙灯及眼底直观检查和实验室血液图片为标准：眼部无自觉症状，检查未见活动性炎症，血液图片未检测到疟原虫为治愈。
2结果
2.1视力校正视力≥5.0者158眼，0.5～0.8者27眼，<0.5者2眼。
2.1.1疟原虫数量与葡萄膜炎的关系见表1、表2，根据病例总结得知，随着血中疟原虫数量的增加，葡萄膜炎以及其他并发症的发生病例也呈明显上升趋势。疟原虫数量（+---++）的病例数38例（51眼）；疟原虫数量（+++---++++）的病例数96例（136眼），前房、玻璃体及视网膜出血的病例大部分在此范围内。
2.1.2治疗效果疟疾并发性葡萄膜炎诊断明确后，给于内、眼科协同治疗 校正视力≥5.0者158眼，占84.6%；0.5～0.8者27眼，占14.4%；<0.5者2眼，为大面积视网膜病变累及黄斑部，只占所有病例的1%。治疗时间为 （4～60天）， 平均为10.4天。随访3个月，未见葡萄膜炎复发病例。
3讨论
疟疾在世界上分布广泛，是严重危害人体健康的寄生虫病之一，居世界卫生组织重点研究的六大热带病之首。据统计，现在全球有1.2亿疟疾患者，带虫者约近3亿；仅非洲一地，每年就有一百万左右的儿童死于疟疾[4]。
疟疾是由雌按蚊叮咬人体后将其体内寄生的疟原虫传入人体而引起的。临床表现为周期性冷热发作，脾肿大、贫血以及脑、肝、肾、心、肠、胃等受损引起的各种综合症。
葡萄膜炎的病因复杂且不易确定，易于复发，治疗棘手，多因诊治不当，产生并发症，使眼组织遭到不可逆的损伤而使视力下降，甚至失明。了解葡萄膜炎的临床特点，寻找其病因，对治疗和预后的估计有非常重要的意义[5]。目前所认可的主要原因有：感染、免疫反应、毒素刺激、炎性介质等[6]。根据所收集病例临床特点分析得出：疟疾并发葡萄膜炎可能与红细胞的破坏以及免疫反应有关。
首先，疟原虫子孢子注入人体血流30分钟后全部进入肝细胞内，血中不能查到子孢子。子孢子进入肝细胞后，有些继续发育成组织型增殖体，1～2周内形成组织型增值子，由肝细胞中逸出、进入血液，侵入红细胞。疟原虫裂殖子胀破红细胞，导致贫血，血内出现大量的免疫复合物导致溶血，严重者出现弥漫性血管内凝血（DIC），视网膜、脉络膜等处血管渗漏、出血，部分血液进入前房或者玻璃体而诱发葡萄膜炎；此次所收集病例中眼内出血导致葡萄膜炎的病例数高达67例，占总病例数的50%。其次，疟原虫裂殖子和疟原虫的代谢产物、残余和变性的血红蛋白以及红细胞碎片等一并进入血流，引起机体的一些免疫反应，从而并发葡萄膜炎。
疟疾主要以预防为主。影响疟疾流行的因素有自然因素和社会因素两方面，刚果共和国属热带雨林气候，温度、湿度、雨量、海拔等适宜按蚊繁殖，是疟疾流行的主要原因；再者刚果经济落后，环境卫生不良，积水过多，使按蚊孳生地扩大。所以改善居住环境、加强自身体质是预防疟疾流行的主要手段。
疟疾并发性葡萄膜炎治疗最重要的是要两病同治，全身及时使用抗疟药是症状得到有效控制的关键。对于疟疾引发的全身或眼部出血病例除治疗疟疾和葡萄膜炎外，休息、药物改善微循环，促进出血的吸收和眼内组织的修复。对于贫血严重的病例适当进行静脉输血，及时纠正贫血，预防视神经、视网膜等组织进一步的缺血性损伤。
疟疾并发葡萄膜炎的病例在明确诊断和准确治疗后，视力恢复较为理想，并且随诊后未发现复发病例，是治疗过程中令人欣慰的。
参考文献
[1]杨培增，等.眼底病，1990，6：245
[2]杨培增，李绍珍.葡萄膜炎，1998：1
[3]刘家琦. 实用眼科学.第二版.北京.人民卫生出版社，1999：349
[4]钟惠澜. 热带医学.人民卫生出版社，2001：651
[5]谢楚芳 ，黄祥坤 ，杨培增，等.中国实用眼科杂志，1999，17：477
[6]刘英奇，赵亮.现代眼科学，1996：501
（收稿日期2013-04-15）（编辑许宏智）
【摘要】目的探讨疟疾并发性葡萄膜炎的诊断依据、血中疟原虫数量与眼组织病变程度的关系及治疗。方法在刚果开展眼科临床工作期间，共接诊各类葡萄膜炎病225例。根据病史、临床表现和实验室进行血液涂片疟原虫（+～++++）确诊疟疾。共确定为疟疾并发的葡萄膜炎患者共134例（187眼），均由眼科与内儿科医师协同诊治处理，经积极的抢救治疗，疟疾得以控制并治愈，葡萄膜炎治疗视力恢复情况良好。现对疟疾并发葡萄膜炎患者的临床表现及治疗效果进行综合分析。结果134例患者中男59例，年龄（5～48）；女75例，年龄（3～45）；<12岁的儿童84例。患者就诊时校正视力从光感至5.0。187眼中前葡萄膜炎109眼，中间葡萄膜炎31眼，后葡萄膜炎4眼，全葡萄膜炎43眼，48眼前房出血，15眼视网膜出血，21眼玻璃体出血，22眼不同程度瞳孔后粘连，5眼前房积脓，并且视网膜与脉络膜都有不同程度病变，视力下降明显。确诊后按公斤体重给予双氢青蒿素口服，重症者合用蒿甲醚注射液肌肉注射或静脉滴注；眼部采取散瞳、皮质类固醇激素、非甾体类消炎药以及改善微循环等治疗，病情得到有效控制。随诊3个月，血液涂片疟原虫检查阴性，眼部未见活动性病变为治愈。校正视力≥5.0者158眼，0.5～0.8者27眼，<0.5者2眼。结论疟疾是世界流行范围最广的传染病之一，对人体危害极大。由疟疾引起的葡萄膜炎在非洲等疟疾盛行的国家较为常见，症状轻重不一。在诊断上首先要与其他葡萄膜炎进行鉴别，并且要与内儿科医生协同治疗。诊断、治疗及时准确是争取病情得到良好愈后的前提。
【关键词】疟疾；并发葡萄膜炎；协同治疗
疟疾是一种危害极大的全身性疾病，起病急，可引起多脏器病变。对眼的损害主要有葡萄膜炎、眼内出血、视网膜炎、视网膜视神经缺血性病变，严重者可导致青光眼、视神经萎缩及眼球萎缩等。我们在刚果首都布拉柴维尔马格莱格莱医院自2009～2012年共收治葡萄膜炎患者225例，其中确诊为疟疾并发的葡萄膜炎患者134例（187眼）。对其资料进行回顾性分析，讨论疟疾并发素膜炎的诊断和治疗。
1资料和方法
1.1临床资料
1.1.1对象刚果首都第4医院眼科自2009年12月至2012年1月门诊就诊的病例，经过详细询问病史，眼部作裂隙灯检查，散瞳进行详细的玻璃体及眼底检查，部分病例进行眼部超声波检查。确诊为葡萄膜炎225例，全身可行性检查排除感染性炎症、感冒、结核、梅毒、艾滋病以及关节、口腔、鼻窦等可导致葡萄膜炎的疾病，并根据患者表现出来的典型疟疾症状和实验室血液涂片疟原虫数量（+～++++）确诊为疟疾。最终确定为疟疾并发葡萄膜炎者134例（187眼）。收集病例临床资料，包括患者的一般情况、视力、眼压、眼内病变特点、眼部发病与疟疾发病的时间关系、眼部病变程度与血中疟原虫数量的关系等进行分析。
1.1.2疟疾并发葡萄膜炎的诊断标准根据1979年国际葡萄膜炎研究协作组提出按解剖位置分类，把葡萄膜炎分为四类，这种分类方法1983年在国际眼科学会议上受到眼科学会认可[1]。①前葡萄膜炎以眼疼、睫状充血、角膜后KP、房水浑浊、瞳孔缩小或后粘连、玻璃体混浊、视力下降等，大量病例伴随前房出血。②中间葡萄膜炎主要以视力缓慢下降来诊。眼部检查见玻璃体内渗出、出血，三面镜检查锯齿缘部有斑块状、棉絮状渗出。③后葡萄膜炎除视力减退为主，前房炎性反应不明显。玻璃体混浊，视网膜水肿、渗出，部分患者早期网膜呈现青灰色，视乳头水肿视力下降明显。④全葡萄膜炎既有虹膜睫状体的炎症，又有视网膜、脉络膜、视乳头的病变，视网膜及玻璃体出血者较一般葡萄膜炎多，在葡萄膜炎中属重症，预后相对较差。187眼中前葡萄膜炎109眼，中间葡萄膜炎31眼，后葡萄膜炎4眼，全葡萄膜炎43眼。48眼前房出血，15眼视网膜出血，21眼玻璃体出血（其中有11例患者前房、玻璃体出血同时存在，4例患者玻璃体、视网膜出血同时存在，2例患者前房、玻璃体、视网膜出血同时存在）；22眼不同程度瞳孔后粘连；5眼前房积脓。
1.1.3疟疾的诊断标准根绝患者的疟疾接触史、临床表现、实验室检查进行确诊。一般从受检者耳垂或指尖采血作薄血膜和厚血膜涂片，以姬氏染液或瑞氏染液染色后镜检，在发作开始或发作后数小时至10小时采血根据病史、临床表现并试验室进行血液涂片，检查出疟原虫（+----++++）。
1.2治疗方法疟疾并发葡萄膜炎患者须两病同治，治疗及时准确，是理想愈后的基础。
1.2.1疟疾的治疗抗疟药物选择双氢青蒿素片剂口服。按照体重给药，每天2mg/kg。成人第1天120mg之后每天60mg顿服，连续服用7天。体重≥30kg的儿童第1天60mg之后每天30mg顿服，连续服用7天。婴幼儿在医生指导下用药。重症患者蒿甲醚注射液静脉滴注。高热患者在抗疟治疗的同时，采取物理降温或者药物降温。出现其他并发症者对症治疗。
1.2.2葡萄膜炎的治疗首先用1%阿托品眼水散瞳，瞳孔后粘连严重单独使用阿托品散瞳不理想的病例，采用多点结膜下注射散瞳合剂[2]。前葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者确诊后及时散瞳，对预防并发症和后遗症有重大意义[3]；其次局部用皮质类固醇眼水配合非甾体类眼水点眼，前房反应重者用Celésten（倍他米松）注射液2mg结膜下注射，常规隔日注射一次，连续注射3次。玻璃体混浊明显、出血或者脉络膜、视网膜、视乳头出现病变者，Celésten 4mg半球后、球后注射；重症患者按公斤体重口服Celésten片剂，同时给予Tanakan口服（扩血管药），改善眼部微循环，促进眼部受损组织修复。
1.3随访观察患者治疗一周内每日或隔日进行眼部检查，根据病情调整治疗药物。一周后血涂片复查疟原虫，第2周后每隔1～2周复查校正视力、裂隙灯、眼底、眼压等，随诊3个月，平均2.2个月。患者平均治愈天数为10.4天，随诊过程中未发现葡萄膜炎复发病例。 1.4疗效评定标准以患者治疗后裂隙灯及眼底直观检查和实验室血液图片为标准：眼部无自觉症状，检查未见活动性炎症，血液图片未检测到疟原虫为治愈。
2结果
2.1视力校正视力≥5.0者158眼，0.5～0.8者27眼，<0.5者2眼。
2.1.1疟原虫数量与葡萄膜炎的关系见表1、表2，根据病例总结得知，随着血中疟原虫数量的增加，葡萄膜炎以及其他并发症的发生病例也呈明显上升趋势。疟原虫数量（+---++）的病例数38例（51眼）；疟原虫数量（+++---++++）的病例数96例（136眼），前房、玻璃体及视网膜出血的病例大部分在此范围内。
2.1.2治疗效果疟疾并发性葡萄膜炎诊断明确后，给于内、眼科协同治疗 校正视力≥5.0者158眼，占84.6%；0.5～0.8者27眼，占14.4%；<0.5者2眼，为大面积视网膜病变累及黄斑部，只占所有病例的1%。治疗时间为 （4～60天）， 平均为10.4天。随访3个月，未见葡萄膜炎复发病例。
3讨论
疟疾在世界上分布广泛，是严重危害人体健康的寄生虫病之一，居世界卫生组织重点研究的六大热带病之首。据统计，现在全球有1.2亿疟疾患者，带虫者约近3亿；仅非洲一地，每年就有一百万左右的儿童死于疟疾[4]。
疟疾是由雌按蚊叮咬人体后将其体内寄生的疟原虫传入人体而引起的。临床表现为周期性冷热发作，脾肿大、贫血以及脑、肝、肾、心、肠、胃等受损引起的各种综合症。
葡萄膜炎的病因复杂且不易确定，易于复发，治疗棘手，多因诊治不当，产生并发症，使眼组织遭到不可逆的损伤而使视力下降，甚至失明。了解葡萄膜炎的临床特点，寻找其病因，对治疗和预后的估计有非常重要的意义[5]。目前所认可的主要原因有：感染、免疫反应、毒素刺激、炎性介质等[6]。根据所收集病例临床特点分析得出：疟疾并发葡萄膜炎可能与红细胞的破坏以及免疫反应有关。
首先，疟原虫子孢子注入人体血流30分钟后全部进入肝细胞内，血中不能查到子孢子。子孢子进入肝细胞后，有些继续发育成组织型增殖体，1～2周内形成组织型增值子，由肝细胞中逸出、进入血液，侵入红细胞。疟原虫裂殖子胀破红细胞，导致贫血，血内出现大量的免疫复合物导致溶血，严重者出现弥漫性血管内凝血（DIC），视网膜、脉络膜等处血管渗漏、出血，部分血液进入前房或者玻璃体而诱发葡萄膜炎；此次所收集病例中眼内出血导致葡萄膜炎的病例数高达67例，占总病例数的50%。其次，疟原虫裂殖子和疟原虫的代谢产物、残余和变性的血红蛋白以及红细胞碎片等一并进入血流，引起机体的一些免疫反应，从而并发葡萄膜炎。
疟疾主要以预防为主。影响疟疾流行的因素有自然因素和社会因素两方面，刚果共和国属热带雨林气候，温度、湿度、雨量、海拔等适宜按蚊繁殖，是疟疾流行的主要原因；再者刚果经济落后，环境卫生不良，积水过多，使按蚊孳生地扩大。所以改善居住环境、加强自身体质是预防疟疾流行的主要手段。
疟疾并发性葡萄膜炎治疗最重要的是要两病同治，全身及时使用抗疟药是症状得到有效控制的关键。对于疟疾引发的全身或眼部出血病例除治疗疟疾和葡萄膜炎外，休息、药物改善微循环，促进出血的吸收和眼内组织的修复。对于贫血严重的病例适当进行静脉输血，及时纠正贫血，预防视神经、视网膜等组织进一步的缺血性损伤。
疟疾并发葡萄膜炎的病例在明确诊断和准确治疗后，视力恢复较为理想，并且随诊后未发现复发病例，是治疗过程中令人欣慰的。
参考文献
[1]杨培增，等.眼底病，1990，6：245
[2]杨培增，李绍珍.葡萄膜炎，1998：1
[3]刘家琦. 实用眼科学.第二版.北京.人民卫生出版社，1999：349
[4]钟惠澜. 热带医学.人民卫生出版社，2001：651
[5]谢楚芳 ，黄祥坤 ，杨培增，等.中国实用眼科杂志，1999，17：477
[6]刘英奇，赵亮.现代眼科学，1996：501
（收稿日期2013-04-15）（编辑许宏智）