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【摘要】目的：探讨发育性髋关节术后复发再次手术的手术方法和效果。方法：采用切开复位术、股骨旋转、短缩截骨术、Salter骨盆旋转截骨术、Pemberton关节囊周围截骨术、Zahradni ck+髋臼自体骨膜移植术及髋臼加盖术。结果：28例患儿通过再次手术治疗后全部复位。X线优良率为98％，临床功能评价优良率为85％。结论：再脱位的原因与髋部软组织、骨性组织病理变化；术式选择；操作失误等因素有关。再次手术的方法以联合手术方式为佳。
【关键词】发育性髋关节脱位 截骨术
Operative Therapy About Postoperative Redislocotion of Developmenta Dysplasia of Hip
Xia Rong qi lou yue，et a1 Dept of Pediat．Orthopedics，Nanging Children Hospital Nanging Medica University，Jiang Su 210008
【Abstract】Objective To stuty methods and resulte about re_operatv therapy．Methods Take Femur rotational ostiotomy Salter immomate osteotomy Pemberton acetebeloplasty Zahradnick et a1. Result 28 cases children was 10cotion．Aceording to clinical and X-ray examination good resalts were 85％and 98％．Conclusions The et iology of redi slocot ion may have correlatior with the pathological variety of the soft tissue and bone tissue of the hip．The methods of reoperation were good for combine opration．
【key words】developmental dysplesia of hip ostiotomy
1资料和方法
1.1 临床资料：28例，28髋，男7例，女21例，年龄最小3岁，最大14岁，平均年龄6岁，其中2例曾行2次手术均失败，来我院行第三次手术。
1.2首次治疗方法：单纯切开复位术6例，Salter骨盆截骨术14例，股骨旋转截骨术4例，髋臼加盖术4例。
1.3再次手术方法：切开复位+Salter+股骨旋转截骨术12例，Pemberton+股骨旋转截骨术8例，Zahradni ck+髋臼自体骨膜移植术8例。
2结果
所有再脱位病例通过手术后均得到复位，随访1~5年未见再脱位。我们从临床功能和X线形态二个方面进行了评价。临床功能评定按周永德先天性髋脱位疗效评定标准，临床功能总分15分，13～15分者优，10．5~12．5分良，8~10分为可。根据这个标准评定临床功能Salter优良率为90％，Pemberton优良率为85％，Zahradnick优良率为80％。X线髋关节发育形态评价从股骨头有无坏死；sharp角；髋臼指教；shanton线；关节间隙是否正常及AHI等6个项目进行评定，总分是15分，按照这个标准，Pemberton优良率为95％，Salter优良率90％，Zahradnick优良率88％。
3讨论
3.1发育性髋关节脱位的病理改变比较复杂，且随着年龄的增大日趋严重，因此在手术前全面的了解和分析髋关节的病理变化，再结合手术时的年龄，正确处理这些病理改变，才能达到脱位股骨头的同心圆复位及良好的包容，以维持手术后的关节稳定。再脱位的因素有以下几点：
3.1.1骨性变化因素：髋臼指数增大；股骨前倾角增大；颈干角增大；头臼不称等，如以上因素不能很好去除，均可成为再脱位的原因。
3.1.2软组织变化因素：关节囊增厚、拉长、真臼内增生的脂肪、结缔组织、圆韧带、髋臼横韧带及由纤维软骨构成的内翻的盂唇，均可成为阻碍复位的因素。年长儿童圆韧带断裂后与下方关节囊粘连；附着于肥厚的关节囊并突出其上方的外展肌群与其粘连，如果不进行适当的分离，也可成为再脱位的原因。股骨头复入真臼后，假臼内多余的关节囊也成为再脱位的因素，需修剪后进行细致、彻底的紧缩缝合。
3.1.3术式选择因素：在准确切开复位的基础上，要严格掌握各种手术的适应症，并尽可能采取常用的较熟练的手术方式，才可能避免再脱位的发生。
3.2再脱位的原因
3.2.1术式选择不当：
（1）术者对各种手术指征及特点认识不足，如头臼不称患儿采取Salter手术，年幼患儿采取Chiari手术，年长儿童未采用股骨旋转短缩截骨术。
（2）术者对患髋的病理状态不能正确判断。①脑瘫合并髋臼发育不良，复位前要解决肌张力过高的问题。②股骨前倾角过大，需行股骨近端截骨术，方能纠正。
3.2.2手术操作失误：①真臼的清理不够，内翻的盂唇及髋臼横韧带未能很好的处理，关节囊修剪、紧缩不够。②髋臼周围骨膜广泛剥离，造成髋臼外侧端缺血坏死。
3.3随着影像学技术的提高，进一步加深了对发育性髋脱位病理变化的认识。手术治疗已从单一模式经过联合性手术，正在朝着个性化手术的方向发展。以往，手术前因受检查手段的限制，仅以X片为临床影像诊断依据，所得到的信息仅能显示较大的缺损及头臼包容情况，测量值有限，难以了解各部分的畸形程度，而髋关节CT及核磁共振的三维重建，可以清楚的重现不规则的髋关节形态，及与股骨头的关系。髋臼的形态表现为髋臼的深度变浅，表面积减少，全脱位的患儿以髋臼前外缘、髋臼顶部和后外缘软骨出现生长障碍为主，而半脱位患儿以髋臼顶部缺陷为主。所以通过对髋关节螺旋CT及核磁共振影像的三维重建，可以清楚的重现每个患儿髋关节的病理变化，从而选择理想的手术方式。
3.4常见三种手术的适应症及方法：
3.4.1Salter骨盆旋转截骨术：适合3~6岁髋臼发育不良，髋臼指数小于45度，髋臼容纳股骨头2／3的患儿。传统手术是把髋臼做为一个整体，在髋臼上缘横行截骨，通过耻骨联合铰链旋转远端骨块，使截骨端前外侧张开，从而改变髋臼整体的方向。Salter截骨术可能是治疗发育性髋脱位，应用和报告最多的骨盆截骨术，尽管该手术操作简单，但却是开展最差、最易被滥用的手术。关键是对于手术的适应症和禁忌症不能很好掌握。最明显的错误是没能获得同心圆的复位。Rab应用计算机模型估计的结果是该手术只能增加15度外侧的复盖和25度的前方复盖。但如果能将截骨远端向前外侧移位，避开生物阻挡，也可更多的纠正髋臼指数和增加对股骨头的复盖。手术中的植骨块也应该有适当的大小，并将其紧密嵌入截骨裂隙内，截骨面的后方裂隙随之闭合，且截骨远端不应向后移位。尽管移植骨块比较稳定，但仍应该用两根克氏钢针固定，针尖应位于远侧截骨端髋臼的后内侧。术后用外展石膏固定6~8周。
3.4.2Pemberton关节囊周围髂骨截骨术：适合2~7岁儿童，主要针对髋臼浅平，向前外侧倾斜，或者完全性脱位。这一手术是以髋臼柔韧的Y型软骨为铰链进行截骨。如有头臼不称时，这是一优选手术。另一优点是能改变髋臼复盖方向，特别是想获得更多的外侧复盖时。此手术的优点是移植骨较稳定，可以不用克氏针固定，从而避免二次手术取出克氏针。对于8岁以上Y型软骨已闭合之患儿，截骨可从髂前下棘上方开始，经过Y型软骨，一直进入坐骨体，但不进入坐骨大切迹，又称之为Pemberton-Salter联合截骨术。植入三角骨块的宽度要比截骨撑开的间隙稍大，植入后骨块安全稳定。对于Salter手术失败患儿，采用此术较好。术后用外展石膏制动8周。
3.4.3Zahradnick+髋臼自体骨膜移植术：主要适用于7岁以上髋臼角大于45度，前倾角、颈干角过大，头臼比例不合适者，因为手术易破坏髋臼软骨，故本组手术于股骨近端取一块骨膜，用生物胶植于髋臼内，动物试验已证明可转化为透明软骨。术后采用CPM(Continuous Passive Motion)进行康复训练，可减少关节功能受限的后遗症。对于前路手术失败采取此术较好。
参考文献
1刘卫东、张立军、吉士俊.大龄儿童先天性髋关节脱位的四种术式疗效分析.中华小儿外科杂志，1996，6：34~343
2周永德、吉士俊．先天性髋脱位疗效评定标准及说明.中华骨科杂志，994：55
【关键词】发育性髋关节脱位 截骨术
Operative Therapy About Postoperative Redislocotion of Developmenta Dysplasia of Hip
Xia Rong qi lou yue，et a1 Dept of Pediat．Orthopedics，Nanging Children Hospital Nanging Medica University，Jiang Su 210008
【Abstract】Objective To stuty methods and resulte about re_operatv therapy．Methods Take Femur rotational ostiotomy Salter immomate osteotomy Pemberton acetebeloplasty Zahradnick et a1. Result 28 cases children was 10cotion．Aceording to clinical and X-ray examination good resalts were 85％and 98％．Conclusions The et iology of redi slocot ion may have correlatior with the pathological variety of the soft tissue and bone tissue of the hip．The methods of reoperation were good for combine opration．
【key words】developmental dysplesia of hip ostiotomy
1资料和方法
1.1 临床资料：28例，28髋，男7例，女21例，年龄最小3岁，最大14岁，平均年龄6岁，其中2例曾行2次手术均失败，来我院行第三次手术。
1.2首次治疗方法：单纯切开复位术6例，Salter骨盆截骨术14例，股骨旋转截骨术4例，髋臼加盖术4例。
1.3再次手术方法：切开复位+Salter+股骨旋转截骨术12例，Pemberton+股骨旋转截骨术8例，Zahradni ck+髋臼自体骨膜移植术8例。
2结果
所有再脱位病例通过手术后均得到复位，随访1~5年未见再脱位。我们从临床功能和X线形态二个方面进行了评价。临床功能评定按周永德先天性髋脱位疗效评定标准，临床功能总分15分，13～15分者优，10．5~12．5分良，8~10分为可。根据这个标准评定临床功能Salter优良率为90％，Pemberton优良率为85％，Zahradnick优良率为80％。X线髋关节发育形态评价从股骨头有无坏死；sharp角；髋臼指教；shanton线；关节间隙是否正常及AHI等6个项目进行评定，总分是15分，按照这个标准，Pemberton优良率为95％，Salter优良率90％，Zahradnick优良率88％。
3讨论
3.1发育性髋关节脱位的病理改变比较复杂，且随着年龄的增大日趋严重，因此在手术前全面的了解和分析髋关节的病理变化，再结合手术时的年龄，正确处理这些病理改变，才能达到脱位股骨头的同心圆复位及良好的包容，以维持手术后的关节稳定。再脱位的因素有以下几点：
3.1.1骨性变化因素：髋臼指数增大；股骨前倾角增大；颈干角增大；头臼不称等，如以上因素不能很好去除，均可成为再脱位的原因。
3.1.2软组织变化因素：关节囊增厚、拉长、真臼内增生的脂肪、结缔组织、圆韧带、髋臼横韧带及由纤维软骨构成的内翻的盂唇，均可成为阻碍复位的因素。年长儿童圆韧带断裂后与下方关节囊粘连；附着于肥厚的关节囊并突出其上方的外展肌群与其粘连，如果不进行适当的分离，也可成为再脱位的原因。股骨头复入真臼后，假臼内多余的关节囊也成为再脱位的因素，需修剪后进行细致、彻底的紧缩缝合。
3.1.3术式选择因素：在准确切开复位的基础上，要严格掌握各种手术的适应症，并尽可能采取常用的较熟练的手术方式，才可能避免再脱位的发生。
3.2再脱位的原因
3.2.1术式选择不当：
（1）术者对各种手术指征及特点认识不足，如头臼不称患儿采取Salter手术，年幼患儿采取Chiari手术，年长儿童未采用股骨旋转短缩截骨术。
（2）术者对患髋的病理状态不能正确判断。①脑瘫合并髋臼发育不良，复位前要解决肌张力过高的问题。②股骨前倾角过大，需行股骨近端截骨术，方能纠正。
3.2.2手术操作失误：①真臼的清理不够，内翻的盂唇及髋臼横韧带未能很好的处理，关节囊修剪、紧缩不够。②髋臼周围骨膜广泛剥离，造成髋臼外侧端缺血坏死。
3.3随着影像学技术的提高，进一步加深了对发育性髋脱位病理变化的认识。手术治疗已从单一模式经过联合性手术，正在朝着个性化手术的方向发展。以往，手术前因受检查手段的限制，仅以X片为临床影像诊断依据，所得到的信息仅能显示较大的缺损及头臼包容情况，测量值有限，难以了解各部分的畸形程度，而髋关节CT及核磁共振的三维重建，可以清楚的重现不规则的髋关节形态，及与股骨头的关系。髋臼的形态表现为髋臼的深度变浅，表面积减少，全脱位的患儿以髋臼前外缘、髋臼顶部和后外缘软骨出现生长障碍为主，而半脱位患儿以髋臼顶部缺陷为主。所以通过对髋关节螺旋CT及核磁共振影像的三维重建，可以清楚的重现每个患儿髋关节的病理变化，从而选择理想的手术方式。
3.4常见三种手术的适应症及方法：
3.4.1Salter骨盆旋转截骨术：适合3~6岁髋臼发育不良，髋臼指数小于45度，髋臼容纳股骨头2／3的患儿。传统手术是把髋臼做为一个整体，在髋臼上缘横行截骨，通过耻骨联合铰链旋转远端骨块，使截骨端前外侧张开，从而改变髋臼整体的方向。Salter截骨术可能是治疗发育性髋脱位，应用和报告最多的骨盆截骨术，尽管该手术操作简单，但却是开展最差、最易被滥用的手术。关键是对于手术的适应症和禁忌症不能很好掌握。最明显的错误是没能获得同心圆的复位。Rab应用计算机模型估计的结果是该手术只能增加15度外侧的复盖和25度的前方复盖。但如果能将截骨远端向前外侧移位，避开生物阻挡，也可更多的纠正髋臼指数和增加对股骨头的复盖。手术中的植骨块也应该有适当的大小，并将其紧密嵌入截骨裂隙内，截骨面的后方裂隙随之闭合，且截骨远端不应向后移位。尽管移植骨块比较稳定，但仍应该用两根克氏钢针固定，针尖应位于远侧截骨端髋臼的后内侧。术后用外展石膏固定6~8周。
3.4.2Pemberton关节囊周围髂骨截骨术：适合2~7岁儿童，主要针对髋臼浅平，向前外侧倾斜，或者完全性脱位。这一手术是以髋臼柔韧的Y型软骨为铰链进行截骨。如有头臼不称时，这是一优选手术。另一优点是能改变髋臼复盖方向，特别是想获得更多的外侧复盖时。此手术的优点是移植骨较稳定，可以不用克氏针固定，从而避免二次手术取出克氏针。对于8岁以上Y型软骨已闭合之患儿，截骨可从髂前下棘上方开始，经过Y型软骨，一直进入坐骨体，但不进入坐骨大切迹，又称之为Pemberton-Salter联合截骨术。植入三角骨块的宽度要比截骨撑开的间隙稍大，植入后骨块安全稳定。对于Salter手术失败患儿，采用此术较好。术后用外展石膏制动8周。
3.4.3Zahradnick+髋臼自体骨膜移植术：主要适用于7岁以上髋臼角大于45度，前倾角、颈干角过大，头臼比例不合适者，因为手术易破坏髋臼软骨，故本组手术于股骨近端取一块骨膜，用生物胶植于髋臼内，动物试验已证明可转化为透明软骨。术后采用CPM(Continuous Passive Motion)进行康复训练，可减少关节功能受限的后遗症。对于前路手术失败采取此术较好。
参考文献
1刘卫东、张立军、吉士俊.大龄儿童先天性髋关节脱位的四种术式疗效分析.中华小儿外科杂志，1996，6：34~343
2周永德、吉士俊．先天性髋脱位疗效评定标准及说明.中华骨科杂志，994：55