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摘 要 随着现代化经济的不断发展，医院也逐步在管理中推行电子病历，但是电子病历的使用仍然存在不少毛病，本文对其提出了几点应对措施，并且探讨了电子病历未来的需求。
关键词 电子病历 问题 对策 未来需求
中图分类号：R197.3 文献标识码：A
电子病历指的是医院通过网络计算机以及建立相应数据库来对患者的实际情况、病变、医疗疗程等进行记录。电子病历居于两个方面的特点：其一，信息覆盖范围广；其二，覆盖并超越了所有纸质病案的所有功能。
一、医院电子病历存在的问题
（一）法律监管问题。
从本质原则来看，电子病历与传统的病历记载并没有不同，病历记录者的上级医生按照规范在一定的时间范围内可以对书写的病历进行修改，但是已经记录在案或者超过了允许修改的时间，就需要确保病历真实有效性，不能够再对其进行修改。但是，现在使用的电子病历能够不留痕迹的进行修改，如果遇到医疗纠纷事故，电子病历不能作为证据，医院往往会陷入被动。
（二）电子签名问题。
由于能够随意伪造、篡改电子病历的内容，所以很难被法律认同。尽管在国内已经有承认电子文件具有和书面文件一样的效力的《电子签名法》出现，但是仅仅适合于电子政务与商务，而对于医院的电子病历，却不能够适用。所以，在目前的电子病历中，签名还是需要将其打印出来，再通过医生签名，才能够得到法律的认可。
（三）复制问题。
在如今的电子病历使用中，部分医生过于依赖格式模板以及复制等功能，从而忽略了患者病情的真实情况。
（四）密码问题。
虽然每一位医生在医院里面都会有自己的密码口令，但是往往在实际的使用过程中，会出现各种各样的认为因素。例如：当医院医生在带实习医生的时候，实习医生多半都是用的老师所使用的账号和密码，这就导致了密码口令形同虚设。
二、电子病历存在问题的解决措施
（一）电子病历需要真实可靠。
按照“病历书写规范”设置超过24小时，不能够再对电子病历进行修改，如果遇到特殊情況需要进行修改，必须通知质控科，在修改之后，立刻改变修改权限。另外，建立出第三方监管服务机构，在同一管理当中纳入安全认证，这样有利于对电子病历的删除、篡改进行有效的防止。当病历完全或者局部需要修改的时候，需要第三方留底备案。一旦出现医疗纠纷事故，第三方能够出示更具有公信力的证据。
（二）电子签名需要具有法律效力。
考虑到现在医院的电子病历签名仍然不具法律效率，目前，将电子病历纳入证据体系中，没有实质性的障碍，电子病历的立法也在逐渐的摸索，希望能够与纸质签名同样具有法律效力，才能够真正地完善电子病历。
（三）妥善处理复制、粘贴。
在电子病历的系统中建立复制与粘贴用户权限表, 控制医生工作站中的复制与粘贴。对病历模板也需要进行规范管理, 规定模板只是一种固定格式；对模板的制作用户在系统中建表授权, 制作好的模板上报业务主管部门在审核通过后才能使用；修改也需要报请同意之后方可修改。
（四）保持口令卡的有效性。
只有保密医生的密码口令，才能够保护电子病历的客观性。
三、对于医院电子病历未来发展的需求
随着现代科学技术的飞速发展，电子病历的出现、发展、应用已经成为了必然趋势。虽然在临床应用等方面已经将电子病历的优势展现了出来，但是电子病历在医院的医疗信息共享、医院整体规划管理、医院医疗质量监管等各个方面依然存在巨大的潜力，还需要我们的不断挖掘，笔者具体从以下几个方面对电子病历的未来发展进行阐述：
（一）电子病历需要统一、标准化。
目前，各个医院都没有联系，属于独立发展自身电子病历，也就出现了各种各样的模板，使得其标准化也存在一定的差异性。所以，需要建立一套全国都可以使用的电子病历，制定出一套统一实施的标准，使得电子病历能够进入标准化的发展“车道”当中，方便之后利用网络进行传输。并且，全国各级卫生部门，也可以在统一模板标准当中，找寻到例如传染病、药品使用情况、医院的实际消费以及会不会出现不良反应等有利数据，从而系统化、标准化的评价各级医院。
（二）电子病历需要图文并茂。
目前，多数医院使用的电子病历都只存在单一的文字，在未来，需要将电子病历做到图文并茂，例如可以在电子病历中嵌入医疗检查图片、诊断影响、X光等等，方便医院在查阅的时候能够做到一目了然，能够及时的分析患者的医疗情况、进度等，这样也能够将电子病历做的更加完善。
（三）电子病历需要网络化。
在医院的未来发展中，电子病历一定会实现网络化，可以通过网络化的方式，实现医院之间、医院与卫生部门、医院与社区医疗服务中心等进行交流，甚至可以通过网络进行国际化的交流，实现医疗信息共享。各级卫生管理部门可以通过网络获取医院的各种医疗数据,分析各个医院的实际医疗情况, 实现数字化管理。医生可以根据自身的需要和权限, 通过网络共享病人的病历信息和快捷地检索科研数据。病人看病的时候只用出示自己的数字证书密钥,医生就能够及时的查询病人以往的医疗、病变、过敏等各方面的情况，从而避免了对病人进行充分的化验、检查，缩短医疗的确诊时间，从而达到减少浪费医疗资源的目的。
总之，医院想要发展，电子病历是必然的产物。而影响电子病历的法律效力、模板标准、电子签名等都需要一一地完善，才能够使电子病历具有更大的发展空间。□
（作者单位：广东省揭阳市人民医院）
参考文献：
[1]苏军霞,柯尊彬. 电子病历应用中面临的问题及发展需求. 现代医院, 2010,(07) .
[2]刘磊,刘坤. 电子病历应用问题分析与对策. 中国自然医学杂志, 2010,(06)
关键词 电子病历 问题 对策 未来需求
中图分类号：R197.3 文献标识码：A
电子病历指的是医院通过网络计算机以及建立相应数据库来对患者的实际情况、病变、医疗疗程等进行记录。电子病历居于两个方面的特点：其一，信息覆盖范围广；其二，覆盖并超越了所有纸质病案的所有功能。
一、医院电子病历存在的问题
（一）法律监管问题。
从本质原则来看，电子病历与传统的病历记载并没有不同，病历记录者的上级医生按照规范在一定的时间范围内可以对书写的病历进行修改，但是已经记录在案或者超过了允许修改的时间，就需要确保病历真实有效性，不能够再对其进行修改。但是，现在使用的电子病历能够不留痕迹的进行修改，如果遇到医疗纠纷事故，电子病历不能作为证据，医院往往会陷入被动。
（二）电子签名问题。
由于能够随意伪造、篡改电子病历的内容，所以很难被法律认同。尽管在国内已经有承认电子文件具有和书面文件一样的效力的《电子签名法》出现，但是仅仅适合于电子政务与商务，而对于医院的电子病历，却不能够适用。所以，在目前的电子病历中，签名还是需要将其打印出来，再通过医生签名，才能够得到法律的认可。
（三）复制问题。
在如今的电子病历使用中，部分医生过于依赖格式模板以及复制等功能，从而忽略了患者病情的真实情况。
（四）密码问题。
虽然每一位医生在医院里面都会有自己的密码口令，但是往往在实际的使用过程中，会出现各种各样的认为因素。例如：当医院医生在带实习医生的时候，实习医生多半都是用的老师所使用的账号和密码，这就导致了密码口令形同虚设。
二、电子病历存在问题的解决措施
（一）电子病历需要真实可靠。
按照“病历书写规范”设置超过24小时，不能够再对电子病历进行修改，如果遇到特殊情況需要进行修改，必须通知质控科，在修改之后，立刻改变修改权限。另外，建立出第三方监管服务机构，在同一管理当中纳入安全认证，这样有利于对电子病历的删除、篡改进行有效的防止。当病历完全或者局部需要修改的时候，需要第三方留底备案。一旦出现医疗纠纷事故，第三方能够出示更具有公信力的证据。
（二）电子签名需要具有法律效力。
考虑到现在医院的电子病历签名仍然不具法律效率，目前，将电子病历纳入证据体系中，没有实质性的障碍，电子病历的立法也在逐渐的摸索，希望能够与纸质签名同样具有法律效力，才能够真正地完善电子病历。
（三）妥善处理复制、粘贴。
在电子病历的系统中建立复制与粘贴用户权限表, 控制医生工作站中的复制与粘贴。对病历模板也需要进行规范管理, 规定模板只是一种固定格式；对模板的制作用户在系统中建表授权, 制作好的模板上报业务主管部门在审核通过后才能使用；修改也需要报请同意之后方可修改。
（四）保持口令卡的有效性。
只有保密医生的密码口令，才能够保护电子病历的客观性。
三、对于医院电子病历未来发展的需求
随着现代科学技术的飞速发展，电子病历的出现、发展、应用已经成为了必然趋势。虽然在临床应用等方面已经将电子病历的优势展现了出来，但是电子病历在医院的医疗信息共享、医院整体规划管理、医院医疗质量监管等各个方面依然存在巨大的潜力，还需要我们的不断挖掘，笔者具体从以下几个方面对电子病历的未来发展进行阐述：
（一）电子病历需要统一、标准化。
目前，各个医院都没有联系，属于独立发展自身电子病历，也就出现了各种各样的模板，使得其标准化也存在一定的差异性。所以，需要建立一套全国都可以使用的电子病历，制定出一套统一实施的标准，使得电子病历能够进入标准化的发展“车道”当中，方便之后利用网络进行传输。并且，全国各级卫生部门，也可以在统一模板标准当中，找寻到例如传染病、药品使用情况、医院的实际消费以及会不会出现不良反应等有利数据，从而系统化、标准化的评价各级医院。
（二）电子病历需要图文并茂。
目前，多数医院使用的电子病历都只存在单一的文字，在未来，需要将电子病历做到图文并茂，例如可以在电子病历中嵌入医疗检查图片、诊断影响、X光等等，方便医院在查阅的时候能够做到一目了然，能够及时的分析患者的医疗情况、进度等，这样也能够将电子病历做的更加完善。
（三）电子病历需要网络化。
在医院的未来发展中，电子病历一定会实现网络化，可以通过网络化的方式，实现医院之间、医院与卫生部门、医院与社区医疗服务中心等进行交流，甚至可以通过网络进行国际化的交流，实现医疗信息共享。各级卫生管理部门可以通过网络获取医院的各种医疗数据,分析各个医院的实际医疗情况, 实现数字化管理。医生可以根据自身的需要和权限, 通过网络共享病人的病历信息和快捷地检索科研数据。病人看病的时候只用出示自己的数字证书密钥,医生就能够及时的查询病人以往的医疗、病变、过敏等各方面的情况，从而避免了对病人进行充分的化验、检查，缩短医疗的确诊时间，从而达到减少浪费医疗资源的目的。
总之，医院想要发展，电子病历是必然的产物。而影响电子病历的法律效力、模板标准、电子签名等都需要一一地完善，才能够使电子病历具有更大的发展空间。□
（作者单位：广东省揭阳市人民医院）
参考文献：
[1]苏军霞,柯尊彬. 电子病历应用中面临的问题及发展需求. 现代医院, 2010,(07) .
[2]刘磊,刘坤. 电子病历应用问题分析与对策. 中国自然医学杂志, 2010,(06)