论文部分内容阅读
肠内营养(EN)是目前人们普遍公认的经济、安全、有效的营养支持方法，具有符合生理要求、有助于维持肠道形态和功能、操作方便、并发症少等优点[1]。经空肠造口肠内营养是一种常用的营养方式，是指通过手术方式行空肠造口置入空肠造口管，以管饲来提供营养物质及其他各种营养素的营养支持方法[2]。早期行空肠造口EN，对促进肠蠕动的恢复，防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时发生的肠道菌群移位，减轻腹胀，降低感染率，加速伤口愈合均有重要意义[3]。但由于是一种有创伤的治疗，术后并发症的发生率较高，因而加强护理对保证术后顺利进行营养支持治疗起着重要作用，现将其护理进展综述如下：
1心理护理
多数患者对术后放置空肠造口管进行肠内营养的治疗有畏惧心理；有的患者对肠内营养的治疗效果持怀疑态度，致使患者不愿接受。由于有这些不良的心理因素，一旦实施过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致患者极度不配合，甚至拒绝应用[4]。针对患者的这种心态，在开始实施肠内营养之前，护理人员要详细解释肠内营养的意义、重要性、实施的方法、预期目标、可能出现的问题，以及优于肠外营养的优点等，并介绍患同种疾病经肠内营养支持治疗成功的典型病例或患者，增强患者的信心，使其能积极主动配合治疗和护理。
2空肠造口管的护理
2.1空肠造口管应妥善固定，避免牵拉，连续输注系统后应保持患者有适度的床上活动余地。
2.2空肠造口处的敷料应每日更换，换药时应注意缝线有无松动，皮肤有无感染、渗液等情况。
2.3加强空肠造口管护理，避免机械性并发症发生。肠内营养治疗的机械性并发症多见于造口管未定期冲洗，造口管选择过细，输注粘稠的肠内营养液，注入粉状药物等造成营养管堵塞[5]。在护理过程中应注意输注前、输注过程中、输注完毕应用无菌水50ml冲洗管道；对于粘稠的肠内营养液每隔2小时应用无菌水冲洗管道，并使用肠内输注泵加压，保证营养液的输注；片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后输注，注入后用水冲洗管道以确保管道通畅。发生堵塞，待查明原因，除外管道本身异常外，使用注射器试行向外负压抽吸。郭风[6]等认为：口服药若需从空肠造口管给予，水剂直接注入，片剂需研碎并用30ml温开水充分溶解后才能注入，药物注入后用20ml温开水冲洗造瘘管，以免管道堵塞。
3腸内营养及护理
3.1及时早期给予肠内营养
实施经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)[7]的病人24h后可开始肠内营养，开始第一天可给予等渗葡萄糖生理盐水，患者若无不适可开始滴入肠内营养液。胡文[8]等认为手术后3天肠鸣音恢复后开始滴注，第一天先用生理盐水，无异常反应后，次日用米汤，第三天用要素饮食。林晓洁[9]认为术后第一天患者滴入“大承气汤加党参”中药煎剂一剂，以尽早唤醒肠道功能，同时滴入林格氏液500ml，第2～3天滴入流质半份(1000ml)，第4天逐日增加至全份(2000ml)，难以口服的中药及西药溶解后可以从瘘管中滴入。
3.2输注时的浓度及温度
营养制剂宜用等渗浓度(5～10%)，开始速度宜慢，应以30～40ml/h为起始速度，如患者耐受良好，则可以20ml/h的速度递增，6～24小时后根据患者对开始阶段或前一阶段肠内营养输注的耐受情况，逐渐增加输注的浓度和速度，条件允许时可以用肠内营养泵控制滴速，每日营养应在20h内匀速滴入。营养液输注过程中应加温，保持37℃左右，避免温度过高或过低，引起胃肠道并发症。
3.3营养液的保存
营养液应新鲜配制，暂未输注应放置在4℃冰箱内保存，瓶装营养液开封后，室温下放置不应超过4小时，以确保其无变质和污染[10]。
3.4无菌操作
营养制剂在配制过程中，应严格无菌操作，操作前后要洗手，配制容器要光洁易清洗，配制液要用温开水，用物应严格清洁消毒，每日更换用物1次，每日灌注后空针、容器清洗后煮沸消毒，备下次用。每天营养液滴完后，营养管要消毒后用无菌纱布包扎好，备用。
4并发症的防治
4.1恶心呕吐，腹痛腹泻
胃肠道并发症的发生可能与不适当的营养液配方的选择，或不恰当的输注浓度与速度以及营养液输注温度过低有关。这在危重病人行肠内营养开始阶段较易发生，特别是当患者腹腔及严重全身感染时，肠吸收及运动功能较差，血清白蛋白浓度较低时，肠壁缺血、水肿且肠绒毛吸收能力下降。在输注过程中，护理人员要加强巡视，倾听病人主诉，一旦出现胃肠道并发症，通过减慢输注速度，稀释营养液浓度和减少输注总量，缓解胃肠道症状，之后缓慢增加“三度”直至患者耐受。
4.2反流和误吸
对年老体弱、卧床、意识模糊的病人，行肠内营养时应将床头抬高30℃或更高，以减少可能发生的反流和误吸。在输注前，应检查病人有无腹部膨胀。
4.3空肠造口周围皮肤的感染
应像外科各种管道一样护理空肠造口管及周围皮肤，每天观察造口周围皮肤有无渗出、红肿，有渗出应及时更换敷料。
5其他注意事项
5.1空肠造口管连接处应牢靠，以防肠液外流，营养液滴注完毕后，应将管腔夹闭，以防营养液外流造成污染和浪费。
5.2低血糖多发生于长期EN而突然停止者，而高血糖主要发生于老年或胰腺疾病过程中[11]，所以在护理过程中要密切监测血糖的变化，以防引起低血糖昏迷和高渗性非酮性昏迷。
5.3由于不经口饮食，要特别重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，以增进舒适，并观察口腔粘膜状态。
5.4定期监测肝肾功能，微量蛋白变化，进行人体测量，准确留24小时尿，测定氮平衡，定时监测体重变化，以评价肠内营养效果。
5.5向病人及家属作好健康教育和卫生宣教，对带管出院的病人专业护士应进行跟踪随访，患者出院后定期到医院复查，了解患者情况并根据情况进行处理。
6讨论
外科危重病人术后为了维持机体营养的需要，需以采用静脉营养、外科胃造瘘或空肠造瘘术，也可经鼻插鼻空肠管行营养支持。完全静脉营养价格昂贵，不能长期满足机体对各类高营养素的需要，且并发症发生率高[12]。胃或空肠造瘘手术创伤大，术后并发症多，危重患者接受手术时危险性大、死亡率高。鼻饲管不仅使患者自觉有明显不适，长期插管易引起鼻咽和食管粘膜糜烂、肺部感染和误吸可能[13]。护理程序是一种有计划、系统的实施护理的工作过程，具有综合、动态、决策及反馈的功能[14]。将之贯穿于肠内营养病人的整体护理全过程，能够提高工作效率，改善护理质量，促进病人的康复。
参考文献
[1]初伊明，热西旦.外科危重病人空肠造口肠内营养的护理[J].肠外与肠内营养.2005，12(3)：191-192.
[2]刑桂芝.全胃切除术后空肠造口肠内营养的护理[J].齐鲁护理杂志.2003，9(4)：282-283.
[3]郭永忠，热西旦，张小英，等.经空肠造口肠内营养在腹部外科危重病人术后早期应用的体会[J].肠外与肠内营养.2003，10(2)：125-127.
[4]张岚.全胃切除术后空肠造口肠内营养治疗的护理[J].天津护理.2002，12(6)：277-279.
[5]刘大为主编.危重病学分册.北京：北京协和医科大学出版社，2000，338.
[6]郭风，周炳兰.12例经皮内镜下空肠造瘘术及肠内营养的护理[J].中华现代护理学杂志.2005，2(13)：1181-1182.
[7]Ponsky JL,Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy.Am J Gastroenterol,1981，79(2)：113-116.
[8]胡文凤，韩瑞，赫继梅，等.护理程序在肠内营养空肠造瘘管护理中的作用[J].农垦医学.2003，25(4)：304-306.
[9]林晓洁.空肠造瘘流质营养在危重腹部术后的护理.现代中西医结合杂志[J].2001，10(14)：1391-1392.
[10]郭永忠，张小英，康玉玲，等.肠内和肠外营养对胃癌病人术后并发症的影响[J].肠外与肠内营养.2004，11(2)：365-366.
[11]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，1997，107-108.
[12]Heyland DK,Montalvo M,Macdonald S,et al.Total parenteral nutrition in the surgical patient：a meta-analysis.Can J Surg,2001，44(2)：102-111.
[13]江志伟，汪志明，李国立，等.经皮内镜下胃/空肠造口术并发症的预防与治疗[J].肠外与肠内营养.2004，11(2)：77-79.
[14]陈维英主编.基础护理学.江苏科学技术出版社，1997，21.
作者简介：江婷(1981—)，女，本科，副护士长，护师。
1心理护理
多数患者对术后放置空肠造口管进行肠内营养的治疗有畏惧心理；有的患者对肠内营养的治疗效果持怀疑态度，致使患者不愿接受。由于有这些不良的心理因素，一旦实施过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致患者极度不配合，甚至拒绝应用[4]。针对患者的这种心态，在开始实施肠内营养之前，护理人员要详细解释肠内营养的意义、重要性、实施的方法、预期目标、可能出现的问题，以及优于肠外营养的优点等，并介绍患同种疾病经肠内营养支持治疗成功的典型病例或患者，增强患者的信心，使其能积极主动配合治疗和护理。
2空肠造口管的护理
2.1空肠造口管应妥善固定，避免牵拉，连续输注系统后应保持患者有适度的床上活动余地。
2.2空肠造口处的敷料应每日更换，换药时应注意缝线有无松动，皮肤有无感染、渗液等情况。
2.3加强空肠造口管护理，避免机械性并发症发生。肠内营养治疗的机械性并发症多见于造口管未定期冲洗，造口管选择过细，输注粘稠的肠内营养液，注入粉状药物等造成营养管堵塞[5]。在护理过程中应注意输注前、输注过程中、输注完毕应用无菌水50ml冲洗管道；对于粘稠的肠内营养液每隔2小时应用无菌水冲洗管道，并使用肠内输注泵加压，保证营养液的输注；片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后输注，注入后用水冲洗管道以确保管道通畅。发生堵塞，待查明原因，除外管道本身异常外，使用注射器试行向外负压抽吸。郭风[6]等认为：口服药若需从空肠造口管给予，水剂直接注入，片剂需研碎并用30ml温开水充分溶解后才能注入，药物注入后用20ml温开水冲洗造瘘管，以免管道堵塞。
3腸内营养及护理
3.1及时早期给予肠内营养
实施经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)[7]的病人24h后可开始肠内营养，开始第一天可给予等渗葡萄糖生理盐水，患者若无不适可开始滴入肠内营养液。胡文[8]等认为手术后3天肠鸣音恢复后开始滴注，第一天先用生理盐水，无异常反应后，次日用米汤，第三天用要素饮食。林晓洁[9]认为术后第一天患者滴入“大承气汤加党参”中药煎剂一剂，以尽早唤醒肠道功能，同时滴入林格氏液500ml，第2～3天滴入流质半份(1000ml)，第4天逐日增加至全份(2000ml)，难以口服的中药及西药溶解后可以从瘘管中滴入。
3.2输注时的浓度及温度
营养制剂宜用等渗浓度(5～10%)，开始速度宜慢，应以30～40ml/h为起始速度，如患者耐受良好，则可以20ml/h的速度递增，6～24小时后根据患者对开始阶段或前一阶段肠内营养输注的耐受情况，逐渐增加输注的浓度和速度，条件允许时可以用肠内营养泵控制滴速，每日营养应在20h内匀速滴入。营养液输注过程中应加温，保持37℃左右，避免温度过高或过低，引起胃肠道并发症。
3.3营养液的保存
营养液应新鲜配制，暂未输注应放置在4℃冰箱内保存，瓶装营养液开封后，室温下放置不应超过4小时，以确保其无变质和污染[10]。
3.4无菌操作
营养制剂在配制过程中，应严格无菌操作，操作前后要洗手，配制容器要光洁易清洗，配制液要用温开水，用物应严格清洁消毒，每日更换用物1次，每日灌注后空针、容器清洗后煮沸消毒，备下次用。每天营养液滴完后，营养管要消毒后用无菌纱布包扎好，备用。
4并发症的防治
4.1恶心呕吐，腹痛腹泻
胃肠道并发症的发生可能与不适当的营养液配方的选择，或不恰当的输注浓度与速度以及营养液输注温度过低有关。这在危重病人行肠内营养开始阶段较易发生，特别是当患者腹腔及严重全身感染时，肠吸收及运动功能较差，血清白蛋白浓度较低时，肠壁缺血、水肿且肠绒毛吸收能力下降。在输注过程中，护理人员要加强巡视，倾听病人主诉，一旦出现胃肠道并发症，通过减慢输注速度，稀释营养液浓度和减少输注总量，缓解胃肠道症状，之后缓慢增加“三度”直至患者耐受。
4.2反流和误吸
对年老体弱、卧床、意识模糊的病人，行肠内营养时应将床头抬高30℃或更高，以减少可能发生的反流和误吸。在输注前，应检查病人有无腹部膨胀。
4.3空肠造口周围皮肤的感染
应像外科各种管道一样护理空肠造口管及周围皮肤，每天观察造口周围皮肤有无渗出、红肿，有渗出应及时更换敷料。
5其他注意事项
5.1空肠造口管连接处应牢靠，以防肠液外流，营养液滴注完毕后，应将管腔夹闭，以防营养液外流造成污染和浪费。
5.2低血糖多发生于长期EN而突然停止者，而高血糖主要发生于老年或胰腺疾病过程中[11]，所以在护理过程中要密切监测血糖的变化，以防引起低血糖昏迷和高渗性非酮性昏迷。
5.3由于不经口饮食，要特别重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，以增进舒适，并观察口腔粘膜状态。
5.4定期监测肝肾功能，微量蛋白变化，进行人体测量，准确留24小时尿，测定氮平衡，定时监测体重变化，以评价肠内营养效果。
5.5向病人及家属作好健康教育和卫生宣教，对带管出院的病人专业护士应进行跟踪随访，患者出院后定期到医院复查，了解患者情况并根据情况进行处理。
6讨论
外科危重病人术后为了维持机体营养的需要，需以采用静脉营养、外科胃造瘘或空肠造瘘术，也可经鼻插鼻空肠管行营养支持。完全静脉营养价格昂贵，不能长期满足机体对各类高营养素的需要，且并发症发生率高[12]。胃或空肠造瘘手术创伤大，术后并发症多，危重患者接受手术时危险性大、死亡率高。鼻饲管不仅使患者自觉有明显不适，长期插管易引起鼻咽和食管粘膜糜烂、肺部感染和误吸可能[13]。护理程序是一种有计划、系统的实施护理的工作过程，具有综合、动态、决策及反馈的功能[14]。将之贯穿于肠内营养病人的整体护理全过程，能够提高工作效率，改善护理质量，促进病人的康复。
参考文献
[1]初伊明，热西旦.外科危重病人空肠造口肠内营养的护理[J].肠外与肠内营养.2005，12(3)：191-192.
[2]刑桂芝.全胃切除术后空肠造口肠内营养的护理[J].齐鲁护理杂志.2003，9(4)：282-283.
[3]郭永忠，热西旦，张小英，等.经空肠造口肠内营养在腹部外科危重病人术后早期应用的体会[J].肠外与肠内营养.2003，10(2)：125-127.
[4]张岚.全胃切除术后空肠造口肠内营养治疗的护理[J].天津护理.2002，12(6)：277-279.
[5]刘大为主编.危重病学分册.北京：北京协和医科大学出版社，2000，338.
[6]郭风，周炳兰.12例经皮内镜下空肠造瘘术及肠内营养的护理[J].中华现代护理学杂志.2005，2(13)：1181-1182.
[7]Ponsky JL,Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy.Am J Gastroenterol,1981，79(2)：113-116.
[8]胡文凤，韩瑞，赫继梅，等.护理程序在肠内营养空肠造瘘管护理中的作用[J].农垦医学.2003，25(4)：304-306.
[9]林晓洁.空肠造瘘流质营养在危重腹部术后的护理.现代中西医结合杂志[J].2001，10(14)：1391-1392.
[10]郭永忠，张小英，康玉玲，等.肠内和肠外营养对胃癌病人术后并发症的影响[J].肠外与肠内营养.2004，11(2)：365-366.
[11]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，1997，107-108.
[12]Heyland DK,Montalvo M,Macdonald S,et al.Total parenteral nutrition in the surgical patient：a meta-analysis.Can J Surg,2001，44(2)：102-111.
[13]江志伟，汪志明，李国立，等.经皮内镜下胃/空肠造口术并发症的预防与治疗[J].肠外与肠内营养.2004，11(2)：77-79.
[14]陈维英主编.基础护理学.江苏科学技术出版社，1997，21.
作者简介：江婷(1981—)，女，本科，副护士长，护师。