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乳腺癌患者较为常见，全凭静脉麻醉用于乳腺癌根治术具有操作简便、诱导及清醒快、麻醉维持平稳等特点，且避免了因气管插管所致的一系列严重并发症。由于异丙酚缺乏镇痛作用，快速静脉注射诱导麻醉时易致血压下降和心率减慢，单独使用难以满足麻醉要求。作者根据病人的病情及经济情况采取3种不同的麻醉方法均收到良好的效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料选择确诊为乳腺癌需要根治的病人60例。ASA为Ⅰ或Ⅱ级，年龄在36～65岁，体重在40～78 kg。术前心、肺、肝、肾、凝血内分泌和免疫功能未见异常，无药物过敏史。分为3组：Ⅰ组为连续硬膜外麻醉20例;Ⅱ组为全凭静脉麻醉20例;Ⅲ组为气管插管全麻醉20例。
1.2 麻醉方法3组病人均开通静脉通道。Ⅰ组：连续硬膜外麻醉病人穿刺点选择T3-4或T4-5。穿刺成功后置管，给1.33%利多卡因5ml，5min后麻醉平面确切给入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因合剂10～15ml，10～15min后复合静脉杜氟间隔追加安定2mg，氯胺酮20mg，40min左右硬膜外追加5ml局麻药合剂，术中血压下降，给入麻黄素10～15mg，心率下降给入阿托品0.5mg进行调整。整个根治术很顺利平稳麻醉费用较低。Ⅱ组：全凭静脉麻：病人行静脉通道建立准确无误后，手术前给入咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，异丙酚30～40mg，氯胺酮25mg，病人入睡，同时进行辅助呼吸，术中间隔20～30min追加氟芬半量，异丙芬30 mg，氯胺酮25mg，直到手术完成。麻醉费用适中。Ⅲ组：气管插管静脉复合吸入组诱导，静脉注入咪唑安定0.11mg/kg，芬太尼4～5mg/kg，异丙芬1.5～2mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，10～15min后气管插管，术中维持异氟醚与万可松，手术结束后，用阿托品0.5mg，新斯的明0.5～1mg拮抗。术中费用较高。
2 结果
3组病例年龄、体重及手术时间比较均无显著意义（P>0.05），手术后血压、心率、呼吸、血氧与麻醉前比较均无显著意义（P>0.05），Ⅰ组连续硬膜外组中术中血压下降、心率下降，但给入麻黄素、阿托品调整后，很快趋于平稳;Ⅱ组全凭静脉组有一过性呼吸减弱，需辅助呼吸10～15min后即可缓解。以上两组手术中有肌肉抽动现象发上，但不影响根治术。Ⅲ组全麻组手术中生命体征比较平稳，肌松良好，利于呼吸管理，但术毕而拮抗吸痰、催醒麻醉时间略长。
3 讨论
3.1 高平面硬膜外阻滞对呼吸的影响与所用的局麻药及药物的浓度和剂量有关，剂量越大，浓度越高，对呼吸肌阻滞越明显。为减少高平面阻滞对呼吸的影响，可采用低浓度局麻药来减轻对运动神经的阻滞程度。赵俊等报道，用1%利多卡因+0.25%地卡因行高位硬膜外阻滞时，患者肺活量、深吸气量减少而影响呼吸贮备功能。
3.2 心率减慢，是因为心交感神经起自脊髓的T1-T5节段，阻滞平面高达T1～4时，心交感神经阻滞，表现为心率减慢及射血力量减弱，静注阿托品后可好转。
3.3 乳腺癌根治术一般于距肿瘤边缘健康皮肤4～5cm处作椭圆形切口，上自喙突下至肋弓。需阻滞C4-T10共15个节段，若为满足手术要求加大麻醉剂量，将会由于阻滞范围广泛而产生呼吸抑制。单纯硬膜外难以完成手术，需应用静脉辅助药。我们体会用亚麻醉剂量氯胺酮优于芬氟合剂。亚麻醉水平氯胺酮，是指血中氯胺酮的浓度始终保持缺乏疼痛而无全麻其它征象，用药后，病人呼吸不受抑制，心率、血压稍快，尤对象乳腺癌根治术这样不需要肌松的体表手术镇痛效果良好。安定具有良好的镇静、抗焦虑和记忆缺失的效能，能抑制氯胺酮的精神不良反应，与氯胺酮合用，可减少氯胺酮用量，在一定程度上减轻氯胺酮的不愉快反应和心血管副作用。我们观察到，每次给氯胺酮20～30mg，大部分病人整个手术用量不超过100mg，与安定配伍应用，术中病人均能安静入睡，且清醒较快，术后少有精神不良反应发生。
氯胺酮具有较强的镇痛作用，但也有心血管兴奋及术后精神症状等副作用，使临床应用受到一定限制。异丙酚与氯胺酮联合应用从药理学上优势互补，克服了各自的心血管副作用，从而维持循环稳定。小剂量芬太尼持续输注可维持稳定的血药浓度，增加镇痛效果，减少氯胺酮用量，使患者术中镇痛完善且术毕清醒快而安静无痛。静脉注射异丙酚可产生一过性呼吸抑制。其程度与注药速度和剂量有直接关系。但由于异丙酚和其他辅助用药有相互作用，存在呼吸、循环管理上的难度，有一定的风险，非熟练麻醉医师不能采用，即使是熟练麻醉医师采用此方法施行麻醉也要备好抢救用具，充分给氧，加强呼吸、循环及SpO2监测。气管插管静脉复合全麻是麻醉的基础，它的可靠性、安全性及突出性是无可厚非的，具有术毕病人清醒较快优点。术中生命体征比较平稳，易于呼吸、循环的管理，肌松良好，适用于精神压力比较大的患者。因需要气管插管操作，一些并发症亦可发生，如气管插管对喉部刺激可带来一些不良反应、而且费用比较高。连续硬膜外复合静脉麻醉费用低，阻滞效果良好，但在清除腋下或锁骨下面转移时平面欠佳，而可复合静脉麻醉药尚可。连续硬膜外阻滞的周围血管护理术中出血明显，术中应仔细止血，出现血压下降、心率下降时给予对应处理。总之这3种麻醉方法各有优缺点，按病人的实际情况与要求都可以选择一种进行麻醉效果都很满意。
参考文献：
[1]刘忆薇，陶国才，孟庆友.胸科手术静吸复合全麻联合硬膜外麻醉的临床观察[J].局解手术学杂志，2005，14（6）：373.
[2]靳敏，方真，罗爱林.异丙酚等全凭静脉麻醉在乳腺癌根治术中的应用[J].医药导报，2002，21（12）：775-776.
[3]张华;高敬;刘源茂;;静脉复合全麻用于小儿腭扁桃体与腺样体肥大手术的体会[J];农垦医学;2011年02期
[4]王春荣;艾尔肯·买沙衣提;;乳腺癌改良根治术后皮下积液防治[J];中国社区医师（医学专业）;2011年24期
1 资料与方法
1.1 临床资料选择确诊为乳腺癌需要根治的病人60例。ASA为Ⅰ或Ⅱ级，年龄在36～65岁，体重在40～78 kg。术前心、肺、肝、肾、凝血内分泌和免疫功能未见异常，无药物过敏史。分为3组：Ⅰ组为连续硬膜外麻醉20例;Ⅱ组为全凭静脉麻醉20例;Ⅲ组为气管插管全麻醉20例。
1.2 麻醉方法3组病人均开通静脉通道。Ⅰ组：连续硬膜外麻醉病人穿刺点选择T3-4或T4-5。穿刺成功后置管，给1.33%利多卡因5ml，5min后麻醉平面确切给入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因合剂10～15ml，10～15min后复合静脉杜氟间隔追加安定2mg，氯胺酮20mg，40min左右硬膜外追加5ml局麻药合剂，术中血压下降，给入麻黄素10～15mg，心率下降给入阿托品0.5mg进行调整。整个根治术很顺利平稳麻醉费用较低。Ⅱ组：全凭静脉麻：病人行静脉通道建立准确无误后，手术前给入咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，异丙酚30～40mg，氯胺酮25mg，病人入睡，同时进行辅助呼吸，术中间隔20～30min追加氟芬半量，异丙芬30 mg，氯胺酮25mg，直到手术完成。麻醉费用适中。Ⅲ组：气管插管静脉复合吸入组诱导，静脉注入咪唑安定0.11mg/kg，芬太尼4～5mg/kg，异丙芬1.5～2mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，10～15min后气管插管，术中维持异氟醚与万可松，手术结束后，用阿托品0.5mg，新斯的明0.5～1mg拮抗。术中费用较高。
2 结果
3组病例年龄、体重及手术时间比较均无显著意义（P>0.05），手术后血压、心率、呼吸、血氧与麻醉前比较均无显著意义（P>0.05），Ⅰ组连续硬膜外组中术中血压下降、心率下降，但给入麻黄素、阿托品调整后，很快趋于平稳;Ⅱ组全凭静脉组有一过性呼吸减弱，需辅助呼吸10～15min后即可缓解。以上两组手术中有肌肉抽动现象发上，但不影响根治术。Ⅲ组全麻组手术中生命体征比较平稳，肌松良好，利于呼吸管理，但术毕而拮抗吸痰、催醒麻醉时间略长。
3 讨论
3.1 高平面硬膜外阻滞对呼吸的影响与所用的局麻药及药物的浓度和剂量有关，剂量越大，浓度越高，对呼吸肌阻滞越明显。为减少高平面阻滞对呼吸的影响，可采用低浓度局麻药来减轻对运动神经的阻滞程度。赵俊等报道，用1%利多卡因+0.25%地卡因行高位硬膜外阻滞时，患者肺活量、深吸气量减少而影响呼吸贮备功能。
3.2 心率减慢，是因为心交感神经起自脊髓的T1-T5节段，阻滞平面高达T1～4时，心交感神经阻滞，表现为心率减慢及射血力量减弱，静注阿托品后可好转。
3.3 乳腺癌根治术一般于距肿瘤边缘健康皮肤4～5cm处作椭圆形切口，上自喙突下至肋弓。需阻滞C4-T10共15个节段，若为满足手术要求加大麻醉剂量，将会由于阻滞范围广泛而产生呼吸抑制。单纯硬膜外难以完成手术，需应用静脉辅助药。我们体会用亚麻醉剂量氯胺酮优于芬氟合剂。亚麻醉水平氯胺酮，是指血中氯胺酮的浓度始终保持缺乏疼痛而无全麻其它征象，用药后，病人呼吸不受抑制，心率、血压稍快，尤对象乳腺癌根治术这样不需要肌松的体表手术镇痛效果良好。安定具有良好的镇静、抗焦虑和记忆缺失的效能，能抑制氯胺酮的精神不良反应，与氯胺酮合用，可减少氯胺酮用量，在一定程度上减轻氯胺酮的不愉快反应和心血管副作用。我们观察到，每次给氯胺酮20～30mg，大部分病人整个手术用量不超过100mg，与安定配伍应用，术中病人均能安静入睡，且清醒较快，术后少有精神不良反应发生。
氯胺酮具有较强的镇痛作用，但也有心血管兴奋及术后精神症状等副作用，使临床应用受到一定限制。异丙酚与氯胺酮联合应用从药理学上优势互补，克服了各自的心血管副作用，从而维持循环稳定。小剂量芬太尼持续输注可维持稳定的血药浓度，增加镇痛效果，减少氯胺酮用量，使患者术中镇痛完善且术毕清醒快而安静无痛。静脉注射异丙酚可产生一过性呼吸抑制。其程度与注药速度和剂量有直接关系。但由于异丙酚和其他辅助用药有相互作用，存在呼吸、循环管理上的难度，有一定的风险，非熟练麻醉医师不能采用，即使是熟练麻醉医师采用此方法施行麻醉也要备好抢救用具，充分给氧，加强呼吸、循环及SpO2监测。气管插管静脉复合全麻是麻醉的基础，它的可靠性、安全性及突出性是无可厚非的，具有术毕病人清醒较快优点。术中生命体征比较平稳，易于呼吸、循环的管理，肌松良好，适用于精神压力比较大的患者。因需要气管插管操作，一些并发症亦可发生，如气管插管对喉部刺激可带来一些不良反应、而且费用比较高。连续硬膜外复合静脉麻醉费用低，阻滞效果良好，但在清除腋下或锁骨下面转移时平面欠佳，而可复合静脉麻醉药尚可。连续硬膜外阻滞的周围血管护理术中出血明显，术中应仔细止血，出现血压下降、心率下降时给予对应处理。总之这3种麻醉方法各有优缺点，按病人的实际情况与要求都可以选择一种进行麻醉效果都很满意。
参考文献：
[1]刘忆薇，陶国才，孟庆友.胸科手术静吸复合全麻联合硬膜外麻醉的临床观察[J].局解手术学杂志，2005，14（6）：373.
[2]靳敏，方真，罗爱林.异丙酚等全凭静脉麻醉在乳腺癌根治术中的应用[J].医药导报，2002，21（12）：775-776.
[3]张华;高敬;刘源茂;;静脉复合全麻用于小儿腭扁桃体与腺样体肥大手术的体会[J];农垦医学;2011年02期
[4]王春荣;艾尔肯·买沙衣提;;乳腺癌改良根治术后皮下积液防治[J];中国社区医师（医学专业）;2011年24期