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男性患者，36岁，主因车祸致呼吸困难，不能平卧急诊入院。CT示：膈肌破裂，腹腔内容物疝入胸腔。普外科拟行剖腹探查膈肌修复术。患者一般状况差，急性病容，胸腹剧痛，强迫坐位，呼吸急促，频率40次/分，血压160/95mmHg，心率160次/分，持续吸氧时SPO2为85%。入手术室后患者取半卧位置，建立静脉通道并放置胃管行胃肠减压术，持续吸氧，监测心电图、血压、血氧饱和度，静脉缓慢注射舒芬太尼10ug、咪唑安定2 mg，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2 ml，鼓励患者咳嗽，五分钟后清醒状态下气管插管，插管过程顺利。确定导管在气管内后，静脉注射依托咪酯20 mg，顺阿曲库铵10 mg，舒芬太尼15ug，控制呼吸，监测呼吸末二氧化碳分压。麻醉机潮气量设定为400 ml，呼吸频率16次/分，手术床头抬高15度。吸入七氟醚，静脉持续输入瑞芬太尼。术中患者生命体征基本保持稳定，SPO2和呼吸末二氧化碳分压均保持在正常范围，气道压力为25cmH2O 左右，开胸后将疝入胸腔的胃、大网膜及小肠等脏器回纳至腹腔，气道压降至18cmH2O。手术时间1小时20分钟，术毕20分钟患者意识及自主呼吸恢复，平卧后呼吸空气SPO2维持在95%以上，潮气量500ml左右，吸除气道内分泌物，拔除气管导管，送返病房。术后10日患者痊愈出院。
讨论：创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝，以左侧胸腔疝多见，创伤性膈疝病情的严重程度除与疝入胸腔内的脏器多少和对胸腔脏器产生的压迫程度有关外，还与是否合并其它脏器和大血管的破裂出血有关。由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加，使其容积迅速增大，同侧肺脏受压迫而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，导致发生急性呼吸和循环衰竭，严重者可能发生心跳骤停，甚至来不及抢救而死亡。因此，如有肺被压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环时应急症手术。腹腔脏器疝入胸腔，可发生扭转或梗阻，使胃内压上升，极易发生胃液返流和误吸的危险，术前应使用抑制胃酸分泌的药物，并留置胃管行胃肠减压，麻醉插管以清醒插管作为首选，以减少误吸的发生。采用快诱导插管，诱导期间可采用塞立克手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭以防返流和误吸。麻醉诱导期间使用面罩正压通气可致胃肠道积气膨胀，使用肌松药导致膈肌松弛，使腹腔内容物更容易进入胸腔，加重对肺、心脏、及大血管的压迫，进一步导致循环衰竭，降低肺的顺应性。因而，估计膈肌破裂口较大，或疝入胸腔的脏器较多时，应避免使用肌松药，避免面罩加压通气。由于大量腹腔脏器疝入胸腔，使肺受到压迫，呼吸音听诊不清，胸腔部位尚能听到肠鸣音等，气管导管插入后难以判断是否在气管内，保留自主呼吸和监测呼末二氧化碳，能够很好辨别导管是在气管内还是在食管内。由于腹腔脏器疝入胸腔，肺受到压迫，使肺顺应性下降，呼吸机设定时，宜将潮气量调低，适当提高呼吸频率，维持足够的通气量。麻醉维持阶段除避免使用氧化亚氮外，全麻药物应用无特殊禁忌。创伤性膈疝多合并低血容量，围术期应注意予以纠正。
讨论：创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝，以左侧胸腔疝多见，创伤性膈疝病情的严重程度除与疝入胸腔内的脏器多少和对胸腔脏器产生的压迫程度有关外，还与是否合并其它脏器和大血管的破裂出血有关。由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加，使其容积迅速增大，同侧肺脏受压迫而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，导致发生急性呼吸和循环衰竭，严重者可能发生心跳骤停，甚至来不及抢救而死亡。因此，如有肺被压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环时应急症手术。腹腔脏器疝入胸腔，可发生扭转或梗阻，使胃内压上升，极易发生胃液返流和误吸的危险，术前应使用抑制胃酸分泌的药物，并留置胃管行胃肠减压，麻醉插管以清醒插管作为首选，以减少误吸的发生。采用快诱导插管，诱导期间可采用塞立克手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭以防返流和误吸。麻醉诱导期间使用面罩正压通气可致胃肠道积气膨胀，使用肌松药导致膈肌松弛，使腹腔内容物更容易进入胸腔，加重对肺、心脏、及大血管的压迫，进一步导致循环衰竭，降低肺的顺应性。因而，估计膈肌破裂口较大，或疝入胸腔的脏器较多时，应避免使用肌松药，避免面罩加压通气。由于大量腹腔脏器疝入胸腔，使肺受到压迫，呼吸音听诊不清，胸腔部位尚能听到肠鸣音等，气管导管插入后难以判断是否在气管内，保留自主呼吸和监测呼末二氧化碳，能够很好辨别导管是在气管内还是在食管内。由于腹腔脏器疝入胸腔，肺受到压迫，使肺顺应性下降，呼吸机设定时，宜将潮气量调低，适当提高呼吸频率，维持足够的通气量。麻醉维持阶段除避免使用氧化亚氮外，全麻药物应用无特殊禁忌。创伤性膈疝多合并低血容量，围术期应注意予以纠正。