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摘要：目的 探讨煤矿特重型颅脑损伤临床救治体会。方法 对2000年以来收治的36例煤矿特重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 36例患者治愈10例，好转9例，植物生存3例，死亡14例，病死率达38.89%。直接死亡原因：广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、颅内血肿开颅术后发生的难以控制颅内高压7例，单纯原发性脑干伤3例，肺部感染致呼吸功能衰竭3例，肾功能衰竭1例。结论：要想提高G C S3 分特重型颅脑损伤的手术成功率，其关键的一点是要保证患者发生伤变时要及时治疗，采用呼吸机辅助和低温处理，同时静脉注入纳络酮、尼膜同，预防特重型颅脑损伤的各类并发症出现，这些均能够降低手术的病死率，改善治疗特重型颅脑损伤的现状。
关健词：煤矿特重型颅脑损伤；临床救治体会
我院为煤矿职工医院，颅脑损伤是煤矿常见病、多发病，也是最严重的一种创伤疾病，特重型颅脑损伤（G C S3 ～ 5 分）是当前颅脑损伤治疗领域的难点，它是一种对人类生命有威胁性的急性外伤，其病死率和致残率都较高，特别是G C S3 分的颅脑损伤病死率更高，几乎接近100%，特重型颅脑损伤患者临床救治较为困难，病死率高。为更加有效的治疗特重型颅脑损伤，特选择我院2000 年至今收治的36例診断为G C S（3-5）分煤矿特重型颅脑损伤患者的资料进行回顾性分析，现对特重型颅脑损伤的死亡原因分析并总结多年临床经验如下：
1.临床资料
1.1 受伤原因及损伤机理 36例患者均为男性，年龄21-51岁；其中煤块砸伤15例，矿车挤压6例，皮带轧压2例，高压水枪击伤2例，瓦斯喷出冲击伤11例。受伤至入院时间1—16 h。加速伤9例，减速伤19例，旋转性损伤8例。着力部位：枕部17例，额颞部14例，顶部5例。
1.2 临床表现 36例中GCS 3分1 8例，4分7例，5分11例。双侧瞳孔散大时间超过3 h 8例，单侧瞳孔散大25例；死亡14例均处于深昏迷状态。头颅CT扫描：26例脑挫裂伤合并颅内血肿，16例弥漫性脑肿胀，5例诊断为原发性脑干伤。术前血压下降8例，呼吸异常或不规则7例，其中呼吸停止3例。死亡14例，病死率达38.89%。直接死亡原因：广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、颅内血肿开颅术后发生的难以控制颅内高压7例，单纯原发性脑干伤3例，肺部感染致呼吸功能衰竭3例，肾功能衰竭1例。死亡23例。
1.3 治疗 收治的36例患者采用的治疗方案：对入院时瞳孔散大，血压正常者，立即予以20%甘露醇1 g/kg静脉滴注，速尿40 mg，以迅速降低颅内压。对呼吸停止者立即实行气管插管、有效复苏和生命支持，36例中除3例单纯原发性脑干伤外，均行紧急开颅手术。均行标准外伤大骨瓣开颅血肿、挫伤坏死脑组织清除，去骨瓣减压术，其中5例双侧开颅减压、术中脑膨出8例，其中顽固性脑膨出3例，予以部分额颞叶脑叶切除。术后8例给予亚低温治疗，并维持3—5 d，同时行呼吸机辅助呼吸。术后常规给予重症监护连续监测并控制血糖、电解质和血气等，给予脱水、营养脑细胞、抗炎改善微循环等治疗，所有患者入院或术后即行气管切开术。采用双径路液体疗法，早期实施肠内营养；脱水、降低颅内压，减轻脑水肿和肺水肿；用抗生素预防或控制感染；早预防性用抑制胃酸的药物，预防和控制应激性溃疡消化道出血；对休克患者给予血及血制品扩容的同时，中、小剂量使用升压药（多巴胺）；
1.4 结果 36例患者治愈10例，好转9例，植物生存3例，死亡14例，病死率达38.89%。直接死亡原因：广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、颅内血肿开颅术后发生的难以控制颅内高压7例，单纯原发性脑干伤3例，肺部感染致呼吸功能衰竭3例，肾功能衰竭1例。
2.讨论
随着救治水平的提高，单纯颅脑损伤病人有了较为规范治疗原则，病死率有了明显的降低，但特重型颅脑损伤（G C S3 ～ 5 分）是当前颅脑损伤治疗领域的难点，病死率和致残率都较高。近几年，随着对特重型颅脑损伤综合治疗方法的完善，使GCS 3—5分颅脑伤患者的预后明显改善。
综上所述，笔者的体会是：（1）院前急救：特重型颅脑损伤应加强创伤现场和院前急救，医院开通 “绿色通道”，积极启动救治预案；辅助检查要重点突出，快速诊断；严防漏诊；有效预防并发症，尽量减少医源性的并发症出现。（2）必须尽快改善呼吸功能，提高机体氧饱和度[1]。有呼吸与循环障碍的危重患者，应及早气管内插管、辅助呼吸，输液扩容、稳定血压至正常。（3）手术指征：本组患者中有半数以上产生脑挫裂伤症状、颅内血肿，实施手术时，要结合患者的年龄、神志、瞳孔变化、受伤原因等制定具体的治疗方案。及早治疗可减少继发性脑损害，提高生存率。（4）大骨瓣减压：大骨瓣减压，降低颅内高压，减轻脑组织缺血性损伤。采用标准外伤大骨瓣开颅术，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，彻底清除颅内血肿和挫裂坏死脑组织，彻底止血，有利于减少继发性血肿和/或脑水肿所致脑疝的发生率，亦可减少脑组织缺血再灌注所致的脑膨出[2]。（5）亚低温冬眠治疗：能降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害作用，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能修复[4]。（6）积极控制并发症，维持内环境稳定：特重型颅脑伤后由于创伤及手术应激，血糖普遍升高。伤情越重、血糖升高越明显，预后越差。故伤后早期应连续监测血糖，常规使用胰岛素，少补糖水。重型颅脑伤后由于术前呕吐致使呼吸道梗阻、术后肺部感染等，造成低氧血症，由于合并伤及手术，术后应激性溃疡等因素可造成低血压，低氧血症低血压均能加重继发性脑损害.为防止低氧血症，本组患者术前或入院后即行气管切开术，对氧饱和度低于90%者给予呼吸机辅助呼吸；针对病因有效地控制低血压的发生。另外重型颅脑伤术后由于强脱水及长期禁食等因素，常常发生低蛋白血症，电解质及酸碱失衡也能加重脑水肿和继发性脑损害，术后监测并控制肝肾功能及电解质，维持内环境稳定，对特重型颅脑外伤患者抢救成功非常重要。（7）纳络酮、尼膜同的应用[3]：纳络酮在进行特重型颅脑损伤时治疗价值较大，在本组中早期也采用了早期缓慢静脉滴注大剂量纳络酮，5 ～ 14d，同时给予尼膜同，尼膜同可降低神经细胞胞浆的钙水平，减轻脑水肿。本组中有12 例患者出现蛛网膜下腔出血，在疾病早期采用静脉滴注尼膜同，剂量为每天10 ～ 20mg，持续5 ～ 14d 后，改片剂，口服。（8）高压氧：待确定患者病情稳定后，要及早进行高压氧治疗，治疗疗程大约为1 ～ 3 个月。（9）尽早使用神经节苷脂、脑复素、胞二磷胆碱等脑细胞活化剂，改善脑细胞代谢，营养脑细胞，减少重残发生率。（10）经胃肠道、静脉高营养：经胃肠道或静脉给予高营养，这些对患者的术后预后都作用重大。
参考文献：
[1]江基尧，朱诚.颅脑损伤救治指南.上海：第二军医大学出版社，2007年
[2]王忠诚.神经外科学[M]，武汉：湖北科学技术出版社，1 998.297.
[3]易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志，1999，1 5：1.
[4]董鹏，邱建武.亚低温疗法对颅脑损伤脑保护机制的研究进展.山东医药，2009年 49卷 第30期
关健词：煤矿特重型颅脑损伤；临床救治体会
我院为煤矿职工医院，颅脑损伤是煤矿常见病、多发病，也是最严重的一种创伤疾病，特重型颅脑损伤（G C S3 ～ 5 分）是当前颅脑损伤治疗领域的难点，它是一种对人类生命有威胁性的急性外伤，其病死率和致残率都较高，特别是G C S3 分的颅脑损伤病死率更高，几乎接近100%，特重型颅脑损伤患者临床救治较为困难，病死率高。为更加有效的治疗特重型颅脑损伤，特选择我院2000 年至今收治的36例診断为G C S（3-5）分煤矿特重型颅脑损伤患者的资料进行回顾性分析，现对特重型颅脑损伤的死亡原因分析并总结多年临床经验如下：
1.临床资料
1.1 受伤原因及损伤机理 36例患者均为男性，年龄21-51岁；其中煤块砸伤15例，矿车挤压6例，皮带轧压2例，高压水枪击伤2例，瓦斯喷出冲击伤11例。受伤至入院时间1—16 h。加速伤9例，减速伤19例，旋转性损伤8例。着力部位：枕部17例，额颞部14例，顶部5例。
1.2 临床表现 36例中GCS 3分1 8例，4分7例，5分11例。双侧瞳孔散大时间超过3 h 8例，单侧瞳孔散大25例；死亡14例均处于深昏迷状态。头颅CT扫描：26例脑挫裂伤合并颅内血肿，16例弥漫性脑肿胀，5例诊断为原发性脑干伤。术前血压下降8例，呼吸异常或不规则7例，其中呼吸停止3例。死亡14例，病死率达38.89%。直接死亡原因：广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、颅内血肿开颅术后发生的难以控制颅内高压7例，单纯原发性脑干伤3例，肺部感染致呼吸功能衰竭3例，肾功能衰竭1例。死亡23例。
1.3 治疗 收治的36例患者采用的治疗方案：对入院时瞳孔散大，血压正常者，立即予以20%甘露醇1 g/kg静脉滴注，速尿40 mg，以迅速降低颅内压。对呼吸停止者立即实行气管插管、有效复苏和生命支持，36例中除3例单纯原发性脑干伤外，均行紧急开颅手术。均行标准外伤大骨瓣开颅血肿、挫伤坏死脑组织清除，去骨瓣减压术，其中5例双侧开颅减压、术中脑膨出8例，其中顽固性脑膨出3例，予以部分额颞叶脑叶切除。术后8例给予亚低温治疗，并维持3—5 d，同时行呼吸机辅助呼吸。术后常规给予重症监护连续监测并控制血糖、电解质和血气等，给予脱水、营养脑细胞、抗炎改善微循环等治疗，所有患者入院或术后即行气管切开术。采用双径路液体疗法，早期实施肠内营养；脱水、降低颅内压，减轻脑水肿和肺水肿；用抗生素预防或控制感染；早预防性用抑制胃酸的药物，预防和控制应激性溃疡消化道出血；对休克患者给予血及血制品扩容的同时，中、小剂量使用升压药（多巴胺）；
1.4 结果 36例患者治愈10例，好转9例，植物生存3例，死亡14例，病死率达38.89%。直接死亡原因：广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、颅内血肿开颅术后发生的难以控制颅内高压7例，单纯原发性脑干伤3例，肺部感染致呼吸功能衰竭3例，肾功能衰竭1例。
2.讨论
随着救治水平的提高，单纯颅脑损伤病人有了较为规范治疗原则，病死率有了明显的降低，但特重型颅脑损伤（G C S3 ～ 5 分）是当前颅脑损伤治疗领域的难点，病死率和致残率都较高。近几年，随着对特重型颅脑损伤综合治疗方法的完善，使GCS 3—5分颅脑伤患者的预后明显改善。
综上所述，笔者的体会是：（1）院前急救：特重型颅脑损伤应加强创伤现场和院前急救，医院开通 “绿色通道”，积极启动救治预案；辅助检查要重点突出，快速诊断；严防漏诊；有效预防并发症，尽量减少医源性的并发症出现。（2）必须尽快改善呼吸功能，提高机体氧饱和度[1]。有呼吸与循环障碍的危重患者，应及早气管内插管、辅助呼吸，输液扩容、稳定血压至正常。（3）手术指征：本组患者中有半数以上产生脑挫裂伤症状、颅内血肿，实施手术时，要结合患者的年龄、神志、瞳孔变化、受伤原因等制定具体的治疗方案。及早治疗可减少继发性脑损害，提高生存率。（4）大骨瓣减压：大骨瓣减压，降低颅内高压，减轻脑组织缺血性损伤。采用标准外伤大骨瓣开颅术，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，彻底清除颅内血肿和挫裂坏死脑组织，彻底止血，有利于减少继发性血肿和/或脑水肿所致脑疝的发生率，亦可减少脑组织缺血再灌注所致的脑膨出[2]。（5）亚低温冬眠治疗：能降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害作用，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能修复[4]。（6）积极控制并发症，维持内环境稳定：特重型颅脑伤后由于创伤及手术应激，血糖普遍升高。伤情越重、血糖升高越明显，预后越差。故伤后早期应连续监测血糖，常规使用胰岛素，少补糖水。重型颅脑伤后由于术前呕吐致使呼吸道梗阻、术后肺部感染等，造成低氧血症，由于合并伤及手术，术后应激性溃疡等因素可造成低血压，低氧血症低血压均能加重继发性脑损害.为防止低氧血症，本组患者术前或入院后即行气管切开术，对氧饱和度低于90%者给予呼吸机辅助呼吸；针对病因有效地控制低血压的发生。另外重型颅脑伤术后由于强脱水及长期禁食等因素，常常发生低蛋白血症，电解质及酸碱失衡也能加重脑水肿和继发性脑损害，术后监测并控制肝肾功能及电解质，维持内环境稳定，对特重型颅脑外伤患者抢救成功非常重要。（7）纳络酮、尼膜同的应用[3]：纳络酮在进行特重型颅脑损伤时治疗价值较大，在本组中早期也采用了早期缓慢静脉滴注大剂量纳络酮，5 ～ 14d，同时给予尼膜同，尼膜同可降低神经细胞胞浆的钙水平，减轻脑水肿。本组中有12 例患者出现蛛网膜下腔出血，在疾病早期采用静脉滴注尼膜同，剂量为每天10 ～ 20mg，持续5 ～ 14d 后，改片剂，口服。（8）高压氧：待确定患者病情稳定后，要及早进行高压氧治疗，治疗疗程大约为1 ～ 3 个月。（9）尽早使用神经节苷脂、脑复素、胞二磷胆碱等脑细胞活化剂，改善脑细胞代谢，营养脑细胞，减少重残发生率。（10）经胃肠道、静脉高营养：经胃肠道或静脉给予高营养，这些对患者的术后预后都作用重大。
参考文献：
[1]江基尧，朱诚.颅脑损伤救治指南.上海：第二军医大学出版社，2007年
[2]王忠诚.神经外科学[M]，武汉：湖北科学技术出版社，1 998.297.
[3]易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志，1999，1 5：1.
[4]董鹏，邱建武.亚低温疗法对颅脑损伤脑保护机制的研究进展.山东医药，2009年 49卷 第30期