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【摘要】 目的 总结33例前颅窝底骨折手术救治经验。方法 对本科2008年11月——2012年11月收治的33例前颅窝底骨折手术病人进行回顾性总结。结论 应早期进行手术清除血肿和坏死脑组织，颅底重建，矫正颅眶畸形，视神经管减压，防止脑脊液漏，患者预后较好。
【关键词】 冠状切口；前颅窝底骨折；手术治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5565-02
重症前颅窝底骨折，可因开放性颅脑损伤，脑脊液漏伴颅内血肿，眶内神经损伤等需手术治疗。本科2008年11月——2012年11月共收治手术治疗前颅窝底骨折33例，现探讨有关手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般情况 男性21例，女性12例；年龄25-57岁，平均38.5岁。车祸伤17例；高处坠落跌伤8例；撞击伤5例；刀砍伤3例。
1.2 临床表现 入院时昏迷5例；意识模糊3例；嗜睡5例；清醒19例。急性脑脊液鼻漏3例；双侧视力丧失1例；单侧眼前约0.5m和1.5m指数各1例；脑组织外溢7例，全部病例都伴有鼻腔内部不同程度流血。
1.3 影像学表现 脑挫裂伤33例；视神经管骨折6例；筛板骨折33例；眶壁骨折13例；眶上缘眉弓骨折4例；额骨（包括额窦）16骨折例；颧弓骨折3例；鼻骨骨折8例气颅11例；颅内血肿14例，其中额部8例；额颞部4例；额顶部2例，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿5例，脑内血肿1例；血肿量约10-50ml，无鼻腔大出血，听诊无眼球杂音，无靠近颈内动脉等大血管处异物的病例，均未行CTA检查。术前鞍区眼眶薄层CT扫描。
1.4 术中所见 全部病例都伴不同程度的颅骨粉碎性骨折。出血较凶猛2例，硬脑膜均有不同程度撕裂破损，伴颅顶骨骨折4例、颞骨骨折5例。额骨眉弓骨折，眶顶壁骨片翘起插入额叶2例，鸡冠骨折2例，眶上裂和视神经管骨折3例，1例为刀砍伤，刀口经额骨额叶向前斜行，在双眼球后砍断双侧视神经及眼肌。
1.5 手术处理 对开放性颅脑损伤，均先予骨折片外软组织无菌生理盐水（大于1000ml）、3%过氧化氢溶液反复冲洗，清创，然后缝合创口，改行冠状头皮切口开颅（本组除刀砍伤1例患者经原创口做冠状切口，余有头皮开放创口患者，由创口不大，均清创后缝合）。颅底重建前，先将坏死失活脑组织和颅内血肿尽量清除干净，彻底止血，充分降低颅内压，利于颅底重建操作。颅底粉碎性骨折处理均在硬膜外操作，清除前颅底的异物和游离碎骨片，有的深在小碎骨片不易清除，无需强行清除，对大骨片晃动又不易探查到边缘，且有软组织粘连者，努力将翘起骨片压平并用EC胶固定于颅底。眉弓软组织附着紧密，血供好，要尽量解剖复位，保护完整面容外观，但在复位钛条钛钉固定时，对伴眶顶壁骨折片翘起骨片要注意确认眉弓复位后眶顶骨片是平整复位的。伴视神经损伤的，自硬脑膜下沿视神经管方向切开并推开颅底硬脑膜，用磨钻避开眶上裂，磨除视神经管顶全宽和全长（宽约5-8mm，长约10-13mm），剪开视神经管入口处的反折硬脑膜，从视神经上部打开视神经鞘膜。软组织电凝止血，用罗氏芬骨蜡混合物骨折断面止血，填塞开放的额窦和筛窦。颅底骨折骨质缺损大者，可将0.3mm厚的Timish易弯三维钛网塑形后，置于颅底骨性颅底重建，用1-2枚微型钛钉固定。撕裂硬脑膜丝线缝合，但对颅底深在撕裂硬膜或缺损大者，直接丝线缝合困难的，可将带蒂额颞筛膜瓣或颞帽状腱膜骨膜瓣平铺颅底硬膜外与骨性结构之间，然后用EC胶固定，进行硬膜重建。
2 结 果
本组33例患者中，治愈21例，死亡2例（1例视神经管减压，死于严重脑挫裂伤高颅压），重残2例，轻残3例，术后无脑脊液漏及颅内感染病例，双侧视力丧失1例，1例视神经管减压，视力同术前，约2尺眼前指数（住院33天出院，未随访）。
3 讨 论
前颅底骨折等因头部直接暴力所致，枕部的冲击确能造成前颅窝底骨折[1]，但很少见，也不易造成严重的临床症状。直接暴力伤时，由于前颅底窝底硬脑膜与骨内板粘连紧密，又与眼眶、鼻腔相邻，缺乏支持，遭受暴力后容易造成碎骨片游离重叠，并刺入脑内，眼眶内，造成脑挫裂伤、脑内血肿，以及眶内神经、血管、眼外肌损伤[2-3]。前颅底骨折或伴面部损伤，有口鼻腔内流血、流液，易误吸入呼吸道内引起感染甚至窒息，因此，抢救这类患者，首要任务是保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管或气管切开插管（带气囊的导管）。单纯前颅窝底骨折不需特殊处理，只有在出现显著出血，严重脑脊液漏，脑组织沿颅底裂口溢出或合并颅神经损伤才考虑手术治疗，且尽早手术为宜。手术的目的是颅底修补重建，在颅腔、口咽部之间建立永久性屏障，预防脑脊液漏，防止脑膜炎的发生。防止颅内容物的疝出，恢复颅底的正常解剖结构。颅底重建包括骨性颅底重建和硬脑膜重建。颅底重建应先进行骨性颅底重建以防止脑膨出及骨缺损缘损伤硬脑膜引起脑脊液漏。骨性颅底重建时，应将额骨膜、颞筋膜瓣平铺于骨性颅底之下，防止骨性修补材料与鼻窦、口咽顶等外界相通。骨性颅底重建的材料包括额骨外板，肋骨，钛网等。颅底骨折所致的颅底缺损通常不大。较小的颅底骨折缺损重建材料不强调骨性材料重建，本组10例仅予带蒂额颞筋膜硬脑膜重建，术后恢复良好，无脑脊液漏，无眼球外突，眼球搏动表现。硬脑膜重建材料可选用额骨膜瓣或额颞筋膜瓣，如果自体取材困难，较大的硬膜缺损可以用人工脑膜修补材料代替[5-6]。一般硬脑膜修补重建要求使用生物胶以达到严密封闭，严密缝合。但本组多例患者硬膜撕裂深在，硬膜缝合困难，裂口处有血、脑脊液，使用生物胶封闭不易，在硬膜裂口外或加在颅内相应裂口处放置明胶海绵，然后用带蒂额颞筋膜平铺颅底即可。术后均无脑脊液漏。术后常规于硬脑膜下置一引流管，可有效防止脑脊液漏的发生[4]。对副鼻窦开放者，在清创（清除积血，缺损室壁异物）尽量剥除或刮除窦壁粘膜，用抗生素骨蜡致密填塞窦腔。本组亦有多例患者在剥除窦壁粘膜，安尔碘消毒后，仅用带蒂筋膜填塞，术后恢复好，无脑脊液漏，无局部感染。开放性颅脑损伤伴有眶眼球，鼻腔或口腔裂伤，在维持生命体征稳定后，手术清创，应按“先脑后五官”的顺序原则进行，即首先清除插入或嵌顿脑内的骨折片或异物，清除脑内血肿，清除坏死脑组织，随后对五官组织进行清创。
参考文献
[1] 王守森，钟世镇，孙博.颅脑冲击伤的生物例学[J].中国临床解剖学杂志，1990，8：115-119.
[2] Asamo T，Ohno K，Takada Y，et al.Fracture of the floor of the anterior cranial fossa[J].J.Trauma，1995，39：702-706.
[3] 王忠诚，主编.神经外科手术学[M].第1版.北京：科学技术出版社，2000：418-422.
[4] Snyderman CH，Janecka IP，Sckhar LN，et al，Anterior or cranial base reconstruction：role of galeal and pericranial flaps[M].Laryngoscope，1990，100：607-614.
[5] Matgawa J，Saijo M，Ogino H，et al Reverse U-shaped split temporalis musculofascisal flap in cranial base reconstruction[J].Ann plast sury，1999，42：644-650.
[6] Cautu G，Solero CL，Pizzi N，et al.skull base reconstruction after anterior craniofacial resection[J].J Craniomaxillofac sury，1999，27：228-234.
【关键词】 冠状切口；前颅窝底骨折；手术治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5565-02
重症前颅窝底骨折，可因开放性颅脑损伤，脑脊液漏伴颅内血肿，眶内神经损伤等需手术治疗。本科2008年11月——2012年11月共收治手术治疗前颅窝底骨折33例，现探讨有关手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般情况 男性21例，女性12例；年龄25-57岁，平均38.5岁。车祸伤17例；高处坠落跌伤8例；撞击伤5例；刀砍伤3例。
1.2 临床表现 入院时昏迷5例；意识模糊3例；嗜睡5例；清醒19例。急性脑脊液鼻漏3例；双侧视力丧失1例；单侧眼前约0.5m和1.5m指数各1例；脑组织外溢7例，全部病例都伴有鼻腔内部不同程度流血。
1.3 影像学表现 脑挫裂伤33例；视神经管骨折6例；筛板骨折33例；眶壁骨折13例；眶上缘眉弓骨折4例；额骨（包括额窦）16骨折例；颧弓骨折3例；鼻骨骨折8例气颅11例；颅内血肿14例，其中额部8例；额颞部4例；额顶部2例，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿5例，脑内血肿1例；血肿量约10-50ml，无鼻腔大出血，听诊无眼球杂音，无靠近颈内动脉等大血管处异物的病例，均未行CTA检查。术前鞍区眼眶薄层CT扫描。
1.4 术中所见 全部病例都伴不同程度的颅骨粉碎性骨折。出血较凶猛2例，硬脑膜均有不同程度撕裂破损，伴颅顶骨骨折4例、颞骨骨折5例。额骨眉弓骨折，眶顶壁骨片翘起插入额叶2例，鸡冠骨折2例，眶上裂和视神经管骨折3例，1例为刀砍伤，刀口经额骨额叶向前斜行，在双眼球后砍断双侧视神经及眼肌。
1.5 手术处理 对开放性颅脑损伤，均先予骨折片外软组织无菌生理盐水（大于1000ml）、3%过氧化氢溶液反复冲洗，清创，然后缝合创口，改行冠状头皮切口开颅（本组除刀砍伤1例患者经原创口做冠状切口，余有头皮开放创口患者，由创口不大，均清创后缝合）。颅底重建前，先将坏死失活脑组织和颅内血肿尽量清除干净，彻底止血，充分降低颅内压，利于颅底重建操作。颅底粉碎性骨折处理均在硬膜外操作，清除前颅底的异物和游离碎骨片，有的深在小碎骨片不易清除，无需强行清除，对大骨片晃动又不易探查到边缘，且有软组织粘连者，努力将翘起骨片压平并用EC胶固定于颅底。眉弓软组织附着紧密，血供好，要尽量解剖复位，保护完整面容外观，但在复位钛条钛钉固定时，对伴眶顶壁骨折片翘起骨片要注意确认眉弓复位后眶顶骨片是平整复位的。伴视神经损伤的，自硬脑膜下沿视神经管方向切开并推开颅底硬脑膜，用磨钻避开眶上裂，磨除视神经管顶全宽和全长（宽约5-8mm，长约10-13mm），剪开视神经管入口处的反折硬脑膜，从视神经上部打开视神经鞘膜。软组织电凝止血，用罗氏芬骨蜡混合物骨折断面止血，填塞开放的额窦和筛窦。颅底骨折骨质缺损大者，可将0.3mm厚的Timish易弯三维钛网塑形后，置于颅底骨性颅底重建，用1-2枚微型钛钉固定。撕裂硬脑膜丝线缝合，但对颅底深在撕裂硬膜或缺损大者，直接丝线缝合困难的，可将带蒂额颞筛膜瓣或颞帽状腱膜骨膜瓣平铺颅底硬膜外与骨性结构之间，然后用EC胶固定，进行硬膜重建。
2 结 果
本组33例患者中，治愈21例，死亡2例（1例视神经管减压，死于严重脑挫裂伤高颅压），重残2例，轻残3例，术后无脑脊液漏及颅内感染病例，双侧视力丧失1例，1例视神经管减压，视力同术前，约2尺眼前指数（住院33天出院，未随访）。
3 讨 论
前颅底骨折等因头部直接暴力所致，枕部的冲击确能造成前颅窝底骨折[1]，但很少见，也不易造成严重的临床症状。直接暴力伤时，由于前颅底窝底硬脑膜与骨内板粘连紧密，又与眼眶、鼻腔相邻，缺乏支持，遭受暴力后容易造成碎骨片游离重叠，并刺入脑内，眼眶内，造成脑挫裂伤、脑内血肿，以及眶内神经、血管、眼外肌损伤[2-3]。前颅底骨折或伴面部损伤，有口鼻腔内流血、流液，易误吸入呼吸道内引起感染甚至窒息，因此，抢救这类患者，首要任务是保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管或气管切开插管（带气囊的导管）。单纯前颅窝底骨折不需特殊处理，只有在出现显著出血，严重脑脊液漏，脑组织沿颅底裂口溢出或合并颅神经损伤才考虑手术治疗，且尽早手术为宜。手术的目的是颅底修补重建，在颅腔、口咽部之间建立永久性屏障，预防脑脊液漏，防止脑膜炎的发生。防止颅内容物的疝出，恢复颅底的正常解剖结构。颅底重建包括骨性颅底重建和硬脑膜重建。颅底重建应先进行骨性颅底重建以防止脑膨出及骨缺损缘损伤硬脑膜引起脑脊液漏。骨性颅底重建时，应将额骨膜、颞筋膜瓣平铺于骨性颅底之下，防止骨性修补材料与鼻窦、口咽顶等外界相通。骨性颅底重建的材料包括额骨外板，肋骨，钛网等。颅底骨折所致的颅底缺损通常不大。较小的颅底骨折缺损重建材料不强调骨性材料重建，本组10例仅予带蒂额颞筋膜硬脑膜重建，术后恢复良好，无脑脊液漏，无眼球外突，眼球搏动表现。硬脑膜重建材料可选用额骨膜瓣或额颞筋膜瓣，如果自体取材困难，较大的硬膜缺损可以用人工脑膜修补材料代替[5-6]。一般硬脑膜修补重建要求使用生物胶以达到严密封闭，严密缝合。但本组多例患者硬膜撕裂深在，硬膜缝合困难，裂口处有血、脑脊液，使用生物胶封闭不易，在硬膜裂口外或加在颅内相应裂口处放置明胶海绵，然后用带蒂额颞筋膜平铺颅底即可。术后均无脑脊液漏。术后常规于硬脑膜下置一引流管，可有效防止脑脊液漏的发生[4]。对副鼻窦开放者，在清创（清除积血，缺损室壁异物）尽量剥除或刮除窦壁粘膜，用抗生素骨蜡致密填塞窦腔。本组亦有多例患者在剥除窦壁粘膜，安尔碘消毒后，仅用带蒂筋膜填塞，术后恢复好，无脑脊液漏，无局部感染。开放性颅脑损伤伴有眶眼球，鼻腔或口腔裂伤，在维持生命体征稳定后，手术清创，应按“先脑后五官”的顺序原则进行，即首先清除插入或嵌顿脑内的骨折片或异物，清除脑内血肿，清除坏死脑组织，随后对五官组织进行清创。
参考文献
[1] 王守森，钟世镇，孙博.颅脑冲击伤的生物例学[J].中国临床解剖学杂志，1990，8：115-119.
[2] Asamo T，Ohno K，Takada Y，et al.Fracture of the floor of the anterior cranial fossa[J].J.Trauma，1995，39：702-706.
[3] 王忠诚，主编.神经外科手术学[M].第1版.北京：科学技术出版社，2000：418-422.
[4] Snyderman CH，Janecka IP，Sckhar LN，et al，Anterior or cranial base reconstruction：role of galeal and pericranial flaps[M].Laryngoscope，1990，100：607-614.
[5] Matgawa J，Saijo M，Ogino H，et al Reverse U-shaped split temporalis musculofascisal flap in cranial base reconstruction[J].Ann plast sury，1999，42：644-650.
[6] Cautu G，Solero CL，Pizzi N，et al.skull base reconstruction after anterior craniofacial resection[J].J Craniomaxillofac sury，1999，27：228-234.