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摘要：目的：了解我院外科手术Ⅰ类切口抗菌药物使用情况，为临床规范合理应用抗菌药物提供参考。方法：对我院部分外科手术Ⅰ类切口归档病历进行抽检，对抗菌药物的选择、给药时机、预防用药时间、药物用法用量等情况建立相关数据库并进行药师分析。结果：83例不合理抗菌药物使用情况主要有预防用药时间过长32例，药物选择不当21例，给药时机不当19例，用法用量不当13例，无指征用药 5例。结论：我院外科手术Ⅰ类切口抗菌药物使用仍然存在许多问题，医院应该充分发挥临床药师的作用，加大考核力度，才能提高抗菌药物使用水平，规范临床抗菌药物的使用。
关键词：抗菌药物；合理应用；分析
抗菌药物的合理应用是预防和治疗感染性疾病的重要措施，也是医院感染管理和医疗质量管理的主要内容，在外科手术中，不同的手术切口对使用的抗菌药物要求也不同，Ⅰ类手术切口是指手术未进入炎症区，也未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，闭合性创伤手术符合上述条件者的清洁伤口也属于Ⅰ类切口，这类手术切口，使用抗菌药物有明确的规定，但是在临床上仍然经常出现滥用和不合理使用的情况，临床药师参与医院抗菌药物临床应用管理是医院药事工作的重要内容之一，我院近年来根据抗菌药物合理使用有关法律法规以及医院相关规章制度的要求对外科手术Ⅰ类切口不合理使用抗菌药物情况进行药师分析与评价，协助医院管理部门进行干预，取得了良好效果。
1 资料来源与方法
利用医院HIS病案管理系统，筛选我院2014年1-6月部分外科手术Ⅰ类切口归档病历，对符合Ⅰ类切口并有应用抗菌药物病历逐一检索、查阅，对抗菌药物的选择、预防用药给药时机、预防用药时间、药物用法用量等情况建立相关数据库，对照《抗菌药物合理应用指导原则》、《卫生部办公厅关于关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年38号文）以及抗菌药物分级管理、WHO限定日剂量、药品说明书、医院抗菌药物管理制度等进行回顾性分析，并将分析结果及时向医院相关管理部门进行信息的沟通，以达到促进临床合理用药的目的。
2 结果
2.1本文所涉及病例主要涉及开颅术非外伤性、甲状腺切除术、单纯骨折切开复位术、单纯病修补术、乳腺部分切除术、疝气、冠脉照影等手术I类切口，这些手术在充分无菌的准备下，手术部位可以做到无菌，并不需要预防性使用抗菌药物，即使使用也应该符合相关要求，我们经过分析与评价筛选出83例不合理以及不规范应用抗菌药物的情况。
2.2 83例不合理抗菌药物使用情况主要有：预防用药时间过长32例，药物选择不当21例，给药时机不当19例，用法用量不当13例，无指征用药 5例，其中一个病例同时存在4种不合理用药情况的有3例，同时存在3种不合理用药情况21例，2种不合理用药情况15例，其余都为一种不合理用药情况。
3 分析（附典型病例分析）
3.1药物选择不当情况主要有：预防用药档次偏高，选用第三代头孢菌素或者酶抑制剂复方制剂，选择抑菌剂预防用药，选择特殊使用级药物预防给药等；预防用药时机不当都为没有选择术前30分钟或者麻醉开始时给药而选择在术前一天或者术后给药；预防用药时间过长多为超过24小时，最长者预防应用抗菌药物超过10天；用法用量不当表现为没有没有根据药品说明书的用量给药，时间依赖型抗菌药物没有一日多次给药而将一日剂量一次给入。
3.2 档次偏高的抗菌药物价钱昂贵，不太有效针对I类切口的葡萄球菌，广泛应用导致耐药的出现，抗菌药物品种选择极为重要，一般使用相对广谱的杀菌剂，要求同时杀灭革兰阴性菌肠道杆菌和革兰阳性葡萄球菌，血清和组织中抗菌药物有效浓度必须覆盖手术全过程[1]。
3.3 头孢拉定、头孢唑啉等β-内酰胺类抗生素为时间依赖抗菌药物，临床药效的关键是维持、延长有效浓度时间，要求T>MIC%至少达到给药间歇时间的40%～50%[2]，必须选择一日多次给药的方式。
3.4 预防用抗菌药物首先应根据该手术常见病原菌切口类型，患者有无易感因素综合考虑来选择合适的药物，原则上选用杀菌剂而非抑菌剂，抗菌谱应覆盖手术部位可能感染的大多数病原菌，兼顾安全价廉，针对 I 类切口手术主要感染病原菌是革兰阳性葡萄球菌，第一代头孢菌素对葡萄球菌作用最强，为其首选，如头孢唑啉，氟喹诺酮类及第三代头孢菌素类以及酶抑制剂类复方制剂对革兰阳性球菌的作用与第1 代头孢菌素类及青霉素类相比不具优势，不宜用作 I 类切口手术的预防用药[3]。
3.5围手术期长时间使用抗菌药物有害无益，过早给药会造成术中体内药物浓度不足而造成感染的危险，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防的效果，另外用药时间过长，既增加了患者经济负担，又增加感染机会，导致细菌耐药[4]。
选择药品档次偏高典型病例分析
病例：患者男，45 岁，近年来反复出现腰部酸痛、下肢麻木发冷、无力、抽搐，并逐渐加重，CT 扫描提示为腰椎管狭窄症。药物治疗未见缓解，来院脊柱骨病科住院治疗，术前一天临时医嘱为头孢地嗪 2.0 克，加入到 0.9%氯化钠注射液 250毫升中使用。用药分析：该患者患有腰椎管狭窄症，没有其他感染存在，其手术切口为Ⅰ类手术切口，不宜使用头孢地嗪为手术预防用药。因该药属于第三代头孢菌素，档次偏高，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。
不恰當选用喹诺酮类药物典型病例分析
病例：患者男，56 岁，外出活动时意外摔伤上肢，导致上肢骨折，活动明显异常，住入创伤上肢病区接受手术治疗。术前使用葡萄糖依诺沙星注射液每次 0.2 克（100 毫升），每日两次静脉滴注。用药分析：该患者意外摔伤导致上肢骨折，没有外伤伤口，手术切口属于Ⅰ类切口，预防用药可以选择使用第一、第二代头孢菌素。但该病例选择使用了喹诺酮类抗菌药物葡萄糖依诺沙星注射液，违反了 2009 年卫生部颁发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，通知明确指出，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉啶，应严格控制氟喹诺酮类药物的使用，因此属于用药不当。 无指征用药典型病例分析
病例：患者男，58 岁，因醉酒摔伤导致左食指闭合性骨折，住院接受手术治疗。手术从上午 9∶15 开始，到 10∶10 结束。术前使用头孢西丁 2.0 克，加入到 0.9%的氯化钠注射液中静脉滴注，以预防手术感染。用药分析：该患者左食指闭合性骨折，手术时间为 55 分钟，手术为Ⅰ类切口，按照卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，是不应该使用抗菌药物预防感染的。对该患者使用抗菌药物，属于无指征用药。
预防用药时间偏长典型病例分析
病例：患者男，71 岁，5 天前遭遇车祸，致使右股骨干闭合性骨折。11 月1 日接受手术治疗，内置钢板固定，10 月 31 日使用头孢孟多注射液每次 2.0 克，每天两次，加入到 0.9%氯化钠注射液 250 毫升中静脉滴注，至 11月 10 日停止用药。用药分析：该患者为外伤闭合性骨折，手术切口属于Ⅰ类切口。由于内置钢板，属于异物植入术，可以使用抗菌药物预防用药，但是根据 2009 年卫生部办公厅发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定：Ⅰ类切口手术确需预防使用抗菌药物时，总用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。该患者使用抗菌药共计 11 天，属于超时间用药。
预防用药剂量偏大典型病例分析
病例：患者女，42 岁，3年前出现手麻木、腰酸、头晕、记忆力下降、颈项僵硬，有时伴有恶心、呕吐；CT 颈部扫描显示为颈椎增生，需手术治疗。手术前 1 天使用头孢替安每次 3.0 克，每日两次，加入到 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。用药分析：该患者接受颈椎手术，手术切口为Ⅰ类切口，使用抗菌药物主要为预防感染。而在此使用第二代头孢菌素头孢替安，不但违反了 2009 年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求的“对颈部外科（含甲状腺）手术使用第一代头孢菌素”，而且用药剂量偏大。按照规定该药每次剂量不应该超过 2.0 克，在此每次使用 3.0 克明显属于超剂量用药。
4 结论
我院外科手术Ⅰ类切口抗菌药物使用水平虽然较管理前已经有较大提高，但仍然存在许多问题，医院相关管理部门应该加强外科抗菌药物合理使用的培训和教育，根据相关要求规范使用抗菌药物，尤其是外科手术Ⅰ类切口抗菌药物的使用应该加强监督，加大考核力度，才能使我院抗菌药物使用水平进一步提高，才能减少抗菌药物的滥用现象，节约患者的住院治疗成本，减少药物不良反应、减少细菌耐药性的产生。
参考文献：
[1] 朱宏伟，刘利珍. I类切口手术预防应用抗菌药物干预前后对比分析[J].现代中西医结合杂志.2012，21（27）：2988
[2] 赵志刚主编. 临床安全合理用药案例分析500例[M ]. 第一版.北京：人民衛生出版社，2009：75.
[3]曾明辉，李福宣，陈瑶，等. I类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].中国药业，2009，18（17）：36-37.
[4] 周月红.609 例清洁手术预防使用抗菌药物分析[J].中国临床药学杂志，2008，17（5）：304
关键词：抗菌药物；合理应用；分析
抗菌药物的合理应用是预防和治疗感染性疾病的重要措施，也是医院感染管理和医疗质量管理的主要内容，在外科手术中，不同的手术切口对使用的抗菌药物要求也不同，Ⅰ类手术切口是指手术未进入炎症区，也未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，闭合性创伤手术符合上述条件者的清洁伤口也属于Ⅰ类切口，这类手术切口，使用抗菌药物有明确的规定，但是在临床上仍然经常出现滥用和不合理使用的情况，临床药师参与医院抗菌药物临床应用管理是医院药事工作的重要内容之一，我院近年来根据抗菌药物合理使用有关法律法规以及医院相关规章制度的要求对外科手术Ⅰ类切口不合理使用抗菌药物情况进行药师分析与评价，协助医院管理部门进行干预，取得了良好效果。
1 资料来源与方法
利用医院HIS病案管理系统，筛选我院2014年1-6月部分外科手术Ⅰ类切口归档病历，对符合Ⅰ类切口并有应用抗菌药物病历逐一检索、查阅，对抗菌药物的选择、预防用药给药时机、预防用药时间、药物用法用量等情况建立相关数据库，对照《抗菌药物合理应用指导原则》、《卫生部办公厅关于关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年38号文）以及抗菌药物分级管理、WHO限定日剂量、药品说明书、医院抗菌药物管理制度等进行回顾性分析，并将分析结果及时向医院相关管理部门进行信息的沟通，以达到促进临床合理用药的目的。
2 结果
2.1本文所涉及病例主要涉及开颅术非外伤性、甲状腺切除术、单纯骨折切开复位术、单纯病修补术、乳腺部分切除术、疝气、冠脉照影等手术I类切口，这些手术在充分无菌的准备下，手术部位可以做到无菌，并不需要预防性使用抗菌药物，即使使用也应该符合相关要求，我们经过分析与评价筛选出83例不合理以及不规范应用抗菌药物的情况。
2.2 83例不合理抗菌药物使用情况主要有：预防用药时间过长32例，药物选择不当21例，给药时机不当19例，用法用量不当13例，无指征用药 5例，其中一个病例同时存在4种不合理用药情况的有3例，同时存在3种不合理用药情况21例，2种不合理用药情况15例，其余都为一种不合理用药情况。
3 分析（附典型病例分析）
3.1药物选择不当情况主要有：预防用药档次偏高，选用第三代头孢菌素或者酶抑制剂复方制剂，选择抑菌剂预防用药，选择特殊使用级药物预防给药等；预防用药时机不当都为没有选择术前30分钟或者麻醉开始时给药而选择在术前一天或者术后给药；预防用药时间过长多为超过24小时，最长者预防应用抗菌药物超过10天；用法用量不当表现为没有没有根据药品说明书的用量给药，时间依赖型抗菌药物没有一日多次给药而将一日剂量一次给入。
3.2 档次偏高的抗菌药物价钱昂贵，不太有效针对I类切口的葡萄球菌，广泛应用导致耐药的出现，抗菌药物品种选择极为重要，一般使用相对广谱的杀菌剂，要求同时杀灭革兰阴性菌肠道杆菌和革兰阳性葡萄球菌，血清和组织中抗菌药物有效浓度必须覆盖手术全过程[1]。
3.3 头孢拉定、头孢唑啉等β-内酰胺类抗生素为时间依赖抗菌药物，临床药效的关键是维持、延长有效浓度时间，要求T>MIC%至少达到给药间歇时间的40%～50%[2]，必须选择一日多次给药的方式。
3.4 预防用抗菌药物首先应根据该手术常见病原菌切口类型，患者有无易感因素综合考虑来选择合适的药物，原则上选用杀菌剂而非抑菌剂，抗菌谱应覆盖手术部位可能感染的大多数病原菌，兼顾安全价廉，针对 I 类切口手术主要感染病原菌是革兰阳性葡萄球菌，第一代头孢菌素对葡萄球菌作用最强，为其首选，如头孢唑啉，氟喹诺酮类及第三代头孢菌素类以及酶抑制剂类复方制剂对革兰阳性球菌的作用与第1 代头孢菌素类及青霉素类相比不具优势，不宜用作 I 类切口手术的预防用药[3]。
3.5围手术期长时间使用抗菌药物有害无益，过早给药会造成术中体内药物浓度不足而造成感染的危险，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防的效果，另外用药时间过长，既增加了患者经济负担，又增加感染机会，导致细菌耐药[4]。
选择药品档次偏高典型病例分析
病例：患者男，45 岁，近年来反复出现腰部酸痛、下肢麻木发冷、无力、抽搐，并逐渐加重，CT 扫描提示为腰椎管狭窄症。药物治疗未见缓解，来院脊柱骨病科住院治疗，术前一天临时医嘱为头孢地嗪 2.0 克，加入到 0.9%氯化钠注射液 250毫升中使用。用药分析：该患者患有腰椎管狭窄症，没有其他感染存在，其手术切口为Ⅰ类手术切口，不宜使用头孢地嗪为手术预防用药。因该药属于第三代头孢菌素，档次偏高，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。
不恰當选用喹诺酮类药物典型病例分析
病例：患者男，56 岁，外出活动时意外摔伤上肢，导致上肢骨折，活动明显异常，住入创伤上肢病区接受手术治疗。术前使用葡萄糖依诺沙星注射液每次 0.2 克（100 毫升），每日两次静脉滴注。用药分析：该患者意外摔伤导致上肢骨折，没有外伤伤口，手术切口属于Ⅰ类切口，预防用药可以选择使用第一、第二代头孢菌素。但该病例选择使用了喹诺酮类抗菌药物葡萄糖依诺沙星注射液，违反了 2009 年卫生部颁发的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，通知明确指出，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉啶，应严格控制氟喹诺酮类药物的使用，因此属于用药不当。 无指征用药典型病例分析
病例：患者男，58 岁，因醉酒摔伤导致左食指闭合性骨折，住院接受手术治疗。手术从上午 9∶15 开始，到 10∶10 结束。术前使用头孢西丁 2.0 克，加入到 0.9%的氯化钠注射液中静脉滴注，以预防手术感染。用药分析：该患者左食指闭合性骨折，手术时间为 55 分钟，手术为Ⅰ类切口，按照卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，是不应该使用抗菌药物预防感染的。对该患者使用抗菌药物，属于无指征用药。
预防用药时间偏长典型病例分析
病例：患者男，71 岁，5 天前遭遇车祸，致使右股骨干闭合性骨折。11 月1 日接受手术治疗，内置钢板固定，10 月 31 日使用头孢孟多注射液每次 2.0 克，每天两次，加入到 0.9%氯化钠注射液 250 毫升中静脉滴注，至 11月 10 日停止用药。用药分析：该患者为外伤闭合性骨折，手术切口属于Ⅰ类切口。由于内置钢板，属于异物植入术，可以使用抗菌药物预防用药，但是根据 2009 年卫生部办公厅发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定：Ⅰ类切口手术确需预防使用抗菌药物时，总用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。该患者使用抗菌药共计 11 天，属于超时间用药。
预防用药剂量偏大典型病例分析
病例：患者女，42 岁，3年前出现手麻木、腰酸、头晕、记忆力下降、颈项僵硬，有时伴有恶心、呕吐；CT 颈部扫描显示为颈椎增生，需手术治疗。手术前 1 天使用头孢替安每次 3.0 克，每日两次，加入到 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。用药分析：该患者接受颈椎手术，手术切口为Ⅰ类切口，使用抗菌药物主要为预防感染。而在此使用第二代头孢菌素头孢替安，不但违反了 2009 年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求的“对颈部外科（含甲状腺）手术使用第一代头孢菌素”，而且用药剂量偏大。按照规定该药每次剂量不应该超过 2.0 克，在此每次使用 3.0 克明显属于超剂量用药。
4 结论
我院外科手术Ⅰ类切口抗菌药物使用水平虽然较管理前已经有较大提高，但仍然存在许多问题，医院相关管理部门应该加强外科抗菌药物合理使用的培训和教育，根据相关要求规范使用抗菌药物，尤其是外科手术Ⅰ类切口抗菌药物的使用应该加强监督，加大考核力度，才能使我院抗菌药物使用水平进一步提高，才能减少抗菌药物的滥用现象，节约患者的住院治疗成本，减少药物不良反应、减少细菌耐药性的产生。
参考文献：
[1] 朱宏伟，刘利珍. I类切口手术预防应用抗菌药物干预前后对比分析[J].现代中西医结合杂志.2012，21（27）：2988
[2] 赵志刚主编. 临床安全合理用药案例分析500例[M ]. 第一版.北京：人民衛生出版社，2009：75.
[3]曾明辉，李福宣，陈瑶，等. I类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].中国药业，2009，18（17）：36-37.
[4] 周月红.609 例清洁手术预防使用抗菌药物分析[J].中国临床药学杂志，2008，17（5）：304