论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨血清25羟基维生素D[25-（OH）D]与2型糖尿病肾病（DN）的关系。方法：选择2012年12月至2013年5月连云港市第一人民医院内分泌科诊断2型糖尿病患者148例，男72例，女74例，正常健康对照组50例，依据尿白蛋白/肌酐（UACR）将糖尿病患者分为正常白蛋白尿组（UACR<30 mg/gCr）、微量白蛋白尿组（UACR 30～299 mg/gCr）和大量白蛋白尿组（UACR≥300 mg/gCr）。检测血清中25-（OH）D、空腹血糖、糖化血红蛋白A1、肌酐、尿酸、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。两个连续型随机变量的相关采用Spearson相关分析，采用多元Logistic回归分析方法分析DN的危险因素指标之间的关系。结果：2型糖尿病患者血清25-（OH）D随着尿白蛋白的增加而降低，微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组血清25-（OH）D较正常白蛋白尿组和对照组比较明显降低（P<0.01），正常白蛋白尿组与对照组比较差异无统计学意义。Spearson相关分析结果表明，血清25-（OH）D与尿Alb/Cr比值呈负相关，r=-0.793（P<0.0001）；与血清Cr呈负相关，r=-0.198（P<0.05）；与血清UA呈负相关，r=-0.179（P<0.05）；与GFR呈正相关，r=0.281（P<0.001）；多元逐步回归法结果表明，25-（OH）D与DN独立相关（β=-0.39，P<0.01）。结论：血清25-（OH）D降低是糖尿病肾脏损伤的独立危险因素。
关键词：糖尿病肾病；血清25羟基维生素D
随着人们生活水平的提高，我国糖尿病发病有逐年升高的趋势，而糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最为常见而严重并发症之一，最终可发展为肾功能衰竭，也是导致糖尿病死亡的重要原因。糖尿病肾病发病机制研究是糖尿病研究领域的热点问题，早期干预DN的发生与发展对临床糖尿病防治具有重要意义。维生素D是一种类固醇激素，主要参与钙磷代谢，保持骨骼钙磷的平衡，但近年来研究结果表明，维生素D在2型糖尿病的发生发展中起发挥了重要的作用，维生素D缺乏不仅可以使胰岛β细胞功能紊乱、加重胰岛素抵抗，而且可以增加糖尿病心血管并发症的发病率，同时，维生素D作为一种抑炎因子通过多种途径抑制炎症反应[1]，对肾脏具有一定的保护作用。本文探讨2型糖尿病患者血清中25（OH）D水平变化与肾脏损伤的相关性，为DN早期干预治疗提供理论依据。
材料与方法：
一、资料来源与分组
1. 糖尿病组：研究对象来自2012年12月至2013年5月连云港市第一人民医院内分泌科住院2型糖尿病患者，排除肝、原发性肾脏疾病、服用影响骨代谢药物、其他内分泌疾病、感染、糖尿病急性并发症、原发性骨质疏松、癌症、自身免疫性疾病等。所有入选患者均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准。根据2011年ADA推荐的尿白蛋白/肌酐（UACR）作为尿白蛋白排泄异常的指标，将患者分为3组，UACR<30 mg/gCr50例（正常白蛋白尿组），其中男26人，女24人，平均年龄58.78±2.04岁；UACR 30～299 mg/gCr50例（微量白蛋白尿组），其中男26人，女24人，平均年龄62.6±12.6岁；UACR≥300 mg/gCr48例（大量白蛋白尿组），其中男24人，女24人，平均年龄62.02±11.21岁。记录患者的性别、年龄、病程，测量血压、身高、体重并计算BMI[BMI=体重（kg）/身高2（m2）]。同时测定空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、血肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、血胆固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等临床资料。并据MDRD简化公式计算肾小球滤过率GFR[GFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）]。
2. 健康对照组：50例健康对照组为该院同期的健康体检者，其中男24人，女26人。
所有入选研究对象均签署知情同意书。
二、方法
1. 样本采集：应用含分离胶及EDTA-K2抗凝剂的真空采血管分别采集入选研究对象空腹静脉血5 ml和2ml，前者3000r /min离心15min，分离血清-80oC保存，用于检测25（OH）D、空腹血糖（FBG）、血肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、血胆固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），后者用于检测糖化血红蛋白（HbA1C）；所有研究对象留取晨尿5ml，分别用于测定尿微量白蛋白（uAlb）和肌酐（uCr）。
2. 血清25（OH）D及相关指标检测：血清25（OH）D检测用电化学发光法，仪器为Roche CobasE601电化学发光分析仪及配套试剂（瑞士罗氏公司），FPG、Cr、UA、TCH、TG、HDL、LDL测定用Beckan Culter AU 5800生化分析仪及配套试剂检测（美国Beckan Culter公司生产）。HbA1C测定用液相色谱法，仪器为美国Bio-Rad HbA1C测定仪及其配套试剂。尿Alb/Cr检测用Bayer DAC2000及其配套试剂（德国西门子生产）。
三、.统计学方法
使用SPSS 17.0及Graphpad prism 5软件进行统计处理和绘图制作。正态分布的计量资料以x? ±s表示，组间资料比较采用方差分析，两组间比较用t检验；非正态分布计量资料用中位数及四分位数表示[M（P25，P75）]，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两组间比較采用Mann-Whitney U检验，两个连续型随机变量的相关采用Spearson相关分析；采用多元Logistic回归分析方法分析DN的危险因素指标之间的关系。 结 果
一、临床一般资料特征：见表1. 从表1结果可以看出，不同程度蛋白尿患者病程与白蛋白尿之间有一定关系，随着病程增加而增加，有显著差异（P<0.01）；大量白蛋白尿患者收缩压较对照组明显升高（P<0.05）；三组空腹血糖、Hb1Ac较对照组比较显著升高（P<0.01）；大量白蛋白尿患者血清TCH较对照组显著升高（P<0.05）；微量白蛋白尿和大量白蛋白尿组血清TG较对照组比较显著升高（P<0.05）；三组患者血清HDL、UA较对照组比较显著升高（P<0.05、P<0.01）。
二、2.各组糖尿病患者血清25-（OH）D结果 三组糖尿病患者及健康对照组血清25-（OH）D检测结果见图1. 从图中可以看出，糖尿病患者血清25-（OH）D随着白蛋白尿的增加而降低，微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组患者血清25-（OH）D较正常白蛋白尿组和对照明显降低（P<0.01），正常白蛋白尿组与对照组比较差异无显著意义；血清hsCRP随着白蛋白尿的增加而升高，与对照组比较差异有显著意义（P<0.01）。
三、血清25-（OH）D病程的关系：将糖尿病患者按发病时间分为<5年、5-10年、>10年三个组，观察血清25-（OH）D与病程的关系，结果见图2. 结果<5年与5-10年比较，U=634.0，P=0.7525，差异无统计学意义；<5年与>10年比较，U=750.5，P=0.0007，差异有统计学意义；5-10年与>10年比较，u=901.1，P=0.0010，差异有统计学意义。
四、血清25-（OH）D其他实验及临床相关指标的关系 对糖尿病患者血清25-（OH）D与其他实验及临床相关指标相关性分析，见图3-6。结果表明，血清25-（OH）D与尿Alb/Cr比值呈负相关，r=-0.793（P<0.01）；与血清UA呈负相关，r=-0.179（P<0.05）；与Cr呈负相关，r=-0.198（P<0.05）；与eGFR呈正相关，r=0.2808（P<0.01）；与Glu、HbA1C无相关性（P>0.05）。
五、DN危险因素多元回归分析：DN危险因素多元线性回归分析显示，在校正了性别、年龄、糖尿病病程、BMI、HbAlc、LDL—C、肾功能等因素后，DN与25（OH）D3独立相关（β=-0.39，P<0.01）。若將25（OH）D水平和年龄、糖尿病病程、BMI、HbAlc、LDL—C、肾功能同时放人回归方程，结果显示25（OH）D是DN患病危险增加的独立危险因素（风险比为2.98）
讨 论
肾脏是糖尿病损害的重要靶器官之一，糖尿病患者长期的高血糖状态可引起多个器官的慢性并发症，其中DN是常见的慢性并发症之一，在糖尿病患者中的发病率为20%-40%，是导致终末期肾病的重要原因之一。
维生素D的钙磷调节作用已被人们所熟知，最近研究发现维生素D是一种新的免疫调节剂，主要表现为对B淋巴细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞增殖分化及细胞功能具有重要影响，现有研究表明维生素D在调节免疫功能中与其关键酶1α羟化酶（Cyp27B1）紧密相关，通过激活相应TLR→诱导Cyp27B1 表达→形成1，25（OH）2D3→激活维生素D受体（VDR）→调节免疫功能【2】
早在1991 年Pike 等发现胰岛β细胞上存在维生素D 受体及维生素D依赖性钙结合蛋白以来，关于维生素D作为糖尿病的影响因子成为近年来研究的新领域和研究热点。一项在西班牙进行的前瞻性研究[3 ]也表明血清维生素D 水平与2 型糖尿病的发病风险呈负相关。
本文研究结果表明，糖尿病患者血清25-（OH）D随着白蛋白尿的增加而降低，微量白蛋白尿组和大量蛋白尿组患者血清25-（OH）D较正常白蛋白尿组和对照组明显降低（P<0.01），正常白蛋白尿组与对照组比较差异无显著性（P>0.05）；血清25-（OH）D与尿Alb/Cr比值呈负相关，r=-0.793（P<0.01）；与血清Cr呈负相关，r=-0.198（P<0.05）；与血清UA呈负相关，r=-0.179（P<0.05）；与GFR呈正相关，r=0.281（P<0.001），25（OH）D降低与的肾损伤密切相关，DN危险因素多元线性回归分析显示，DN与25（OH）D3独立相关（β=-0.39，P<0.01），是DN独立危险因素，证实25-（OH）D在DN发生与发展过程中可能发挥一定作用，25-（OH）D缺乏参与DN病程。另外，当肾功能受损时，肾小管重吸收功能下降，维生素D重吸收减少，从尿液排泄增多，维生素D含量下降。我们推测维生素D减少后，通过下调RAS系统、抑炎作用减弱等机制促进糖尿病肾病的发展，而肾功能受损又加剧了维生素D减少，形成恶性循环可能是糖尿病患者β细胞功能的减退及糖尿病肾病的发生发展的因素之一[4-5]。
糖尿病患者血清25-（OH）D随着病程的增加而降低，病程越长降低越明显，三组之间有显著差异（P<0.01）；而hsCRP随着病程的增加有逐渐增高的趋势，但三组间无显著差异（P>0.05）。相关性分析结果表明，血清25-（OH）D与Glu、HbA1C无相关性（P>0.05），说明DN患者血清25-（OH）D降低与体内血糖控制水平无关。
综上所述，血清25-（OH）D显著降低与DN发生密切相关，且是一个独立的危险因素，临床在控制血糖治疗的同时应补充维生素D，对早期干预DN的发生发展具有重要意义。
参考文献：
[1]NagpalS，NaS，RathnachalamR.Noncalcemic actions of vitaminD receptor ligands. Endocr Rev 2005；26：662–687.
[2] 赵亚楠，李时乐，韦美玉，等. 血清25 羟基维生素D 与急性冠状动脉综合征关系的临床研究.中华临床医师杂志，2013，4：1522-1525.]
[3] Gonzalez-Molero I，Rojo-Martinez G，Morcillo S，et al. Vitamin D and incidence of diabetes：A prospective cohort study. Clin Nutr，2011，31：571-573.
[4] El-Osta A，Brasacchio D，Yao D，Pocai A，Jones PL，Roeder RG，et al. Transient
high glucose causes persistent epigenetic changes and altered gene expression during subsequent normoglycemia. J Exp Med 2008；205（11）：2683.
[5] Agarwal R. Vitamin D，proteinuria，diabetic nephropathy，and progression of CKD.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（9）：1523-1528.
关键词：糖尿病肾病；血清25羟基维生素D
随着人们生活水平的提高，我国糖尿病发病有逐年升高的趋势，而糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最为常见而严重并发症之一，最终可发展为肾功能衰竭，也是导致糖尿病死亡的重要原因。糖尿病肾病发病机制研究是糖尿病研究领域的热点问题，早期干预DN的发生与发展对临床糖尿病防治具有重要意义。维生素D是一种类固醇激素，主要参与钙磷代谢，保持骨骼钙磷的平衡，但近年来研究结果表明，维生素D在2型糖尿病的发生发展中起发挥了重要的作用，维生素D缺乏不仅可以使胰岛β细胞功能紊乱、加重胰岛素抵抗，而且可以增加糖尿病心血管并发症的发病率，同时，维生素D作为一种抑炎因子通过多种途径抑制炎症反应[1]，对肾脏具有一定的保护作用。本文探讨2型糖尿病患者血清中25（OH）D水平变化与肾脏损伤的相关性，为DN早期干预治疗提供理论依据。
材料与方法：
一、资料来源与分组
1. 糖尿病组：研究对象来自2012年12月至2013年5月连云港市第一人民医院内分泌科住院2型糖尿病患者，排除肝、原发性肾脏疾病、服用影响骨代谢药物、其他内分泌疾病、感染、糖尿病急性并发症、原发性骨质疏松、癌症、自身免疫性疾病等。所有入选患者均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准。根据2011年ADA推荐的尿白蛋白/肌酐（UACR）作为尿白蛋白排泄异常的指标，将患者分为3组，UACR<30 mg/gCr50例（正常白蛋白尿组），其中男26人，女24人，平均年龄58.78±2.04岁；UACR 30～299 mg/gCr50例（微量白蛋白尿组），其中男26人，女24人，平均年龄62.6±12.6岁；UACR≥300 mg/gCr48例（大量白蛋白尿组），其中男24人，女24人，平均年龄62.02±11.21岁。记录患者的性别、年龄、病程，测量血压、身高、体重并计算BMI[BMI=体重（kg）/身高2（m2）]。同时测定空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、血肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、血胆固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等临床资料。并据MDRD简化公式计算肾小球滤过率GFR[GFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）]。
2. 健康对照组：50例健康对照组为该院同期的健康体检者，其中男24人，女26人。
所有入选研究对象均签署知情同意书。
二、方法
1. 样本采集：应用含分离胶及EDTA-K2抗凝剂的真空采血管分别采集入选研究对象空腹静脉血5 ml和2ml，前者3000r /min离心15min，分离血清-80oC保存，用于检测25（OH）D、空腹血糖（FBG）、血肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、血胆固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），后者用于检测糖化血红蛋白（HbA1C）；所有研究对象留取晨尿5ml，分别用于测定尿微量白蛋白（uAlb）和肌酐（uCr）。
2. 血清25（OH）D及相关指标检测：血清25（OH）D检测用电化学发光法，仪器为Roche CobasE601电化学发光分析仪及配套试剂（瑞士罗氏公司），FPG、Cr、UA、TCH、TG、HDL、LDL测定用Beckan Culter AU 5800生化分析仪及配套试剂检测（美国Beckan Culter公司生产）。HbA1C测定用液相色谱法，仪器为美国Bio-Rad HbA1C测定仪及其配套试剂。尿Alb/Cr检测用Bayer DAC2000及其配套试剂（德国西门子生产）。
三、.统计学方法
使用SPSS 17.0及Graphpad prism 5软件进行统计处理和绘图制作。正态分布的计量资料以x? ±s表示，组间资料比较采用方差分析，两组间比较用t检验；非正态分布计量资料用中位数及四分位数表示[M（P25，P75）]，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两组间比較采用Mann-Whitney U检验，两个连续型随机变量的相关采用Spearson相关分析；采用多元Logistic回归分析方法分析DN的危险因素指标之间的关系。 结 果
一、临床一般资料特征：见表1. 从表1结果可以看出，不同程度蛋白尿患者病程与白蛋白尿之间有一定关系，随着病程增加而增加，有显著差异（P<0.01）；大量白蛋白尿患者收缩压较对照组明显升高（P<0.05）；三组空腹血糖、Hb1Ac较对照组比较显著升高（P<0.01）；大量白蛋白尿患者血清TCH较对照组显著升高（P<0.05）；微量白蛋白尿和大量白蛋白尿组血清TG较对照组比较显著升高（P<0.05）；三组患者血清HDL、UA较对照组比较显著升高（P<0.05、P<0.01）。
二、2.各组糖尿病患者血清25-（OH）D结果 三组糖尿病患者及健康对照组血清25-（OH）D检测结果见图1. 从图中可以看出，糖尿病患者血清25-（OH）D随着白蛋白尿的增加而降低，微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组患者血清25-（OH）D较正常白蛋白尿组和对照明显降低（P<0.01），正常白蛋白尿组与对照组比较差异无显著意义；血清hsCRP随着白蛋白尿的增加而升高，与对照组比较差异有显著意义（P<0.01）。
三、血清25-（OH）D病程的关系：将糖尿病患者按发病时间分为<5年、5-10年、>10年三个组，观察血清25-（OH）D与病程的关系，结果见图2. 结果<5年与5-10年比较，U=634.0，P=0.7525，差异无统计学意义；<5年与>10年比较，U=750.5，P=0.0007，差异有统计学意义；5-10年与>10年比较，u=901.1，P=0.0010，差异有统计学意义。
四、血清25-（OH）D其他实验及临床相关指标的关系 对糖尿病患者血清25-（OH）D与其他实验及临床相关指标相关性分析，见图3-6。结果表明，血清25-（OH）D与尿Alb/Cr比值呈负相关，r=-0.793（P<0.01）；与血清UA呈负相关，r=-0.179（P<0.05）；与Cr呈负相关，r=-0.198（P<0.05）；与eGFR呈正相关，r=0.2808（P<0.01）；与Glu、HbA1C无相关性（P>0.05）。
五、DN危险因素多元回归分析：DN危险因素多元线性回归分析显示，在校正了性别、年龄、糖尿病病程、BMI、HbAlc、LDL—C、肾功能等因素后，DN与25（OH）D3独立相关（β=-0.39，P<0.01）。若將25（OH）D水平和年龄、糖尿病病程、BMI、HbAlc、LDL—C、肾功能同时放人回归方程，结果显示25（OH）D是DN患病危险增加的独立危险因素（风险比为2.98）
讨 论
肾脏是糖尿病损害的重要靶器官之一，糖尿病患者长期的高血糖状态可引起多个器官的慢性并发症，其中DN是常见的慢性并发症之一，在糖尿病患者中的发病率为20%-40%，是导致终末期肾病的重要原因之一。
维生素D的钙磷调节作用已被人们所熟知，最近研究发现维生素D是一种新的免疫调节剂，主要表现为对B淋巴细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞增殖分化及细胞功能具有重要影响，现有研究表明维生素D在调节免疫功能中与其关键酶1α羟化酶（Cyp27B1）紧密相关，通过激活相应TLR→诱导Cyp27B1 表达→形成1，25（OH）2D3→激活维生素D受体（VDR）→调节免疫功能【2】
早在1991 年Pike 等发现胰岛β细胞上存在维生素D 受体及维生素D依赖性钙结合蛋白以来，关于维生素D作为糖尿病的影响因子成为近年来研究的新领域和研究热点。一项在西班牙进行的前瞻性研究[3 ]也表明血清维生素D 水平与2 型糖尿病的发病风险呈负相关。
本文研究结果表明，糖尿病患者血清25-（OH）D随着白蛋白尿的增加而降低，微量白蛋白尿组和大量蛋白尿组患者血清25-（OH）D较正常白蛋白尿组和对照组明显降低（P<0.01），正常白蛋白尿组与对照组比较差异无显著性（P>0.05）；血清25-（OH）D与尿Alb/Cr比值呈负相关，r=-0.793（P<0.01）；与血清Cr呈负相关，r=-0.198（P<0.05）；与血清UA呈负相关，r=-0.179（P<0.05）；与GFR呈正相关，r=0.281（P<0.001），25（OH）D降低与的肾损伤密切相关，DN危险因素多元线性回归分析显示，DN与25（OH）D3独立相关（β=-0.39，P<0.01），是DN独立危险因素，证实25-（OH）D在DN发生与发展过程中可能发挥一定作用，25-（OH）D缺乏参与DN病程。另外，当肾功能受损时，肾小管重吸收功能下降，维生素D重吸收减少，从尿液排泄增多，维生素D含量下降。我们推测维生素D减少后，通过下调RAS系统、抑炎作用减弱等机制促进糖尿病肾病的发展，而肾功能受损又加剧了维生素D减少，形成恶性循环可能是糖尿病患者β细胞功能的减退及糖尿病肾病的发生发展的因素之一[4-5]。
糖尿病患者血清25-（OH）D随着病程的增加而降低，病程越长降低越明显，三组之间有显著差异（P<0.01）；而hsCRP随着病程的增加有逐渐增高的趋势，但三组间无显著差异（P>0.05）。相关性分析结果表明，血清25-（OH）D与Glu、HbA1C无相关性（P>0.05），说明DN患者血清25-（OH）D降低与体内血糖控制水平无关。
综上所述，血清25-（OH）D显著降低与DN发生密切相关，且是一个独立的危险因素，临床在控制血糖治疗的同时应补充维生素D，对早期干预DN的发生发展具有重要意义。
参考文献：
[1]NagpalS，NaS，RathnachalamR.Noncalcemic actions of vitaminD receptor ligands. Endocr Rev 2005；26：662–687.
[2] 赵亚楠，李时乐，韦美玉，等. 血清25 羟基维生素D 与急性冠状动脉综合征关系的临床研究.中华临床医师杂志，2013，4：1522-1525.]
[3] Gonzalez-Molero I，Rojo-Martinez G，Morcillo S，et al. Vitamin D and incidence of diabetes：A prospective cohort study. Clin Nutr，2011，31：571-573.
[4] El-Osta A，Brasacchio D，Yao D，Pocai A，Jones PL，Roeder RG，et al. Transient
high glucose causes persistent epigenetic changes and altered gene expression during subsequent normoglycemia. J Exp Med 2008；205（11）：2683.
[5] Agarwal R. Vitamin D，proteinuria，diabetic nephropathy，and progression of CKD.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（9）：1523-1528.