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摘要：目的：通过对人工膝关节置换术患者制定并实施康复训练计划，探讨康复治疗在人工膝关节置换术后的应用价值。方法：通过人工全膝关节置换术后康复指导，观察15天后膝关节屈曲度、平均关节屈伸活动范围。结果：15天后膝关节屈曲均大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°，优良率达98.2%.结论：康复治疗有利于人工膝关节置换术后患者功能的恢复，减少并发症的发生。
关键词：人工髋关节；置换；护理
【中图分类号】R322.7+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0066-01
随着关节手术技术的提高，人工全膝关节置换术（TKA）已成为一种重要的治疗方法。目前人工髋关节置换手术日趋成熟，其手术能即刻消除膝关节疼痛，恢复关节的正常功能，使长期饱受膝关节病痛折磨的人们再次获得新生。但由于忽视围手术期护理而引起严重并发症的并不少见，精湛手术只有结合科学的康复治疗，才能获得更理想的效果。我们对45例行TKA的患者进行系统的护理，配合早期康复治疗，取得了良好效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2012年1月～2014年10月行膝关节置换手术的45例患者，其中男25例，女20例；年龄最大73岁，最小27岁，平均54.5岁。共行56个膝关节置换手术，其中单膝置换34例，双膝置换11例。
1.2 手术方法 治疗组所有45例患者56个膝关节置换手术均由同一组人员完成。手术常规取膝关节正中入路，髌旁内侧切开关节囊，清理关节内的滑膜及赘骨质，根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织平衡处理，采用抗生素骨水泥固定假体。
2 结果
本组患者术后15～21天均能自行拄双拐行走，除一例发生感染外，余均未出现其他并发症，疼痛均较术前明显缓解，畸形得到矫正，出院时膝关节功能均恢复良好，膝关节屈曲大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°。
3 术后护理
3.1 密切观察生命体征，做好护理记录
术后患者去枕平卧6小时，密切观察生命体征的变化，膝关节呈伸直位固定并抬高20°～ 30°以促进静脉淋巴回流， 减轻肿胀， 防止下肢静脉血栓的形成，观察弹力绷带的收紧度，敷料的渗血情况，术后切口常规置负压引流管，注意保持引流通畅（引流袋固定低于床旁30—40cm），防止引流管受压、扭曲、脱落，以防切口积血和血肿形成，注意观察引流液性质、色、量，特别是术后24h的引流量超过300ml/d，色鲜红，应及时通知医生处理，若24h引流量少于50ml可拔除引流管，观察患肢血液循环情况，注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，及有无异常感觉，有无被动牵拉足趾痛等，及时发现血栓形成的迹象，遵医嘱给予相应抗生素及止痛药，确保手术当天平稳过渡。
3.2 正确体位
术后患者仰卧位， 保持患肢外展中立位（患肢外展30°， 足尖向上， 髋关节、膝关节各屈曲30°），在两腿间安放枕头，必要时可穿丁字鞋，避免髋关节极度屈曲内收、内旋造成髋关节脱位 。为避免长期同一姿势所致不适，可适当仰卧与健侧倾斜卧位交替，注意健侧卧位时两腿间和后背垫软枕以保持患肢中立位。搬动患者或使用便盆时，要注意将患者整个骨盆及患肢托起，术前早期尽量避免翻身，必要时要整个身体转动，不要只动上身，切忌屈髋动作，防止脱位 。
3.3 早期康复训练护理指导
主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力。这对于骨性关节炎病患者来说非常重要。术前肌力的恢复对术后康复和早期活动很有益处，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓（DVT）的发生率。（1）踝泵运动：手术后当天起即可在床上做此运动，做此运动时，可应用静脉止痛泵控制刀口疼痛。患者用力把膝关节伸直，踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6s，之后完全放松。这样可使股四头肌等长收缩，防止肌肉萎缩，还有旋转踝关节，随意的活动脚趾，这样可促进血液回流。练习应分组进行，每组5～10次，每天3～6组。每个动作应尽量做到位，由慢至快。（2）压腿练习：术后第2天患者可坐起练习按压膝关节，尤其术前伴有屈曲挛缩畸形的患者。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的最好方法。人工膝关节置换术后膝关节伸直比屈曲要困难得多，同样也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。术后3—7天，可将床头抬高45°—60°练习坐位，可适当进行髋关节屈伸练习，注意勿抬腿，避免过度活动引起疼痛。术后一周后，主要恢复关节活动度，进一步提高肌力，行站立位功能锻炼，并辅以拐杖，负重练习。方法为：床上练习，俯卧位髋关节内旋练习，注意循序渐进，逐渐增加活动量。整个训练期间医护人员需在旁边指导和保护。
3.4 并发症的预防
①预防切口感染，切口感染是重要并发症之一，可导致关节病残，可遵医嘱准确及时使用抗生素和止血剂，如出现血肿及时止血，活动性出血应打开伤口止血，有感染可切开清创引流。老年人皮下脂肪减少，皮肤弹性较差，术后卧床时间较长，极易发生褥疮。在患肢制动前提下，应将髋部整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，并按摩局部，每2h翻身一次，大小便后，要擦干局部，防止局部潮湿刺激，保持床面平整干燥，无渣屑。为减少骨突处受压，必要时可使用气圈、棉垫。
②防止呼吸道泌尿系感染和尿道护理等。保持室内空气新鲜，每日定时通风，嘱患者深呼吸和扩胸等床上运动，做有效咳嗽，轻拍背部以助排痰，鼓励患者多饮水、多吃水果，保持会阴部清洁干燥。术后留置尿管需做好尿道口护理，尽早拔除尿管。预防术后髋关节脱位，术后搬运患者时应派专人保护髋关节，不得牵拉肢体；术后平卧时，要维持患肢出于外展位；侧卧时注意保持屈膝和屈髋，避免内旋和盘腿。预防静脉血栓，静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要因素。手术和创伤本身可引起血管损伤和高凝状态，而长期卧床和下肢活动减少则造成血流缓慢。应鼓励患者做肢体的被动和主动运动，增加床上活动量。
③便秘的预防和治疗，患者骨折后卧床，排便习惯发生了改变，肠蠕动减慢，很容易造成便秘，此时应嘱患者多食纤维素含量高的易消化的食物。定时按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针按摩，促进肠蠕动。最好养成每天定时排便习惯。如连续三天没排便，为避免过分用力诱发脑血管意外，可给予开塞露或灌肠处理。
4 心理指导
在进行早期康复锻炼时，护士应注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予耐心的指导和肯定，使患者树立自信心，自觉地进行练习。每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度、直腿抬高的程度等，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
5 饮食指导
供给高蛋白、高糖膳食。在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可以减轻伤口水肿，防止感染。供给富含胶原的猪皮或猪蹄类食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖，同时也可获得多量的锌及甘氨酸、脯氨酸。供给富含铜的食物：瘦肉、肝、水产、虾米等，供给富含多种维生素及矿物质的食物。
6 讨论
膝关节病变严重影响关节功能，影响生活质量，人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术， 通过 精心的术后护理， 规范的康复训练， 认真的指导患者掌握功能锻炼的要领， 从而最大限度的恢复关节功能， 确保手术的成功， 使患者早日康复， 健康愉快的生活.
关键词：人工髋关节；置换；护理
【中图分类号】R322.7+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0066-01
随着关节手术技术的提高，人工全膝关节置换术（TKA）已成为一种重要的治疗方法。目前人工髋关节置换手术日趋成熟，其手术能即刻消除膝关节疼痛，恢复关节的正常功能，使长期饱受膝关节病痛折磨的人们再次获得新生。但由于忽视围手术期护理而引起严重并发症的并不少见，精湛手术只有结合科学的康复治疗，才能获得更理想的效果。我们对45例行TKA的患者进行系统的护理，配合早期康复治疗，取得了良好效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2012年1月～2014年10月行膝关节置换手术的45例患者，其中男25例，女20例；年龄最大73岁，最小27岁，平均54.5岁。共行56个膝关节置换手术，其中单膝置换34例，双膝置换11例。
1.2 手术方法 治疗组所有45例患者56个膝关节置换手术均由同一组人员完成。手术常规取膝关节正中入路，髌旁内侧切开关节囊，清理关节内的滑膜及赘骨质，根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织平衡处理，采用抗生素骨水泥固定假体。
2 结果
本组患者术后15～21天均能自行拄双拐行走，除一例发生感染外，余均未出现其他并发症，疼痛均较术前明显缓解，畸形得到矫正，出院时膝关节功能均恢复良好，膝关节屈曲大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°。
3 术后护理
3.1 密切观察生命体征，做好护理记录
术后患者去枕平卧6小时，密切观察生命体征的变化，膝关节呈伸直位固定并抬高20°～ 30°以促进静脉淋巴回流， 减轻肿胀， 防止下肢静脉血栓的形成，观察弹力绷带的收紧度，敷料的渗血情况，术后切口常规置负压引流管，注意保持引流通畅（引流袋固定低于床旁30—40cm），防止引流管受压、扭曲、脱落，以防切口积血和血肿形成，注意观察引流液性质、色、量，特别是术后24h的引流量超过300ml/d，色鲜红，应及时通知医生处理，若24h引流量少于50ml可拔除引流管，观察患肢血液循环情况，注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，及有无异常感觉，有无被动牵拉足趾痛等，及时发现血栓形成的迹象，遵医嘱给予相应抗生素及止痛药，确保手术当天平稳过渡。
3.2 正确体位
术后患者仰卧位， 保持患肢外展中立位（患肢外展30°， 足尖向上， 髋关节、膝关节各屈曲30°），在两腿间安放枕头，必要时可穿丁字鞋，避免髋关节极度屈曲内收、内旋造成髋关节脱位 。为避免长期同一姿势所致不适，可适当仰卧与健侧倾斜卧位交替，注意健侧卧位时两腿间和后背垫软枕以保持患肢中立位。搬动患者或使用便盆时，要注意将患者整个骨盆及患肢托起，术前早期尽量避免翻身，必要时要整个身体转动，不要只动上身，切忌屈髋动作，防止脱位 。
3.3 早期康复训练护理指导
主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力。这对于骨性关节炎病患者来说非常重要。术前肌力的恢复对术后康复和早期活动很有益处，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓（DVT）的发生率。（1）踝泵运动：手术后当天起即可在床上做此运动，做此运动时，可应用静脉止痛泵控制刀口疼痛。患者用力把膝关节伸直，踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6s，之后完全放松。这样可使股四头肌等长收缩，防止肌肉萎缩，还有旋转踝关节，随意的活动脚趾，这样可促进血液回流。练习应分组进行，每组5～10次，每天3～6组。每个动作应尽量做到位，由慢至快。（2）压腿练习：术后第2天患者可坐起练习按压膝关节，尤其术前伴有屈曲挛缩畸形的患者。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的最好方法。人工膝关节置换术后膝关节伸直比屈曲要困难得多，同样也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。术后3—7天，可将床头抬高45°—60°练习坐位，可适当进行髋关节屈伸练习，注意勿抬腿，避免过度活动引起疼痛。术后一周后，主要恢复关节活动度，进一步提高肌力，行站立位功能锻炼，并辅以拐杖，负重练习。方法为：床上练习，俯卧位髋关节内旋练习，注意循序渐进，逐渐增加活动量。整个训练期间医护人员需在旁边指导和保护。
3.4 并发症的预防
①预防切口感染，切口感染是重要并发症之一，可导致关节病残，可遵医嘱准确及时使用抗生素和止血剂，如出现血肿及时止血，活动性出血应打开伤口止血，有感染可切开清创引流。老年人皮下脂肪减少，皮肤弹性较差，术后卧床时间较长，极易发生褥疮。在患肢制动前提下，应将髋部整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，并按摩局部，每2h翻身一次，大小便后，要擦干局部，防止局部潮湿刺激，保持床面平整干燥，无渣屑。为减少骨突处受压，必要时可使用气圈、棉垫。
②防止呼吸道泌尿系感染和尿道护理等。保持室内空气新鲜，每日定时通风，嘱患者深呼吸和扩胸等床上运动，做有效咳嗽，轻拍背部以助排痰，鼓励患者多饮水、多吃水果，保持会阴部清洁干燥。术后留置尿管需做好尿道口护理，尽早拔除尿管。预防术后髋关节脱位，术后搬运患者时应派专人保护髋关节，不得牵拉肢体；术后平卧时，要维持患肢出于外展位；侧卧时注意保持屈膝和屈髋，避免内旋和盘腿。预防静脉血栓，静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要因素。手术和创伤本身可引起血管损伤和高凝状态，而长期卧床和下肢活动减少则造成血流缓慢。应鼓励患者做肢体的被动和主动运动，增加床上活动量。
③便秘的预防和治疗，患者骨折后卧床，排便习惯发生了改变，肠蠕动减慢，很容易造成便秘，此时应嘱患者多食纤维素含量高的易消化的食物。定时按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针按摩，促进肠蠕动。最好养成每天定时排便习惯。如连续三天没排便，为避免过分用力诱发脑血管意外，可给予开塞露或灌肠处理。
4 心理指导
在进行早期康复锻炼时，护士应注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予耐心的指导和肯定，使患者树立自信心，自觉地进行练习。每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度、直腿抬高的程度等，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
5 饮食指导
供给高蛋白、高糖膳食。在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可以减轻伤口水肿，防止感染。供给富含胶原的猪皮或猪蹄类食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖，同时也可获得多量的锌及甘氨酸、脯氨酸。供给富含铜的食物：瘦肉、肝、水产、虾米等，供给富含多种维生素及矿物质的食物。
6 讨论
膝关节病变严重影响关节功能，影响生活质量，人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术， 通过 精心的术后护理， 规范的康复训练， 认真的指导患者掌握功能锻炼的要领， 从而最大限度的恢复关节功能， 确保手术的成功， 使患者早日康复， 健康愉快的生活.