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[摘要] 目的 分析医院细菌耐药特点，并从药学的视角进行解读，为临床合理应用抗菌药物提供依据。 方法 调取医院2012年上半年细菌耐药性监测资料并进行统计分析。 结果 2012年1～6月的阳性标本有3 260例。其中革兰阳性细菌878株，占26.93%；革兰阴性细菌2 176株，占66.75%；真菌204株，占6.26%。前5位细菌是：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。 结论 合理的药学解读有助于规范临床合理用药，规范的抗菌药物应用能减缓细菌耐药趋势。
[关键词] 抗菌药物；病原菌；敏感率；细菌耐药
[中图分类号] R915 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-12-03
随着新的广谱抗菌药物大量应用于临床，病原菌对各种抗菌药物的耐药现象日益严重。了解病原菌及其耐药水平的变化对于合理使用抗菌药物，特别是抗感染初期的经验性用药具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
河南省人民医院检验科细菌室2012年1～6月细菌耐药性监测资料。阳性标本共有3 260例。其中革兰阳性细菌878株，占26.93%；革兰阴性细菌2 176株，占66.75%；真菌204株，占6.26%。前5位细菌是：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌（VISA）、屎肠球菌（VRE）。
1.1.1 革兰阳性菌 革兰阳性细菌共878株，前4位是：金黄色葡萄球菌（233株，占26.54%）、屎肠球菌（165株，占18.79%）、凝固酶阴性葡萄球菌（94株，占10.71%）、肺炎链球菌（51株，占5.81%）。
1.1.2 革兰阴性菌 革兰阴性细菌共2 176株，前4位是：大肠埃希菌（676株，占31.07%）、铜绿假单胞菌（442株，占20.31%）、鲍曼不动杆菌（429株，占19.72%）、肺炎克雷伯菌（97株，占4.46%）。
1.1.3 真菌 真菌共204株，前3位是：白色念珠菌（72株，占35.29%）、烟曲霉（48株，占23.53%）、热带念珠菌（31株，占15.20%）。
1.2 细菌分离鉴别方法
细菌分离鉴别按照《全国临床检验操作规则》进行，药敏实验采用纸片扩散法。
2 抗菌药物的敏感性及耐药性分析
2.1 革兰阳性菌抗菌药物的敏感性及耐药性分析
葡萄球菌属药敏结果显示，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA及MRCNS）对β内酰胺类（ESBLs）、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA及MSCNS）；MRSCN（80.3%）的检出率高于MRSA（55.4%）；两者的产酶率均有所下降。链球菌属对青霉素类很敏感。仪器法检测万古霉素和利奈唑胺MIC，未发现不敏感菌株。革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率见表1。
2.1.1 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物前5位是：万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、替考拉宁、替加环素，已经发现替考拉宁耐药菌株。
2.1.2 凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 对凝固酶阴性葡萄球菌敏感的抗菌药物前5位是：万古霉素、利奈
唑胺、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、阿米卡星，已经发现奎奴普丁/达福普汀耐药菌株。
2.2 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性及耐药性分析
革兰阴性杆菌因不同种类细菌的检出量变化，引起各抗生素的耐药性上下浮动。葡萄糖不发酵菌与肠杆菌科细菌因产酶的不同导致各抗生素耐药性有所区别。革兰阴性杆菌耐药率较高，相对而言，对碳青霉烯类抗生素敏感率较高。革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率见表2。
2.2.1 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 对大肠埃希菌敏感的抗菌药物前5位是：亚胺培南、美洛培南、替加环素、比阿培南、阿米卡星。
2.2.2 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 对铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物前5位是：阿米卡星、头孢他啶、妥布霉素、庆大霉素、头孢吡肟。
2.2.3 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率 鲍曼不动杆菌对大多测试抗生素的耐药率高于铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在抗生素治疗时易产生耐药性，并出现多重耐药株，应在抗生素治疗3～4 d后重新进行耐药性检测。对鲍曼不动杆菌敏感的抗菌药物前5位是：替加环素、米诺环素、阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南。
3 药学解读
医院2012年1～6月的阳性标本有3 260例，其中革兰阴性细菌2 176株，占66.75%；革兰阳性细菌878株，占26.93%，与罗彪峰、汪复等[1-2]报道接近。因此，革兰阴性菌目前仍然是重症患者感染的主要病原菌。对于ICU等收治重症感染患者的科室，应用抗菌药物时要首选覆盖G-菌；对于收治轻症感染患者的科室需结合患者情况决定优先覆盖G+菌或G-菌；大部分Ⅰ、Ⅱ类切口预防应用抗菌药物应首选覆盖G+菌。
医院培养出的细菌数一直呈上升趋势，综合考虑可能有以下几个原因：（1）医院近几年高速发展，病床数从3 000张扩建至4 500张，住院患者日益增多；（2）医疗技术不断进步，临床医师医疗规范化程度不断提高，增加了细菌的检出率；（3）随着医院等级评审工作的深入进行，医院管理日益加强；（4）医院手术室及病房条件未能跟上我国医疗事业的高速发展，院内感染增多。
3.1 革兰阳性菌的治疗
3.1.1 金黄色葡萄球菌 医院革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，耐药率较高的有青霉素、红霉素、四环素等。金葡菌对万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺敏感性为100%，同时对替考拉宁、复方新诺明、头孢吡肟等抗生素敏感性也较高。医院尚未见到万古霉素中介敏感的金黄色葡萄球菌或耐万古霉素金葡菌（VRSA）。甲氧西林敏感的金葡菌的药物治疗一般不必选择万古霉素或利奈唑胺。2010年CHINET有关MSSA的检测中，头孢唑林耐药率1.7%、磷霉素耐药率2.3%、头孢呋辛耐药率2.4%、左氧氟沙星耐药率6.7%、环丙沙星耐药率12.7%。 3.1.2 屎肠球菌 医院革兰阳性菌中肠球菌属的屎肠球菌的检出率也较高，2012年上半年共检出165例。耐万古霉素的肠球菌中屎肠球菌有可能在ICU引起爆发流行。屎肠球菌的耐药程度一般较粪肠球菌严重，已检出耐万古霉素屎肠球菌。VRE引发的严重感染目前尚缺乏满意的疗法，当检测出此菌后，只有依据药敏结果和临床具体情况选择用药，最好联合用药。
3.2 革兰阴性菌的治疗
3.2.1 大肠埃希菌 大肠埃希菌属肠杆菌属，它耐药主要是由于产超广谱β-内酰胺酶引起。临床一旦出现产ESBLs酶的耐药菌株，需隔离，并且做好严格的消毒工作，避免交叉感染。产ESBLs的大肠埃希菌对碳青酶烯类抗生素敏感性较高，可以采用亚胺培南或美洛培南治疗。对于高度耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌可考虑选用碳青霉烯类或碳青霉烯类联合β-内酰胺酶抑制剂复方制剂治疗。
3.2.2 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌属非发酵糖杆菌，革兰阴性杆菌中主要以非发酵糖杆菌为主。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率是39.9%，对美洛培南的耐药率是33.0%。此菌对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性较高，并且逐年加重趋势，同时多重耐药菌株也在不断增加。
3.2.3 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌在医院中分布很广且可长期存活，已成为重症监护病房感染的主要病原菌，很多院内感染的暴发流行是由鲍曼不动杆菌直接引起[3]。对鲍曼不动杆菌敏感的抗菌药物前五位是：替加环素、米诺环素、阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南，与肖永红等[4]报道接近，其中亚胺培南的敏感率仅20.3%，中敏率仅0.8%。仅从敏感率上判断，似乎亚胺培南比头孢哌酮舒巴坦强，但很多医生忽视了一个重要指标——中敏率。头孢哌酮舒巴坦的敏感率是17.7%，但中敏率是22.8%（亚胺培南的敏感率是20.3%，中敏率仅0.8%），所以大剂量头孢哌酮舒巴坦的疗效将会优于亚胺培南。
3.3 真菌的治疗
医院2012年1～6月的阳性标本有3 260例，其中真菌204株，占6.26%。近年来，随着抗生素的大量使用、皮质类固醇激素及免疫抑制剂的运用，危重患者深部真菌感染比率越来越高，真菌感染导致的死亡率也越来越高。长期间断使用抗生素或入院后使用广谱抗生素时间较长（>15 d）的患者，有必要常规行真菌检查。医院2012年1～6月查出的前3位真菌是：白色念珠菌、烟曲霉、热带念珠菌。如何控制细菌感染是临床面对的一大难题，如何控制真菌感染也是一个不可小视的问题，细菌、真菌统筹治疗是重症感染治疗的关键[5-6]。
同发达国家相比，我国抗菌药物应用欠规范，细菌耐药形势严峻。控制抗生素的滥用不仅要加强对感染性疾病的诊断，同时要强化培训细菌耐药相关知识、加强细菌耐药监测、加强抗生素的应用管理。
[参考文献]
[1] 罗彪峰，蒋述科，徐铺，等.重症医学科临床分离菌的分布和耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（2）：116-119.
[2] 汪复，朱德妹，胡付，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321-329.
[3] 江新姣.鲍氏不动杆菌医院感染及其耐药性变化趋势[J].中华医院感染学杂志，2008，18（2）：274-275.
[4] 肖永红，王进，朱燕，等.Mohnarin 2008 年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志， 2010，20（16）：2377-2383.
[5] Nemec A.Multidrug resistant acinetobacter baumannii[J].Klin Mikrobiol Infekc Lek，2008，14（5）：162-177.
[6] Souli M，Galani I.Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe[J].Euro Surveill，2008，13（47）：1945.
（收稿日期：2012-10-17）
[关键词] 抗菌药物；病原菌；敏感率；细菌耐药
[中图分类号] R915 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-12-03
随着新的广谱抗菌药物大量应用于临床，病原菌对各种抗菌药物的耐药现象日益严重。了解病原菌及其耐药水平的变化对于合理使用抗菌药物，特别是抗感染初期的经验性用药具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
河南省人民医院检验科细菌室2012年1～6月细菌耐药性监测资料。阳性标本共有3 260例。其中革兰阳性细菌878株，占26.93%；革兰阴性细菌2 176株，占66.75%；真菌204株，占6.26%。前5位细菌是：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌（VISA）、屎肠球菌（VRE）。
1.1.1 革兰阳性菌 革兰阳性细菌共878株，前4位是：金黄色葡萄球菌（233株，占26.54%）、屎肠球菌（165株，占18.79%）、凝固酶阴性葡萄球菌（94株，占10.71%）、肺炎链球菌（51株，占5.81%）。
1.1.2 革兰阴性菌 革兰阴性细菌共2 176株，前4位是：大肠埃希菌（676株，占31.07%）、铜绿假单胞菌（442株，占20.31%）、鲍曼不动杆菌（429株，占19.72%）、肺炎克雷伯菌（97株，占4.46%）。
1.1.3 真菌 真菌共204株，前3位是：白色念珠菌（72株，占35.29%）、烟曲霉（48株，占23.53%）、热带念珠菌（31株，占15.20%）。
1.2 细菌分离鉴别方法
细菌分离鉴别按照《全国临床检验操作规则》进行，药敏实验采用纸片扩散法。
2 抗菌药物的敏感性及耐药性分析
2.1 革兰阳性菌抗菌药物的敏感性及耐药性分析
葡萄球菌属药敏结果显示，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA及MRCNS）对β内酰胺类（ESBLs）、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA及MSCNS）；MRSCN（80.3%）的检出率高于MRSA（55.4%）；两者的产酶率均有所下降。链球菌属对青霉素类很敏感。仪器法检测万古霉素和利奈唑胺MIC，未发现不敏感菌株。革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率见表1。
2.1.1 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物前5位是：万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、替考拉宁、替加环素，已经发现替考拉宁耐药菌株。
2.1.2 凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 对凝固酶阴性葡萄球菌敏感的抗菌药物前5位是：万古霉素、利奈
唑胺、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、阿米卡星，已经发现奎奴普丁/达福普汀耐药菌株。
2.2 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性及耐药性分析
革兰阴性杆菌因不同种类细菌的检出量变化，引起各抗生素的耐药性上下浮动。葡萄糖不发酵菌与肠杆菌科细菌因产酶的不同导致各抗生素耐药性有所区别。革兰阴性杆菌耐药率较高，相对而言，对碳青霉烯类抗生素敏感率较高。革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率见表2。
2.2.1 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 对大肠埃希菌敏感的抗菌药物前5位是：亚胺培南、美洛培南、替加环素、比阿培南、阿米卡星。
2.2.2 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 对铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物前5位是：阿米卡星、头孢他啶、妥布霉素、庆大霉素、头孢吡肟。
2.2.3 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率 鲍曼不动杆菌对大多测试抗生素的耐药率高于铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在抗生素治疗时易产生耐药性，并出现多重耐药株，应在抗生素治疗3～4 d后重新进行耐药性检测。对鲍曼不动杆菌敏感的抗菌药物前5位是：替加环素、米诺环素、阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南。
3 药学解读
医院2012年1～6月的阳性标本有3 260例，其中革兰阴性细菌2 176株，占66.75%；革兰阳性细菌878株，占26.93%，与罗彪峰、汪复等[1-2]报道接近。因此，革兰阴性菌目前仍然是重症患者感染的主要病原菌。对于ICU等收治重症感染患者的科室，应用抗菌药物时要首选覆盖G-菌；对于收治轻症感染患者的科室需结合患者情况决定优先覆盖G+菌或G-菌；大部分Ⅰ、Ⅱ类切口预防应用抗菌药物应首选覆盖G+菌。
医院培养出的细菌数一直呈上升趋势，综合考虑可能有以下几个原因：（1）医院近几年高速发展，病床数从3 000张扩建至4 500张，住院患者日益增多；（2）医疗技术不断进步，临床医师医疗规范化程度不断提高，增加了细菌的检出率；（3）随着医院等级评审工作的深入进行，医院管理日益加强；（4）医院手术室及病房条件未能跟上我国医疗事业的高速发展，院内感染增多。
3.1 革兰阳性菌的治疗
3.1.1 金黄色葡萄球菌 医院革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，耐药率较高的有青霉素、红霉素、四环素等。金葡菌对万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺敏感性为100%，同时对替考拉宁、复方新诺明、头孢吡肟等抗生素敏感性也较高。医院尚未见到万古霉素中介敏感的金黄色葡萄球菌或耐万古霉素金葡菌（VRSA）。甲氧西林敏感的金葡菌的药物治疗一般不必选择万古霉素或利奈唑胺。2010年CHINET有关MSSA的检测中，头孢唑林耐药率1.7%、磷霉素耐药率2.3%、头孢呋辛耐药率2.4%、左氧氟沙星耐药率6.7%、环丙沙星耐药率12.7%。 3.1.2 屎肠球菌 医院革兰阳性菌中肠球菌属的屎肠球菌的检出率也较高，2012年上半年共检出165例。耐万古霉素的肠球菌中屎肠球菌有可能在ICU引起爆发流行。屎肠球菌的耐药程度一般较粪肠球菌严重，已检出耐万古霉素屎肠球菌。VRE引发的严重感染目前尚缺乏满意的疗法，当检测出此菌后，只有依据药敏结果和临床具体情况选择用药，最好联合用药。
3.2 革兰阴性菌的治疗
3.2.1 大肠埃希菌 大肠埃希菌属肠杆菌属，它耐药主要是由于产超广谱β-内酰胺酶引起。临床一旦出现产ESBLs酶的耐药菌株，需隔离，并且做好严格的消毒工作，避免交叉感染。产ESBLs的大肠埃希菌对碳青酶烯类抗生素敏感性较高，可以采用亚胺培南或美洛培南治疗。对于高度耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌可考虑选用碳青霉烯类或碳青霉烯类联合β-内酰胺酶抑制剂复方制剂治疗。
3.2.2 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌属非发酵糖杆菌，革兰阴性杆菌中主要以非发酵糖杆菌为主。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率是39.9%，对美洛培南的耐药率是33.0%。此菌对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性较高，并且逐年加重趋势，同时多重耐药菌株也在不断增加。
3.2.3 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌在医院中分布很广且可长期存活，已成为重症监护病房感染的主要病原菌，很多院内感染的暴发流行是由鲍曼不动杆菌直接引起[3]。对鲍曼不动杆菌敏感的抗菌药物前五位是：替加环素、米诺环素、阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南，与肖永红等[4]报道接近，其中亚胺培南的敏感率仅20.3%，中敏率仅0.8%。仅从敏感率上判断，似乎亚胺培南比头孢哌酮舒巴坦强，但很多医生忽视了一个重要指标——中敏率。头孢哌酮舒巴坦的敏感率是17.7%，但中敏率是22.8%（亚胺培南的敏感率是20.3%，中敏率仅0.8%），所以大剂量头孢哌酮舒巴坦的疗效将会优于亚胺培南。
3.3 真菌的治疗
医院2012年1～6月的阳性标本有3 260例，其中真菌204株，占6.26%。近年来，随着抗生素的大量使用、皮质类固醇激素及免疫抑制剂的运用，危重患者深部真菌感染比率越来越高，真菌感染导致的死亡率也越来越高。长期间断使用抗生素或入院后使用广谱抗生素时间较长（>15 d）的患者，有必要常规行真菌检查。医院2012年1～6月查出的前3位真菌是：白色念珠菌、烟曲霉、热带念珠菌。如何控制细菌感染是临床面对的一大难题，如何控制真菌感染也是一个不可小视的问题，细菌、真菌统筹治疗是重症感染治疗的关键[5-6]。
同发达国家相比，我国抗菌药物应用欠规范，细菌耐药形势严峻。控制抗生素的滥用不仅要加强对感染性疾病的诊断，同时要强化培训细菌耐药相关知识、加强细菌耐药监测、加强抗生素的应用管理。
[参考文献]
[1] 罗彪峰，蒋述科，徐铺，等.重症医学科临床分离菌的分布和耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（2）：116-119.
[2] 汪复，朱德妹，胡付，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321-329.
[3] 江新姣.鲍氏不动杆菌医院感染及其耐药性变化趋势[J].中华医院感染学杂志，2008，18（2）：274-275.
[4] 肖永红，王进，朱燕，等.Mohnarin 2008 年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志， 2010，20（16）：2377-2383.
[5] Nemec A.Multidrug resistant acinetobacter baumannii[J].Klin Mikrobiol Infekc Lek，2008，14（5）：162-177.
[6] Souli M，Galani I.Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe[J].Euro Surveill，2008，13（47）：1945.
（收稿日期：2012-10-17）