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[摘要] 结核病是严重危害劳动人民健康的慢性传染性疾病，已成为重大的公共卫生问题和社会问题，开展医防合作，将综合医疗机构纳入结核病防治规划，不断完善结核病防治服务体系，是保证我国结核病防治工作质量，实现规划目标的重要策略。本研究就国内外结核病医防合作策略的研究进展及我国医防合作模式作一综述。
[关键词] 结核病防治；医防合作；定点医院
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）08-47-03
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，是我国重点控制的重大疾病之一。为加强结核病控制工作，2001年国务院下发《全国结核病防治规划（2001～2010年）》（以下简称《规划》）。为支持《规划》目标的实现，各级政府增加了结核病防治经费的投入，引进资金与引进管理[1]，应用DOTS（直接面试下的短期化疗系统，directly observed treatment，short course）策略，并实施了一系列国家与国际合作的结核病控制项目，其中2002年起在我国16个省（市、自治区）实施世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目（卫十项目）和西部11个省（自治区）开展日本无偿援助结核病控制项目。卫生部为使项目顺利实施，制定并下发了《中国结核病防治工作指南》（简称《指南》），《指南》的管理模式为县级疾病预防控制中心（结防机构）承担项目的实施工作，负责患者的发现、检查、诊断、治疗和管理[2]。然而，2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查的结果显示，91%的结核病患者在首次出现结核病症状时选择到县级综合性医疗机构、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗机构就诊，而不是到结核病防治机构就诊[3]。到综合医疗机构就诊的患者中仅有25%报告并转诊到结防机构[4-6]，绝大部分未转诊的患者在综合性医疗机构接受诊断和治疗期间，不能享受免费的检查和抗结核药物，综合性医疗机构不能对患者进行管理，治疗中断的现象时有发生。医疗机构向结防机构转诊结核患
者的比例低，转诊到位率也低，不但影响了结核患者的发现，也易导致耐药病例的产生[7]。因此，有必要将医疗机构纳入结核病防治规划，开展结防机构与医疗机构相结合的结核病防治工作。
1 国际医防合作策略提出的背景
自从1995年DOTS作为全球结核病控制策略开始推行以来，结核病的防控取得了重要进展，1998年底已经有119个国家实施DOTS策略，全球有43%的人口可以享受到DOTS的卫生服务。然而即便通过DOTS策略，当时新发涂阳肺结核患者的发现率也仅有21%，许多结核病患者选择NTPs之外的医疗机构进行治疗。
国际卫生组织2000年的全球结核病报告指出，尽管通过DOTS策略发现的结核患者数不断增加但增速十分缓慢，要达到联合国千年宣言的70%发现率[8-9]，需要改革现有的方法尽可能多的去发现和治疗TB患者。DOTS策略的设计和实施之初忽略了公立机构以外的TB患者，以至于许多NTPs项目对于是否要吸纳私立医疗机构无所适从。
随着私立医疗服务机构的发展，它在结核病控制中的作用备受重视。一些学者开始对结核患者就医行为进行研究，发现许多患者首次就医往往选择私立机构。全球DOTS扩展工作组开始专题讨论私立医疗机构和公共卫生机构的合作，并将这种合作形成了一项结核病控制策略，即“私立医疗机构—公共卫生机构合作”策略（public-private mix，PPM）。为了启动PMM，1999～2000年WHO专家组对私立医疗机构在结核病控制中的作用进行了全球性的评估[10-14]。评估从以下几个方面进行：私立医疗机构的规模，私立机构接诊的TB患者数量，私立机构与公共机构分享TB信息资源，诊断延误情况，结核病患者的治疗与管理。评估结果肯定了PPM的必要性和可行性，专家组建议根据现有成功经验在不同国家和地区逐步推广PPM。
随着PPM的推广，其内涵也在不断延伸。2004年在第二届PPM-DOTS会议上，WHO将PPM的定义扩展以涵盖所有的合作形式：公立卫生机构-私立医疗机构（public-private），公立卫生机构-公立医疗机构（public-public）以及非政府组织-私立医疗机构（private-private），致力于吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制并执行DOTS策略，从而形成了结防机构与各种形式的医疗机构的合作，即医防合作模式。
2 我国医防合作策略实施背景
2004年卫生部结合WHO推荐的PPM策略，下发了《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和患者管理的通知》，为综合医疗机构与结防机构合作提供了一个良好的平台，同时开始在全国推广医防合作。2007年5月31日召开的医疗机构与结防机构合作工作组会议中正式提出，将医疗机构与结防机构合作实施现代结核病控制策略简称为“医防合作”策略，即国际上的PPM策略。
目前我国的医防合作模式主要有3种：（1）医疗机构转诊结防机构治疗模式。医疗机构负责对前来就诊的患者进行结核病症状的筛查，初步作出诊断，将所发现的肺结核患者和疑似患者转诊到结防机构，结防机构对转诊不到位的患者进行追踪，并负责患者全程的治疗和管理，目前我国主要采取这一模式；（2）结核病专科医院和结防机构的信息交流模式。它是指结防机构与当地结核病专科医院合作，建立结核患者诊断和治疗信息交流的机制。这一模式需继续完善，并制定结核病专科医院与结核病防治机构的合作规范，以便在全国范围内应用；（3）定点医院模式。以卫生行政部门指定的综合医疗机构为定点医院，开展结核病的诊断与治疗，结核病防治机构负责制定工作计划、组织培训、举办健康促进活动及督导等[15]。该模式能够发挥疾控机构的防痨网络、督导作用和医疗机构在人员、诊疗技术和实验设备方面的优势，通过优势互补，提高结核患者的发现率。目前这一模式仍需继续完善，并制定相应的机构合作规范。 3 国外关于医防合作研究的主要进展
国外有关研究指出实施医防合作，可以有效的提高肺结核患者的发现率、转诊率，扩大了DOTS的覆盖面，提高患者的依从性，而且有效降低了患者的经济负担。在肯尼亚的内罗毕市，2006年底已经有26家（57%）的私立医院和私人疗养院加入PPM项目。结核病发现人数由2002年的469例增加到2006年的1740例，治愈率达到85%[16]。在印度德里和海德拉巴市进行的经济学调查发现，PPM项目地区结核病患者人均治疗费用为111～123美元，而在非项目地区为111～172美元。项目地区与非项目地区相比，治愈率要高出69%～80%，因此在成本效应分析时，项目地区治愈1例结核病患者平均为120～140美元，而非项目地区则需要218～338美元[17]。
4 国内关于医防合作研究的主要进展
4.1 医疗机构转诊结防机构治疗模式
该模式适于结防机构能力较强、人力资源充足、资质齐全、工作质量较好的结核病诊治机构，目前我国大部分地区均实施此种模式。为加强结核病归口管理工作，我国采取了一系列措施：由卫生部下发《肺结核患者转诊和追踪实施办法》，规范了肺结核患者的发现、转诊及追踪程序；对各类机构医务人员进行结核病防治相关知识培训，设立肺结核报病奖，定期对结核病归口管理工作进行检查和通报；特别是2004年1月全国各级医疗机构陆续启动的法定传染病监测信息报告管理系统，极大促进了肺结核患者转诊与追踪工作，2004～2010年肺结核患者追踪率由50.3%上升到93.5%；追踪到位率从48.4%提高到73.4%；非结防机构网络直报肺结核患者的总体到位率从56.9%升高至86.5%。
4.2 结核病专科医院与结防机构合作模式
结核病专科医院的试点工作已经在山东、福建等地结核病专科医院进行。通过一系列措施加强结防机构与专科医院的沟通与合作，充分发挥专科医院的技术优势，并规范其对肺结核患者的诊断和治疗。通过试点，进一步提高结核病专科医院参与结核病控制工作的意识，提高了专科医院医务人员的疫情报告意识，加强专科医院的信息传递；将所发现的肺结核患者的登记、治疗信息由专人上传至网络平台，传递到当地结防机构，完善了双向转诊工作流程；规范了专科医院肺结核患者的登记、报告和治疗管理工作[18]；该模式试行后肺结核患者登记报告率、转诊率、转诊到位率与试点前相比有明显的提高。
4.3 定点医院模式
定点医院的试点工作已经在一些省份开展，上海市实行“三位一体”结核病防治模式，取得了良好成效[19]，广西南宁市隆安县由疾控部门与定点医院共同承担实施结核病控制项目，实施以来项目运行顺利，取得了较好效果，达到了高发现率、高治愈率的目标[20-22]。张家港市采用定点医院模式，综合医疗机构转诊到位率由19.51%上升到74.52%；新涂阳患者登记率比模式转变前提高了36.53%[23]。定点医院模式顺应了肺结核患者到综合医疗机构诊疗的就诊心理[24]。据报道，约70%左右的患者首次就诊于综合性医院，有86%的患者是因呼吸道症状而到医院就诊，并由综合性医院及时转诊到结核病归口诊治机构[25]。说明肺结核患者对综合医疗机构比较认同，发现结核患者的主要场所是综合医疗机构，在综合医疗机构中开展结核患者发现工作，有助于提高结核患者的发现率[26]。同时，定点医院模式解决了疾控部门人力资源紧张，技术设备条件有限的问题，充分利用卫生资源，特别对当前无法开设结核病门诊的结防机构，是一种较好的模式[27]。
5 结论
（1）目前我国主要采取医疗机构转诊与结防机构治疗模式，需要在卫生行政部门的干预下，加强监督，加强双方合作，采取各种措施，不断提高转诊到位率及总体到位率。（2）对结核病专科医院和结防机构信息交流模式需继续完善，并制定结核病专科医院与结核病防治机构合作规范，在全国范围内应用。（3）定点医院模式：①优势：由于肺结核病患者首诊多选择综合性医院，在医院设立肺结核患者门诊，减少了转诊环节，缩短转诊到位时间，能增加疑似肺结核患者的转诊到位率，缩短转诊到位时间；并与居民偏好前往综合性医院就诊的心理相适应；同时可以充分利用综合性医院的人员诊疗技术、医疗设备的优势，及时做出诊断，减少误诊率；对重症患者，对抗结核药有严重药物不良反应者能及时收入病房，观察治疗。②不足：结核病住院患者比例相对高。建议对结防机构能力相对薄弱，人员不足的地区，逐步推行定点医院模式。关于定点医院的选择应具备2个条件：一是该医院有承担结核病防治工作的意愿，并接受当地卫生行政部门的领导；二是该医院是当地医疗水平最高的医疗机构，群众信誉度高。要做好对定点医疗机构的补偿工作；做好定点医院转型期间的衔接工作，包括过渡期时间为3～6个月，采用一对一的培训方法，必须进行实际演练过渡期的联合工作，做好交接的验收工作；制定定点医院模式结核病防治实施规范，包括人员、房屋、设备配置，结核病临床路径，限制收费标准及住院比例等。
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（收稿日期：2013-04-16）
[关键词] 结核病防治；医防合作；定点医院
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）08-47-03
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，是我国重点控制的重大疾病之一。为加强结核病控制工作，2001年国务院下发《全国结核病防治规划（2001～2010年）》（以下简称《规划》）。为支持《规划》目标的实现，各级政府增加了结核病防治经费的投入，引进资金与引进管理[1]，应用DOTS（直接面试下的短期化疗系统，directly observed treatment，short course）策略，并实施了一系列国家与国际合作的结核病控制项目，其中2002年起在我国16个省（市、自治区）实施世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目（卫十项目）和西部11个省（自治区）开展日本无偿援助结核病控制项目。卫生部为使项目顺利实施，制定并下发了《中国结核病防治工作指南》（简称《指南》），《指南》的管理模式为县级疾病预防控制中心（结防机构）承担项目的实施工作，负责患者的发现、检查、诊断、治疗和管理[2]。然而，2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查的结果显示，91%的结核病患者在首次出现结核病症状时选择到县级综合性医疗机构、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗机构就诊，而不是到结核病防治机构就诊[3]。到综合医疗机构就诊的患者中仅有25%报告并转诊到结防机构[4-6]，绝大部分未转诊的患者在综合性医疗机构接受诊断和治疗期间，不能享受免费的检查和抗结核药物，综合性医疗机构不能对患者进行管理，治疗中断的现象时有发生。医疗机构向结防机构转诊结核患
者的比例低，转诊到位率也低，不但影响了结核患者的发现，也易导致耐药病例的产生[7]。因此，有必要将医疗机构纳入结核病防治规划，开展结防机构与医疗机构相结合的结核病防治工作。
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国际卫生组织2000年的全球结核病报告指出，尽管通过DOTS策略发现的结核患者数不断增加但增速十分缓慢，要达到联合国千年宣言的70%发现率[8-9]，需要改革现有的方法尽可能多的去发现和治疗TB患者。DOTS策略的设计和实施之初忽略了公立机构以外的TB患者，以至于许多NTPs项目对于是否要吸纳私立医疗机构无所适从。
随着私立医疗服务机构的发展，它在结核病控制中的作用备受重视。一些学者开始对结核患者就医行为进行研究，发现许多患者首次就医往往选择私立机构。全球DOTS扩展工作组开始专题讨论私立医疗机构和公共卫生机构的合作，并将这种合作形成了一项结核病控制策略，即“私立医疗机构—公共卫生机构合作”策略（public-private mix，PPM）。为了启动PMM，1999～2000年WHO专家组对私立医疗机构在结核病控制中的作用进行了全球性的评估[10-14]。评估从以下几个方面进行：私立医疗机构的规模，私立机构接诊的TB患者数量，私立机构与公共机构分享TB信息资源，诊断延误情况，结核病患者的治疗与管理。评估结果肯定了PPM的必要性和可行性，专家组建议根据现有成功经验在不同国家和地区逐步推广PPM。
随着PPM的推广，其内涵也在不断延伸。2004年在第二届PPM-DOTS会议上，WHO将PPM的定义扩展以涵盖所有的合作形式：公立卫生机构-私立医疗机构（public-private），公立卫生机构-公立医疗机构（public-public）以及非政府组织-私立医疗机构（private-private），致力于吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制并执行DOTS策略，从而形成了结防机构与各种形式的医疗机构的合作，即医防合作模式。
2 我国医防合作策略实施背景
2004年卫生部结合WHO推荐的PPM策略，下发了《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和患者管理的通知》，为综合医疗机构与结防机构合作提供了一个良好的平台，同时开始在全国推广医防合作。2007年5月31日召开的医疗机构与结防机构合作工作组会议中正式提出，将医疗机构与结防机构合作实施现代结核病控制策略简称为“医防合作”策略，即国际上的PPM策略。
目前我国的医防合作模式主要有3种：（1）医疗机构转诊结防机构治疗模式。医疗机构负责对前来就诊的患者进行结核病症状的筛查，初步作出诊断，将所发现的肺结核患者和疑似患者转诊到结防机构，结防机构对转诊不到位的患者进行追踪，并负责患者全程的治疗和管理，目前我国主要采取这一模式；（2）结核病专科医院和结防机构的信息交流模式。它是指结防机构与当地结核病专科医院合作，建立结核患者诊断和治疗信息交流的机制。这一模式需继续完善，并制定结核病专科医院与结核病防治机构的合作规范，以便在全国范围内应用；（3）定点医院模式。以卫生行政部门指定的综合医疗机构为定点医院，开展结核病的诊断与治疗，结核病防治机构负责制定工作计划、组织培训、举办健康促进活动及督导等[15]。该模式能够发挥疾控机构的防痨网络、督导作用和医疗机构在人员、诊疗技术和实验设备方面的优势，通过优势互补，提高结核患者的发现率。目前这一模式仍需继续完善，并制定相应的机构合作规范。 3 国外关于医防合作研究的主要进展
国外有关研究指出实施医防合作，可以有效的提高肺结核患者的发现率、转诊率，扩大了DOTS的覆盖面，提高患者的依从性，而且有效降低了患者的经济负担。在肯尼亚的内罗毕市，2006年底已经有26家（57%）的私立医院和私人疗养院加入PPM项目。结核病发现人数由2002年的469例增加到2006年的1740例，治愈率达到85%[16]。在印度德里和海德拉巴市进行的经济学调查发现，PPM项目地区结核病患者人均治疗费用为111～123美元，而在非项目地区为111～172美元。项目地区与非项目地区相比，治愈率要高出69%～80%，因此在成本效应分析时，项目地区治愈1例结核病患者平均为120～140美元，而非项目地区则需要218～338美元[17]。
4 国内关于医防合作研究的主要进展
4.1 医疗机构转诊结防机构治疗模式
该模式适于结防机构能力较强、人力资源充足、资质齐全、工作质量较好的结核病诊治机构，目前我国大部分地区均实施此种模式。为加强结核病归口管理工作，我国采取了一系列措施：由卫生部下发《肺结核患者转诊和追踪实施办法》，规范了肺结核患者的发现、转诊及追踪程序；对各类机构医务人员进行结核病防治相关知识培训，设立肺结核报病奖，定期对结核病归口管理工作进行检查和通报；特别是2004年1月全国各级医疗机构陆续启动的法定传染病监测信息报告管理系统，极大促进了肺结核患者转诊与追踪工作，2004～2010年肺结核患者追踪率由50.3%上升到93.5%；追踪到位率从48.4%提高到73.4%；非结防机构网络直报肺结核患者的总体到位率从56.9%升高至86.5%。
4.2 结核病专科医院与结防机构合作模式
结核病专科医院的试点工作已经在山东、福建等地结核病专科医院进行。通过一系列措施加强结防机构与专科医院的沟通与合作，充分发挥专科医院的技术优势，并规范其对肺结核患者的诊断和治疗。通过试点，进一步提高结核病专科医院参与结核病控制工作的意识，提高了专科医院医务人员的疫情报告意识，加强专科医院的信息传递；将所发现的肺结核患者的登记、治疗信息由专人上传至网络平台，传递到当地结防机构，完善了双向转诊工作流程；规范了专科医院肺结核患者的登记、报告和治疗管理工作[18]；该模式试行后肺结核患者登记报告率、转诊率、转诊到位率与试点前相比有明显的提高。
4.3 定点医院模式
定点医院的试点工作已经在一些省份开展，上海市实行“三位一体”结核病防治模式，取得了良好成效[19]，广西南宁市隆安县由疾控部门与定点医院共同承担实施结核病控制项目，实施以来项目运行顺利，取得了较好效果，达到了高发现率、高治愈率的目标[20-22]。张家港市采用定点医院模式，综合医疗机构转诊到位率由19.51%上升到74.52%；新涂阳患者登记率比模式转变前提高了36.53%[23]。定点医院模式顺应了肺结核患者到综合医疗机构诊疗的就诊心理[24]。据报道，约70%左右的患者首次就诊于综合性医院，有86%的患者是因呼吸道症状而到医院就诊，并由综合性医院及时转诊到结核病归口诊治机构[25]。说明肺结核患者对综合医疗机构比较认同，发现结核患者的主要场所是综合医疗机构，在综合医疗机构中开展结核患者发现工作，有助于提高结核患者的发现率[26]。同时，定点医院模式解决了疾控部门人力资源紧张，技术设备条件有限的问题，充分利用卫生资源，特别对当前无法开设结核病门诊的结防机构，是一种较好的模式[27]。
5 结论
（1）目前我国主要采取医疗机构转诊与结防机构治疗模式，需要在卫生行政部门的干预下，加强监督，加强双方合作，采取各种措施，不断提高转诊到位率及总体到位率。（2）对结核病专科医院和结防机构信息交流模式需继续完善，并制定结核病专科医院与结核病防治机构合作规范，在全国范围内应用。（3）定点医院模式：①优势：由于肺结核病患者首诊多选择综合性医院，在医院设立肺结核患者门诊，减少了转诊环节，缩短转诊到位时间，能增加疑似肺结核患者的转诊到位率，缩短转诊到位时间；并与居民偏好前往综合性医院就诊的心理相适应；同时可以充分利用综合性医院的人员诊疗技术、医疗设备的优势，及时做出诊断，减少误诊率；对重症患者，对抗结核药有严重药物不良反应者能及时收入病房，观察治疗。②不足：结核病住院患者比例相对高。建议对结防机构能力相对薄弱，人员不足的地区，逐步推行定点医院模式。关于定点医院的选择应具备2个条件：一是该医院有承担结核病防治工作的意愿，并接受当地卫生行政部门的领导；二是该医院是当地医疗水平最高的医疗机构，群众信誉度高。要做好对定点医疗机构的补偿工作；做好定点医院转型期间的衔接工作，包括过渡期时间为3～6个月，采用一对一的培训方法，必须进行实际演练过渡期的联合工作，做好交接的验收工作；制定定点医院模式结核病防治实施规范，包括人员、房屋、设备配置，结核病临床路径，限制收费标准及住院比例等。
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（收稿日期：2013-04-16）