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[摘要]目的 探讨早期乳酸清除率对评估急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）并呼吸衰竭患者预后的价值。 方法 收集我院重症医学科 2011 年9月～2012年12月64例AECOPD并呼吸衰竭患者64例，按照28 d预后分为生存组和死亡组。记录确诊后初始动脉血乳酸、6 h乳酸清除率、24 h内急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分及患者的转归。以6 h血乳酸清除率大于等于10%为界分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组，比较其差异性。 结果 各组间年龄、性别构成、初始动脉血乳酸差异无统计学意义（P>0.05），生存组6 h 乳酸清除率明显高于死亡组，低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组， 差异均有统计学意义（P<0.05 ）。 结论 早期血乳酸清除率对AECOPD并呼吸衰竭患者预后判定具有一定价值。
[关键词] AECOPD；早期血乳酸清除率；APACHEⅡ
[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-70-02
AECOPD并呼吸衰竭是ICU常见病，多发病急骤，病死率高，因此在AECOPD的诊疗过程中，正确评估病情的严重程度、评价初始治疗方案的优劣及疾病预后一直是临床医生关注的重点。血乳酸浓度是反映组织灌注情况和细胞有否缺氧的敏感指标，AECOPD患者出现氧供的失衡、内皮细胞的损伤和微循环障碍，及其脏器清除能力的下降，这样就会加重了组织的缺血缺氧， 因而导致血乳酸浓度的升高。但研究发现，单就某一时刻的血乳酸浓度尚不能很准确反映机体的状态以及疾病的严重性和对治疗效果如何。而早期乳酸清除率可以较好的判断低氧血症、脓毒血症、各类型休克以至多脏器功能衰竭的预后，乳酸清除率低的预后差，乳酸清除率高的预后好[1]。本研究旨在探讨早期（6 h）乳酸清除率对评估AECOPD并呼吸衰竭患者预后的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采集我院重症医学科2011年9月～ 2012年12月收治的AECOPD患者 64例，其中男38例，女26例，年龄48～72（60±12）岁。病例均符合AECOPD诊断标准[2]，且合并有呼吸衰竭，所有患者都给予有创机械通气，遵循慢性阻塞性肺疾病诊治指南[2]规范治疗，病例排除严重心脏疾病、严重心功能不全、急性肝肾衰竭、糖尿病二甲双胍治疗所致高乳酸血症、治疗24 h内死亡或自动出院者。
1.2 研究方法
记录确诊后患者治疗前动脉血乳酸值及治疗6 h后动脉血乳酸值，计算早期（6 h）乳酸清除率。6 h乳酸清除率计算方法为：（治疗前动脉血乳酸值-治疗6 h后血动脉乳酸值）/治疗前动脉血乳酸值×100%。同时记录患者的基本情况、确诊后24 h内的APACHEⅡ评分及28 d内的转归情况。根据入院后28 d内的转归情况分为生存组和死亡组两组，比较两组治疗前动脉血乳酸值、6 h乳酸清除率及APACHE Ⅱ评分情况。同时将患者以6 h乳酸清除率大于等于10%分为高乳酸清除率组，小于10%为低乳酸清除率组。比较两组患者的病死率情况及APACHEⅡ评分情况。本研究中生存组与死亡组、低乳酸清除率组与高乳酸清除率组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 一般临床特征
2.2 生存组与死亡组6 h乳酸清除率、APACHEⅡ评分比较
3 讨论
乳酸是人体内无氧糖酵解的产物，一般在肝功能正常的情况下，血乳酸浓度越高，说明组织缺氧就越严重。因此乳酸就成为了反映组织低灌注、细胞缺氧的指标之一。正常情况下动脉血乳酸值在0.5～1.5 mmol/L之间，危重患者可达到5 mmol/L以上。COPD是一种以气流受限为特征的常见呼吸系统疾病，患者人数多，病死率高，AECOPD患者病情加重，其病理生理变化很重要的一个方面就是组织细胞的氧供不足，进而导致血乳酸产生增多，甚至引起乳酸酸中毒，严重者可能导致多脏器功能不全，直接影响患者预后。
大量的研究已证明血乳酸水平能反映危重病的严重程度，与危重病的预后密切相关，可用于危重病病情严重程度的分层[3]。虽然血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标，但单纯监测某一时刻的血乳酸只能说明此时组织氧供与氧耗的平衡关系，但不能准确反映机体的状况以及疾病的发展情况，尤其是不能准确反映采取的治疗措施对氧供氧耗的影响情况。因此，作为一个预后指标，动态监测血乳酸变化即计算乳酸清除率比单纯某次的乳酸测定更为重要和准确[4]。乳酸清除率能反映组织氧供/氧耗的动态平衡变化， 可动态观察乳酸浓度变化， 直接反映了机体代谢紊乱和对治疗的反应情况， 对重症患者病情严重程度、 初始治疗反应和预后有着重要的评估价值， 因此早期乳酸清除率可作为判断呼吸衰竭患者预后的一个指标[5]。目前更多的研究认为，早期6 h乳酸清除率大于等于10%是更合适的阈值指标。如赵云峰等[6]观察了110例各种原因导致的呼吸衰竭患者的预后，发现6 h乳酸清除率大于等于 10%患者的死亡率为15%，而小于10%的死亡率为43%，两组差异有显著意义（P<0.05）。Arnold等[7]对166例重度全身感染性患者的研究表明，6 h乳酸清除率大于等于10%的患者死亡率为19%，而小于10%的患者的死亡率高达为60%，两组差异有显著意义（P<0.05）；表明6 h乳酸清除率小于10%是死亡的独立危险因素（OR为4.9，95%CI为1.5～1.9）。
本研究采用6 h乳酸清除率≥10%作为高乳酸清除率组与低乳酸清除率组的分界值进行分析。结果表明，AECOPD合并呼吸衰竭患者血乳酸水平明显升高，生存组治疗6 h后血乳酸水平和乳酸清除率与死亡组比较，差异均有统计学意义，表明生存组经治疗后机体组织灌注和氧合很快得到改善，血乳酸浓度下降较快，早期乳酸清除率升高，短期内即有明显变化，与病情转归相一致。低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 综上所述，早期乳酸清除率的高低，较早地反映患者的病情变化，可以作为我们初始治疗方案调整的依据和进行早期病情变化的判断。早期乳酸清除率可作为评价AECOPD患者病情严重程度、治疗效果和预后的指标之一，对下一步治疗有较好的指导意义。
[参考文献]
[1] H Bryant Nguyen，Emanuel P Rivers，Bernhard P，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版） [J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[3] Nguyen HB，Corbett SW，Steele R，et al. Implementation of a bundle of quality indication for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality[J].Crit Care Med，2007，35（4）：1105-1112.
[4] 刘大为，邱海波.重症医学2011[M].北京：人民卫生出版社，2011：48.
[5] 赖异.乳酸清除率在呼吸衰竭患者近期预后判定中的作用[J].重庆医科大学学报，2011，36（7）：878-880.
[6] 赵云峰，林勇，朱晓丽.早期乳酸清除率对呼吸衰竭患者预后判定的意义[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：183-187.
[7] Arnold RC，Shapior NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39.
（收稿日期：2013-03-28）
[关键词] AECOPD；早期血乳酸清除率；APACHEⅡ
[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-70-02
AECOPD并呼吸衰竭是ICU常见病，多发病急骤，病死率高，因此在AECOPD的诊疗过程中，正确评估病情的严重程度、评价初始治疗方案的优劣及疾病预后一直是临床医生关注的重点。血乳酸浓度是反映组织灌注情况和细胞有否缺氧的敏感指标，AECOPD患者出现氧供的失衡、内皮细胞的损伤和微循环障碍，及其脏器清除能力的下降，这样就会加重了组织的缺血缺氧， 因而导致血乳酸浓度的升高。但研究发现，单就某一时刻的血乳酸浓度尚不能很准确反映机体的状态以及疾病的严重性和对治疗效果如何。而早期乳酸清除率可以较好的判断低氧血症、脓毒血症、各类型休克以至多脏器功能衰竭的预后，乳酸清除率低的预后差，乳酸清除率高的预后好[1]。本研究旨在探讨早期（6 h）乳酸清除率对评估AECOPD并呼吸衰竭患者预后的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采集我院重症医学科2011年9月～ 2012年12月收治的AECOPD患者 64例，其中男38例，女26例，年龄48～72（60±12）岁。病例均符合AECOPD诊断标准[2]，且合并有呼吸衰竭，所有患者都给予有创机械通气，遵循慢性阻塞性肺疾病诊治指南[2]规范治疗，病例排除严重心脏疾病、严重心功能不全、急性肝肾衰竭、糖尿病二甲双胍治疗所致高乳酸血症、治疗24 h内死亡或自动出院者。
1.2 研究方法
记录确诊后患者治疗前动脉血乳酸值及治疗6 h后动脉血乳酸值，计算早期（6 h）乳酸清除率。6 h乳酸清除率计算方法为：（治疗前动脉血乳酸值-治疗6 h后血动脉乳酸值）/治疗前动脉血乳酸值×100%。同时记录患者的基本情况、确诊后24 h内的APACHEⅡ评分及28 d内的转归情况。根据入院后28 d内的转归情况分为生存组和死亡组两组，比较两组治疗前动脉血乳酸值、6 h乳酸清除率及APACHE Ⅱ评分情况。同时将患者以6 h乳酸清除率大于等于10%分为高乳酸清除率组，小于10%为低乳酸清除率组。比较两组患者的病死率情况及APACHEⅡ评分情况。本研究中生存组与死亡组、低乳酸清除率组与高乳酸清除率组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 一般临床特征
2.2 生存组与死亡组6 h乳酸清除率、APACHEⅡ评分比较
3 讨论
乳酸是人体内无氧糖酵解的产物，一般在肝功能正常的情况下，血乳酸浓度越高，说明组织缺氧就越严重。因此乳酸就成为了反映组织低灌注、细胞缺氧的指标之一。正常情况下动脉血乳酸值在0.5～1.5 mmol/L之间，危重患者可达到5 mmol/L以上。COPD是一种以气流受限为特征的常见呼吸系统疾病，患者人数多，病死率高，AECOPD患者病情加重，其病理生理变化很重要的一个方面就是组织细胞的氧供不足，进而导致血乳酸产生增多，甚至引起乳酸酸中毒，严重者可能导致多脏器功能不全，直接影响患者预后。
大量的研究已证明血乳酸水平能反映危重病的严重程度，与危重病的预后密切相关，可用于危重病病情严重程度的分层[3]。虽然血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标，但单纯监测某一时刻的血乳酸只能说明此时组织氧供与氧耗的平衡关系，但不能准确反映机体的状况以及疾病的发展情况，尤其是不能准确反映采取的治疗措施对氧供氧耗的影响情况。因此，作为一个预后指标，动态监测血乳酸变化即计算乳酸清除率比单纯某次的乳酸测定更为重要和准确[4]。乳酸清除率能反映组织氧供/氧耗的动态平衡变化， 可动态观察乳酸浓度变化， 直接反映了机体代谢紊乱和对治疗的反应情况， 对重症患者病情严重程度、 初始治疗反应和预后有着重要的评估价值， 因此早期乳酸清除率可作为判断呼吸衰竭患者预后的一个指标[5]。目前更多的研究认为，早期6 h乳酸清除率大于等于10%是更合适的阈值指标。如赵云峰等[6]观察了110例各种原因导致的呼吸衰竭患者的预后，发现6 h乳酸清除率大于等于 10%患者的死亡率为15%，而小于10%的死亡率为43%，两组差异有显著意义（P<0.05）。Arnold等[7]对166例重度全身感染性患者的研究表明，6 h乳酸清除率大于等于10%的患者死亡率为19%，而小于10%的患者的死亡率高达为60%，两组差异有显著意义（P<0.05）；表明6 h乳酸清除率小于10%是死亡的独立危险因素（OR为4.9，95%CI为1.5～1.9）。
本研究采用6 h乳酸清除率≥10%作为高乳酸清除率组与低乳酸清除率组的分界值进行分析。结果表明，AECOPD合并呼吸衰竭患者血乳酸水平明显升高，生存组治疗6 h后血乳酸水平和乳酸清除率与死亡组比较，差异均有统计学意义，表明生存组经治疗后机体组织灌注和氧合很快得到改善，血乳酸浓度下降较快，早期乳酸清除率升高，短期内即有明显变化，与病情转归相一致。低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 综上所述，早期乳酸清除率的高低，较早地反映患者的病情变化，可以作为我们初始治疗方案调整的依据和进行早期病情变化的判断。早期乳酸清除率可作为评价AECOPD患者病情严重程度、治疗效果和预后的指标之一，对下一步治疗有较好的指导意义。
[参考文献]
[1] H Bryant Nguyen，Emanuel P Rivers，Bernhard P，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版） [J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[3] Nguyen HB，Corbett SW，Steele R，et al. Implementation of a bundle of quality indication for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality[J].Crit Care Med，2007，35（4）：1105-1112.
[4] 刘大为，邱海波.重症医学2011[M].北京：人民卫生出版社，2011：48.
[5] 赖异.乳酸清除率在呼吸衰竭患者近期预后判定中的作用[J].重庆医科大学学报，2011，36（7）：878-880.
[6] 赵云峰，林勇，朱晓丽.早期乳酸清除率对呼吸衰竭患者预后判定的意义[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：183-187.
[7] Arnold RC，Shapior NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39.
（收稿日期：2013-03-28）