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【摘 要】目的 总结应用补片无张力修补巨大腹壁切口疝和造口旁疝经验。方法 回顾性分析2005年6月至2012年6月间收治的20例巨大腹壁切口疝和1例造口旁疝病人的临床资料。结果 21例均采用聚丙烯Marlex网片进行修补，术后无严重并发症发生，随访7-48个月无复发。结论 肌筋膜前方法（Onlay方法）手术安全可靠、复发率低，不失为治疗巨大腹壁切口疝和造口旁疝的好方法
【关键词】疝；腹部；补片；疝修补术
腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮[1]，临床上比较常见，占腹外疝的第三位[2]，发生率约为2%-3%[3]，是腹内脏器经手术切口所致缺损突出体表者[4]，造口旁疝是一种与腹壁造口有关的切口疝[5]，多发生于术后2年内，是一造瘘（口）术后晚期并发症[6]。我院自2005年6月至2012年6月间共收治巨大腹壁切口疝20例，造口旁疝1例，现回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男11例、女10例，年龄30-84岁，平均（63.3±13.1）岁，>60岁13例，原手术方式阑尾切除术3例，胃大部分切除术2例，直肠癌根治术8例，乙状结肠癌根治术4例，胃癌根治术1例，外伤性脾破裂行脾切除术1例，重症急性胆管炎性胆道探查术1例，重症急性胰腺炎行坏死组织清除+腹腔内置管冲洗引流术1例，合并糖尿病7例，慢性支气管炎体型肥胖6例，慢性阻塞性肺疾病3例，肝硬化腹水低蛋白血症2例，良性前列腺增生5例，高血压体型肥胖7例。切口疝面积10cm×6cm-18cm×13cm。
1.2 修补材料 21例均采用聚丙烯Marlex网片进行修补。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病，严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析，肺部有感染者术前应用抗生素治疗，感染控制1周后再进行手术；通过深呼吸进行胸廓及膈肌锻炼；吸烟者术前2周戒烟。为防止疝内容物还纳腹腔发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合症（ACS），术前进行腹腔扩容及腹肌顺应性锻炼，术前2-3周将疝内容物还纳腹腔加用腹带束扎腹部，病人的肺功能及血气结果应有明显改善再进行手术治疗。
1.3.2 手术方法 本组手术均在全身麻醉联合连续硬膜外阻滞麻醉下实行，巨大腹壁切口疝患者采用肌鞘前修补方法（Onlay法），即在游离关闭疝环的基础上游离扩大切口两端约3-5cm筋膜组织，彻底止血，将适当尺寸补片平铺在肌筋膜前方，补片应超过疝环周围至少3-5cm，使用单股非吸收缝线连续缝合固定补片，造口旁疝因患者造口有回缩，故采用造口移位式修补术，修补方法同上，在补片的下方近腹膜侧留置10号（直径约3mm）的脑室引流管负压吸引，切口旁腹壁另戳创引出，防止积液和感染。
1.3.3 术后处理 ①心肺功能监护：病人予气管插管留管时间约24小时左右，用呼吸机支持一段时间让病人在手术后最初的困难阶段不会因为呼吸力量不够而缺氧，因过度代偿而引起心肺功能衰竭，并加以术后连续硬膜外镇痛改善呼吸功能。②监测腹腔内压力。③抗感染及保持呼吸道通畅。④引流管的处理：引流时间3-14d，引流量小于10ml/d可以拔除。
2 结 果
本组有1例引流不畅发生皮下血清肿，予以切开引流，经理疗、创面喷涂组织生长因子、高压氧舱等2个月的治疗无补片的排异反应，愈合出院。随访7-48月无复发。
3 讨 论
腹壁切口疝是外科手术后的常见并发症之一，最主要的问题是治疗效果不能令人满意[7]，巨大腹壁切口疝是指疝环最大径10cm以上或疝囊容积与腹腔溶剂的比值>0.15（不能其疝环最大径为多少）[8]，通常见于老年人、肥胖或伴有全身疾病者，常见原因为术后切口感染、切口类型、术后肺部感染咳嗽影响愈合、经切口放置引流管或结肠造口、缝合材料使用不当、营养不良、分解代谢过度[9]，巨大腹壁切口疝治疗困难，而传统的单纯直接缝合修补术现已逐渐被合成材料置入无张力修补术所取代[10]，因在应用补片进行无张力修补前，腹壁切口疝主要治疗手段为缺损周围组织直接缝合，缝合的方式虽不断改进，但均无法解决局部张力这个难题，复发率在50%以上。目前开放手术用生物材料补片进行切口疝修补的方法主要有四种：①肌鞘前修补法（Onlay法）；②肌肉间修补法（Inlay法）；③肌后腹膜前修补法（Sublay法）；④完全腹腔内修补法（IPOM法）。根据现有的经验总结认为肌鞘前修补法是巨大切口疝较为理想的修补方法，本组21例均采用Onlay法修补无一例复发。
笔者体会，要成功实施巨大腹壁切口疝外科手术治疗，并保证其长期手术效果，降低术后复发率，要掌握腹壁切口疝手术如下要点：①超过缺损边缘3-5cm；②精确测量缺损的大小；③选用的补片要足够大；④恰当放置和固定补片；⑤补片在术后与腹壁组织牢固融合，但不能与腹腔内脏器形成粘连。为使补片与自身组织牢固结合和手术切口的完全愈合，要预防、治疗一切可引起腹内压增高的因素防止复发，指导患者术后3-6个月内禁止体育运动和体力活动；便秘者采用食疗或药物治疗；慢性支气管炎者控制炎症、预防感染，可有效减少修补后复发。指导患者出院后注意观察手术切口愈合情况，如发现切口下有皮肤隆起，疑有血肿或复发的可能，因及时就诊。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝治疗指南（2012版）[J].中国实用外科杂志，2012，32（10）：836-838.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008：397.
[3]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003修订稿）[J].中华外科杂志，2004，42：834-835.
[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社2000：919-921.
[5]李基业.造口旁疝的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32（1）：66-69.
[6]李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：273.
[7]唐健雄.老年腹壁巨大切口疝围手术期处理及手术治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29（2）：122-125.
[8]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝治疗指南（2012版）[J].中国实用外科杂志，2012，32（10）：836-838.
[9]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：710.
[10]董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者心理状态的影响[J].护理学杂志，2005，22（2）：65-66.
【关键词】疝；腹部；补片；疝修补术
腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮[1]，临床上比较常见，占腹外疝的第三位[2]，发生率约为2%-3%[3]，是腹内脏器经手术切口所致缺损突出体表者[4]，造口旁疝是一种与腹壁造口有关的切口疝[5]，多发生于术后2年内，是一造瘘（口）术后晚期并发症[6]。我院自2005年6月至2012年6月间共收治巨大腹壁切口疝20例，造口旁疝1例，现回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男11例、女10例，年龄30-84岁，平均（63.3±13.1）岁，>60岁13例，原手术方式阑尾切除术3例，胃大部分切除术2例，直肠癌根治术8例，乙状结肠癌根治术4例，胃癌根治术1例，外伤性脾破裂行脾切除术1例，重症急性胆管炎性胆道探查术1例，重症急性胰腺炎行坏死组织清除+腹腔内置管冲洗引流术1例，合并糖尿病7例，慢性支气管炎体型肥胖6例，慢性阻塞性肺疾病3例，肝硬化腹水低蛋白血症2例，良性前列腺增生5例，高血压体型肥胖7例。切口疝面积10cm×6cm-18cm×13cm。
1.2 修补材料 21例均采用聚丙烯Marlex网片进行修补。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病，严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析，肺部有感染者术前应用抗生素治疗，感染控制1周后再进行手术；通过深呼吸进行胸廓及膈肌锻炼；吸烟者术前2周戒烟。为防止疝内容物还纳腹腔发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合症（ACS），术前进行腹腔扩容及腹肌顺应性锻炼，术前2-3周将疝内容物还纳腹腔加用腹带束扎腹部，病人的肺功能及血气结果应有明显改善再进行手术治疗。
1.3.2 手术方法 本组手术均在全身麻醉联合连续硬膜外阻滞麻醉下实行，巨大腹壁切口疝患者采用肌鞘前修补方法（Onlay法），即在游离关闭疝环的基础上游离扩大切口两端约3-5cm筋膜组织，彻底止血，将适当尺寸补片平铺在肌筋膜前方，补片应超过疝环周围至少3-5cm，使用单股非吸收缝线连续缝合固定补片，造口旁疝因患者造口有回缩，故采用造口移位式修补术，修补方法同上，在补片的下方近腹膜侧留置10号（直径约3mm）的脑室引流管负压吸引，切口旁腹壁另戳创引出，防止积液和感染。
1.3.3 术后处理 ①心肺功能监护：病人予气管插管留管时间约24小时左右，用呼吸机支持一段时间让病人在手术后最初的困难阶段不会因为呼吸力量不够而缺氧，因过度代偿而引起心肺功能衰竭，并加以术后连续硬膜外镇痛改善呼吸功能。②监测腹腔内压力。③抗感染及保持呼吸道通畅。④引流管的处理：引流时间3-14d，引流量小于10ml/d可以拔除。
2 结 果
本组有1例引流不畅发生皮下血清肿，予以切开引流，经理疗、创面喷涂组织生长因子、高压氧舱等2个月的治疗无补片的排异反应，愈合出院。随访7-48月无复发。
3 讨 论
腹壁切口疝是外科手术后的常见并发症之一，最主要的问题是治疗效果不能令人满意[7]，巨大腹壁切口疝是指疝环最大径10cm以上或疝囊容积与腹腔溶剂的比值>0.15（不能其疝环最大径为多少）[8]，通常见于老年人、肥胖或伴有全身疾病者，常见原因为术后切口感染、切口类型、术后肺部感染咳嗽影响愈合、经切口放置引流管或结肠造口、缝合材料使用不当、营养不良、分解代谢过度[9]，巨大腹壁切口疝治疗困难，而传统的单纯直接缝合修补术现已逐渐被合成材料置入无张力修补术所取代[10]，因在应用补片进行无张力修补前，腹壁切口疝主要治疗手段为缺损周围组织直接缝合，缝合的方式虽不断改进，但均无法解决局部张力这个难题，复发率在50%以上。目前开放手术用生物材料补片进行切口疝修补的方法主要有四种：①肌鞘前修补法（Onlay法）；②肌肉间修补法（Inlay法）；③肌后腹膜前修补法（Sublay法）；④完全腹腔内修补法（IPOM法）。根据现有的经验总结认为肌鞘前修补法是巨大切口疝较为理想的修补方法，本组21例均采用Onlay法修补无一例复发。
笔者体会，要成功实施巨大腹壁切口疝外科手术治疗，并保证其长期手术效果，降低术后复发率，要掌握腹壁切口疝手术如下要点：①超过缺损边缘3-5cm；②精确测量缺损的大小；③选用的补片要足够大；④恰当放置和固定补片；⑤补片在术后与腹壁组织牢固融合，但不能与腹腔内脏器形成粘连。为使补片与自身组织牢固结合和手术切口的完全愈合，要预防、治疗一切可引起腹内压增高的因素防止复发，指导患者术后3-6个月内禁止体育运动和体力活动；便秘者采用食疗或药物治疗；慢性支气管炎者控制炎症、预防感染，可有效减少修补后复发。指导患者出院后注意观察手术切口愈合情况，如发现切口下有皮肤隆起，疑有血肿或复发的可能，因及时就诊。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝治疗指南（2012版）[J].中国实用外科杂志，2012，32（10）：836-838.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008：397.
[3]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003修订稿）[J].中华外科杂志，2004，42：834-835.
[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社2000：919-921.
[5]李基业.造口旁疝的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32（1）：66-69.
[6]李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：273.
[7]唐健雄.老年腹壁巨大切口疝围手术期处理及手术治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29（2）：122-125.
[8]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝治疗指南（2012版）[J].中国实用外科杂志，2012，32（10）：836-838.
[9]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：710.
[10]董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者心理状态的影响[J].护理学杂志，2005，22（2）：65-66.