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【摘 要】结合新的医院信息系统（HIS）在广西壮族自治区人民医院临床护理的应用过程中存在的问题，包括对新HIS的内涵认识不清，没有根据临床实际很好的利用计算机的便捷优势，缺乏自我保护意识与法律责任，药品零散混乱，出院等候时间延长。为进一步减轻护士工作量，提高护理质量及工作效率等，提出相关的解决方案及对策，借此推动新HIS进一步发展，并对未来护理电子病历系统的进一步发展作展望。
【关键词】临床护理；新的医院信息系统
医院信息系统（HIS）是计算机技术、通信技术和管理科学在医院信息管理中的应用，它与医院建设和医学科学技术的发展同步[1]。信息是医院管理工作最基本、最活跃的要素，对信息进行准确的收集、分析、处理，才能建立起全院信息系统进行有效的管理[2]。我院2006年开始启用电子病历系统，所用的电子病历系统起步早，是为了当时需要设计且在全国前列，2010年成为卫生部首批指定的20家“电子病历试点医院”之一。本文针对新HIS在我院临床护理应用过程中发现的问题及改进方法作进一步阐述和探讨，并对其护理电子病历系统进一步发展作展望。
1 新HIS在临床护理中遇到的问题及改进方法
1.1 对新HIS内涵认识不清 现阶段仍有许多人把对新HIS认识局限在只用计算机书写上，在推广的新HIS系统抱有抵触情绪，认为在电脑辅助下书写已经实现了，而且已经使用惯了，何必增加新的模式的东西，增加新的工作量，更没有必要再投入大量资金构建新HIS。这种认识是缺乏或模糊对医院管理模式的综合和提高，是与医院管理有密切关系的。另一方面新HIS是一个实现病人信息的长期管理，兼顾未来发展，实现以病人为中心的病历展现和安全控制等基本问题[3]。所以说阻碍新HIS的推广的首要问题是认识上对其概念及内涵缺乏统一的认识[4-5]。
1.2 科室负责人没有充分利用计算机的便捷优势来减少工作量，提高工作效率 新HIS在临床护理使用过程中，特别是在护理文书书写，护理病历书写的过程中有一个备受诟病的问题是拷贝、粘贴过程中出现错误，这些错误包括姓名、年龄、时间、随机血糖数值，引流量，护理记录的跌倒评分，压疮级别，置PICC的长度等错误。这些错误，重则导致严重医疗差错或在医疗纠纷中处于不利地位[6]。经过讨论及分析，我们认为：在旧HIS中任何资料都能从一个地方拷贝、粘贴到另一个地方，在这个过程中出现的错误主要同护士的责任心不强及重视程度不够，护理工作繁琐有关，而在新HIS中只能在同一个病人间拷贝、粘贴，这明显影响了工作效率。找到了问题的根源后，我们认为并倡导科室负责人必须建立有本科室特色的护理病历模板、知识库，护理组套，这些模板和组套具有共性，但关键的部位及数据仍需手工输入。比如外科主要是一些手术记录的部位或引流量之类，内科主要是一些特殊检查数字，肿瘤科主要是一些跌倒、疼痛评分之类，这样明显减少了工作量，提高了工作效率。
1.3 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 在旧HIS中，护士复核医嘱不需要Key盘，任何人都可以打开护士站进行复核、收费、退费。在新HIS中，护士复核医嘱或书写护理文书都需要Key盘确认签名，一旦Key盘脱离电脑后将无法确认签名，收费、退费有明确的权限。部分在使用护理电子病历系统[7]结束后不及时退出或关闭，甚至在他人名下进行操作。部分护士认为这样增加了护理工作的繁琐，其法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。
1.4 科室药品杂乱，增加护理差错事故的发生 在HIS中，药品领取是科室大批量领取，先使用后收费，导致科室储藏药品太多或漏收费，药品无法合理统计及管理。医生未及时停长期医嘱并且未能按要求下达预约出院医嘱时，导致中心药房摆药，病人多药，护士退药麻烦，有些护士为了减少麻烦使病人尽快出院将药品直接退回科室三级药房，导致科室储藏太多零散药品。一方面由药房批量送来的药品，凌乱堆放在科室治疗台上，导致护士多拿或少拿或错拿使用给病人；另一方面护士不分主次，医护沟通少，导致多次大量退药增加了工作量。针对上述问题，我们制定出药房送药，一种药品一个药袋，不混装，护士清点后按病人归类放置；病房护士提交药品按单病人打印单据，并分时段批量提交，至16：10前只提交当日开的医嘱，16：10提交所有长期医嘱，规范医生开嘱时间，增加医护沟通。这样明显减少了退药，工作效率明显提高，差错事故也明显下降。
1.5 病人出院等候时间延长，降低了出院病人的满意度 旧HIS出院时，医生开出医嘱，护士通知核算员核算完即可结账出院，病人住院期间收费无细化、明朗化，导致多收、少收、漏收，出院带药用药不规范。针对上述问题，我们做出相应的措施：医生必须按要求及规范开出院医嘱，办出院手续；有退的药品及时退费，病人的费用及时查看，避免少收、漏收等现象；也避免病人出院时等候时间延长；加强医护、医患、护患之间的沟通。这样就明显减少了病人出院等候时间，提高病人出院的满意度。
2 新HIS进一步发展展望
2.1 建立国家级统一标准化HIS系统，达到信息共享 目前各大医院都在使用医院信息系统，甚至全国范围内进行交流。患者在不同医疗机构就医，只需手持个人信息卡或手指纹信息，医护人员就可以通过卡载信息或手指纹显示屏显示的信息迅速准确的了解患者的资料，即信息的异地共享，这样可以大大地缩短确诊时间，减轻患者的经济负担[8]。
2.2 实现真正意义的无纸化办公，真正减轻护士的工作量 目前的很多HIS都不能真正达到无纸化办公，特别是一些知情同意书，报告、入院病人签署的多份（跌倒、压疮、入院等）告之书均需纸质保存，主要原因是上述医疗文件需手写签名确认法律效力。护理文书书写仍需要自己录入，我们可以设想一下，如果我们每个护士都有一台移动的掌上电脑（PDA），可在床旁适时采集病人的各种信息及时填写，或签字时护士伸一下手指扫描一下即可，要登记相关护理文书时，能像手机微信一样，用口轻轻说出即可自动登上并签名。在病房使用病人的医疗信息卡在PDA机上一扫描，不仅病人的信息全部显示出来，而且还能显示出该病人的相关护理并发症，有可能发生的护理问题，需要解决的护理问题等，病人的药品由药房配送中心配送，护士不需要配置患者的药剂等。同时病房有自动的健康宣教系统，电子配餐系统、可视监护系统、探视管理系统[9]等等。这样将大大减少护士的工作量，提高工作效率，把时间还给护士，把护士还给了病人，可以非常方便、迅速、准确地开展多种科学研究和统计分析工作，也大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大的提高了临床护理工作科研水平。
参考文献：
[1]顾海.现代医院管理学[M].北京：中国医药科技出版社，2004：294.
[2]金新政，陈敏.现代医院信息系统[M].北京：人民卫生出版社，2009：116.
[3]王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理，2013，33（1）：71-72.
[4]刘琛玺，彭传薇，李小华.基于电子病历的临床医疗质量评价[J].中国卫生质量管理，2010，17（4）：9-11.
[5]厉伟民，陈翔，李斐铭，等.基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制[J].中华医院管理杂志，2012，28（5）：347-351.
[6]黄少姬，陈秀范.128份死亡病案护理文书缺陷分析与防护对策[J].护理实践与研究，2012，9（9）：96-97.
[7]雷冬英，韩蔚.加强医院信息化管理促进护理工作新局面[J].护士进修杂志，2009，24（14）：1264-1265.
[8]王景明.抓住电子病历应用共享核心推进数字化医院建设[J].中国医院管理，2012，32（1）：65-66.
[9]苗泓丽.医院信息化管理系统在护理工作中的应用[J].现代医药卫生，2008，24（10）：1565-1566.
【关键词】临床护理；新的医院信息系统
医院信息系统（HIS）是计算机技术、通信技术和管理科学在医院信息管理中的应用，它与医院建设和医学科学技术的发展同步[1]。信息是医院管理工作最基本、最活跃的要素，对信息进行准确的收集、分析、处理，才能建立起全院信息系统进行有效的管理[2]。我院2006年开始启用电子病历系统，所用的电子病历系统起步早，是为了当时需要设计且在全国前列，2010年成为卫生部首批指定的20家“电子病历试点医院”之一。本文针对新HIS在我院临床护理应用过程中发现的问题及改进方法作进一步阐述和探讨，并对其护理电子病历系统进一步发展作展望。
1 新HIS在临床护理中遇到的问题及改进方法
1.1 对新HIS内涵认识不清 现阶段仍有许多人把对新HIS认识局限在只用计算机书写上，在推广的新HIS系统抱有抵触情绪，认为在电脑辅助下书写已经实现了，而且已经使用惯了，何必增加新的模式的东西，增加新的工作量，更没有必要再投入大量资金构建新HIS。这种认识是缺乏或模糊对医院管理模式的综合和提高，是与医院管理有密切关系的。另一方面新HIS是一个实现病人信息的长期管理，兼顾未来发展，实现以病人为中心的病历展现和安全控制等基本问题[3]。所以说阻碍新HIS的推广的首要问题是认识上对其概念及内涵缺乏统一的认识[4-5]。
1.2 科室负责人没有充分利用计算机的便捷优势来减少工作量，提高工作效率 新HIS在临床护理使用过程中，特别是在护理文书书写，护理病历书写的过程中有一个备受诟病的问题是拷贝、粘贴过程中出现错误，这些错误包括姓名、年龄、时间、随机血糖数值，引流量，护理记录的跌倒评分，压疮级别，置PICC的长度等错误。这些错误，重则导致严重医疗差错或在医疗纠纷中处于不利地位[6]。经过讨论及分析，我们认为：在旧HIS中任何资料都能从一个地方拷贝、粘贴到另一个地方，在这个过程中出现的错误主要同护士的责任心不强及重视程度不够，护理工作繁琐有关，而在新HIS中只能在同一个病人间拷贝、粘贴，这明显影响了工作效率。找到了问题的根源后，我们认为并倡导科室负责人必须建立有本科室特色的护理病历模板、知识库，护理组套，这些模板和组套具有共性，但关键的部位及数据仍需手工输入。比如外科主要是一些手术记录的部位或引流量之类，内科主要是一些特殊检查数字，肿瘤科主要是一些跌倒、疼痛评分之类，这样明显减少了工作量，提高了工作效率。
1.3 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 在旧HIS中，护士复核医嘱不需要Key盘，任何人都可以打开护士站进行复核、收费、退费。在新HIS中，护士复核医嘱或书写护理文书都需要Key盘确认签名，一旦Key盘脱离电脑后将无法确认签名，收费、退费有明确的权限。部分在使用护理电子病历系统[7]结束后不及时退出或关闭，甚至在他人名下进行操作。部分护士认为这样增加了护理工作的繁琐，其法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。
1.4 科室药品杂乱，增加护理差错事故的发生 在HIS中，药品领取是科室大批量领取，先使用后收费，导致科室储藏药品太多或漏收费，药品无法合理统计及管理。医生未及时停长期医嘱并且未能按要求下达预约出院医嘱时，导致中心药房摆药，病人多药，护士退药麻烦，有些护士为了减少麻烦使病人尽快出院将药品直接退回科室三级药房，导致科室储藏太多零散药品。一方面由药房批量送来的药品，凌乱堆放在科室治疗台上，导致护士多拿或少拿或错拿使用给病人；另一方面护士不分主次，医护沟通少，导致多次大量退药增加了工作量。针对上述问题，我们制定出药房送药，一种药品一个药袋，不混装，护士清点后按病人归类放置；病房护士提交药品按单病人打印单据，并分时段批量提交，至16：10前只提交当日开的医嘱，16：10提交所有长期医嘱，规范医生开嘱时间，增加医护沟通。这样明显减少了退药，工作效率明显提高，差错事故也明显下降。
1.5 病人出院等候时间延长，降低了出院病人的满意度 旧HIS出院时，医生开出医嘱，护士通知核算员核算完即可结账出院，病人住院期间收费无细化、明朗化，导致多收、少收、漏收，出院带药用药不规范。针对上述问题，我们做出相应的措施：医生必须按要求及规范开出院医嘱，办出院手续；有退的药品及时退费，病人的费用及时查看，避免少收、漏收等现象；也避免病人出院时等候时间延长；加强医护、医患、护患之间的沟通。这样就明显减少了病人出院等候时间，提高病人出院的满意度。
2 新HIS进一步发展展望
2.1 建立国家级统一标准化HIS系统，达到信息共享 目前各大医院都在使用医院信息系统，甚至全国范围内进行交流。患者在不同医疗机构就医，只需手持个人信息卡或手指纹信息，医护人员就可以通过卡载信息或手指纹显示屏显示的信息迅速准确的了解患者的资料，即信息的异地共享，这样可以大大地缩短确诊时间，减轻患者的经济负担[8]。
2.2 实现真正意义的无纸化办公，真正减轻护士的工作量 目前的很多HIS都不能真正达到无纸化办公，特别是一些知情同意书，报告、入院病人签署的多份（跌倒、压疮、入院等）告之书均需纸质保存，主要原因是上述医疗文件需手写签名确认法律效力。护理文书书写仍需要自己录入，我们可以设想一下，如果我们每个护士都有一台移动的掌上电脑（PDA），可在床旁适时采集病人的各种信息及时填写，或签字时护士伸一下手指扫描一下即可，要登记相关护理文书时，能像手机微信一样，用口轻轻说出即可自动登上并签名。在病房使用病人的医疗信息卡在PDA机上一扫描，不仅病人的信息全部显示出来，而且还能显示出该病人的相关护理并发症，有可能发生的护理问题，需要解决的护理问题等，病人的药品由药房配送中心配送，护士不需要配置患者的药剂等。同时病房有自动的健康宣教系统，电子配餐系统、可视监护系统、探视管理系统[9]等等。这样将大大减少护士的工作量，提高工作效率，把时间还给护士，把护士还给了病人，可以非常方便、迅速、准确地开展多种科学研究和统计分析工作，也大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大的提高了临床护理工作科研水平。
参考文献：
[1]顾海.现代医院管理学[M].北京：中国医药科技出版社，2004：294.
[2]金新政，陈敏.现代医院信息系统[M].北京：人民卫生出版社，2009：116.
[3]王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理，2013，33（1）：71-72.
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[5]厉伟民，陈翔，李斐铭，等.基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制[J].中华医院管理杂志，2012，28（5）：347-351.
[6]黄少姬，陈秀范.128份死亡病案护理文书缺陷分析与防护对策[J].护理实践与研究，2012，9（9）：96-97.
[7]雷冬英，韩蔚.加强医院信息化管理促进护理工作新局面[J].护士进修杂志，2009，24（14）：1264-1265.
[8]王景明.抓住电子病历应用共享核心推进数字化医院建设[J].中国医院管理，2012，32（1）：65-66.
[9]苗泓丽.医院信息化管理系统在护理工作中的应用[J].现代医药卫生，2008，24（10）：1565-1566.