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【摘 要】目的 探讨翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的临床疗效。方法 对我院2009.07至2011.07两年之间100例118眼翼状胬肉于显微镜下实施翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，其中有6眼为复发眼，术后复查3个月，随访24月，观察术后角膜上皮修复及翼状胬肉复发情况。结果 2例术后复发，复发率为1.7%。结论 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉疗效可靠，术后复发率低。
【关键词】翼状胬肉；角膜缘干细胞移植；复发
翼状胬肉是一种眼部常见的疾病，可由于牵拉、突出球结膜外引起眼部磨、痒等不适症状和散光，也可由于增长到瞳孔而影响视力，特别严重者可全覆盖瞳孔，甚至肥厚挛缩的胬肉还可限制眼球运动。小而静止的翼状胬肉无需治疗，如胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视力或眼球转动受限时则可行手术切，但翼状胬肉被单纯切除后常会复发，尤其是复发的翼状胬肉被切除后复发率更高。近年来，随着医学的不断发展，角膜缘干细胞研究的不断深入，干细胞移植为翼状胬肉的治疗提供了新的发展空间。我院从2008年开业以来一直采用翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植的方法治疗翼状胬肉，取得良好的疗效。
1 资料和方法
1.1 对象 2009.07至2011.07翼状胬肉患者100例118眼，其中116眼鼻侧发病，2颞侧发病，男56例68眼，女44例50眼，年龄38-78（平均58）岁。初发病例94例112眼，复发病例6例6眼。
1.2 术前检查 眼部常规检查视力、裂隙灯、眼底、荧光素染色，其他检查血常规、血糖、心电图等。
1.3 手术方法 眼科手术基本上都在显微镜下实施的，此手术当然也不例外。①术前准备：术前滴用抗生素眼药水，双眼胬肉者除特别外，一般需要间隔一周手术。②翼状胬肉切除：盐酸奥布卡因滴眼液点眼，20g/L利多卡因注射液结膜下浸润麻醉；常规方法切除胬肉——从胬肉头部开始向体部分离，于泪阜前彻底剪除胬肉及变性组织，清除角巩膜表面残留的病变组织。胬肉切除一定要干净，尽量使角膜面平整而又少损伤健康组织，切除胬肉时要注意不要损伤泪阜及肌腱，以免日后发生睑球粘连或运动障碍，由于角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表层新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因，因此，对于胬肉下的结膜下组织，其切除范围要比胬肉大一些，并彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织并暴露巩膜。③角膜缘干细胞移植：取术眼颞上方健康结膜组织，球结膜下注射20g/L利多卡因，做以角膜缘为基底的不带结膜下组织的相当于胬肉切除区大小的结膜移植片，取健康球结膜不要过厚，移植要平整。用10-0缝线，将其缝合在相应胬肉切除的部位，先缝合两个角膜缘边，对合应紧密，缝线张力应适中，依次间断将两端结膜边带巩膜表层对合缝合，供结膜区不需处理。④术后术眼涂红霉素眼膏，当天换药一次（若敷料渗出过多可增加换药次数），加压包扎一天，静脉滴注抗生素3天，24小时后滴用抗生素滴眼液及促进角膜上皮生长愈合的滴眼液，⑤若术后患者有畏光、眼磨，告诉患者这术后正常的反应，可根据情况拉合窗帘，或者覆盖一个窗帘纱布；⑥术后避免揉搓眼部，清洗头部及面部时避免洗发水进入眼内，头部不做剧烈活动，眼部尽量少做活动以促进手术伤口的愈合，在室外要配载眼镜，防止异物进入眼内，若不小心进入眼内不要自行处理，要及时去医院处理。⑦1周后拆线，1周、1个月、3个月复查。每次均在裂隙灯下检查术眼结膜移植片生长存活情况以及有无翼状胬肉复发等，6个月、12个月、24个月电话随访。
2 结 果
2.1 疗效标准 角膜创面愈合后光滑透明或仅残留角膜云翳，移植结膜瓣平整无皱折无充血。复发：术后新生血管或胬肉长入角膜缘>1.0mm，移植结膜瓣长期充血肥厚[1]。118眼术后裂隙灯显微镜检查：见植片对合存活良好，无明显移位及脱落，上方供瓣区和角膜表面裸露区无感染征。
2.2 复发率 100例118眼随访观察2年，2例复发，复发率1.7%，治愈率98.3%。没有双眼同时复发的病例。无睑球粘连、眼球活动受限等现象，无移植物排斥、溶解现象，无一患眼感染。
3 讨 论
翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等有一定的关系，局部角膜缘干细胞受损，失去屏障作用也可能是发病基础。曾经专业人事调查，环境因素外界刺激如眼部长期受到风沙、烟尘、热、日光、花粉等过度刺激，尤其是渔民、农民、海员、砂石工人等长期户外劳动者在上述刺激因素作用下使角膜缘部结膜血管或结膜上皮组织发生非感染性慢性炎症，即翼状胬肉的形成。也有研究表明干细胞存在于角膜缘Vogt栅状皱纹区，是角膜上皮增殖和分化的源泉，并有维持角膜上皮与结膜上皮之间屏障的作用[2]。我们采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，利用角膜缘干细胞具有高度增生和应激增生能力的优点，在短时间内干细胞通过有丝分裂和阿米巴样运动分化成角膜上皮细胞，使角膜恢复正常的透明[3]，抑制局部组织的增生，同时有效地阻止异常结膜源性组织增生和长入，进一步防止翼状胬肉的复发，保持角膜上皮完整性[4]，而且自体结膜瓣取材十分方便，创面无需特殊处理，术后1周结膜上皮增生覆盖后角膜缘自行愈合，不会因为较大缺损造成伤口不愈或粘连、畸形。翼状胬肉的复发与手术切除不彻底、角巩膜残留病变组织有关，另外也是由于术后角膜创面愈合时间及角膜缺氧状态延长，产生血管生长因子，致使胬肉复发率增高[3]。现在还认为角膜上皮缺损区的快速愈合也是减少胬肉复发的基本条件[5]，所以供区角膜缘勿剖切过深，以免修复缓慢，发生假性胬肉或新生血管侵入；而且促进角膜上皮愈合的药物应用，也能加速角膜创面愈合速度，改善愈合质量，使角膜创面愈合时间缩短，因此术中彻底切除胬肉，避免组织残留，适度剖切供区角膜缘，术后及时、合理的应用带激素的抗生素滴眼液、促进角膜上皮愈合的滴眼液是防止术后复发的关键。
综上所述，我们认为采用胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术能最大程度的降低其术后的复发率，并且自体角膜缘干细胞方便取材，安全，术后刺激症状轻，无排斥反应，易于成活，术后角膜干细胞分裂增殖早，伤口及供区均恢复较快，无严重手术并发症，易于操作，是治疗该疾病比较理想的手术方式。尤其对复发病例。但是这仍然存在复发的可能性，此问题术前一定要给患者讲解清楚，以防止患者术后麻痹大意，不注意防护，增加复发的机会。随着科学技术的日新月异，飞速进步，翼状胬肉的术后复发率一定会越来越低。
参考文献：
[1]刘畅，任红，吕国均.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术疗效分析.国际眼科杂志，2010，9（7）.
[2]吴欣怡.角结膜疾病学.济南：山东科学技术出版社，2002.6.
[3]梁文旺，梁式森.翼状胬肉切除联合角膜缘组织移植术初步报告.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（6）.
[4]刘阳，孙宪丽，李彬，等.翼状胬肉组织病理学研究及相关因子的检测.眼科，2000，9（6）.
[5]邓文香，刘凌.自体角膜缘干细胞移植联合贝复舒治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（6）.
【关键词】翼状胬肉；角膜缘干细胞移植；复发
翼状胬肉是一种眼部常见的疾病，可由于牵拉、突出球结膜外引起眼部磨、痒等不适症状和散光，也可由于增长到瞳孔而影响视力，特别严重者可全覆盖瞳孔，甚至肥厚挛缩的胬肉还可限制眼球运动。小而静止的翼状胬肉无需治疗，如胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视力或眼球转动受限时则可行手术切，但翼状胬肉被单纯切除后常会复发，尤其是复发的翼状胬肉被切除后复发率更高。近年来，随着医学的不断发展，角膜缘干细胞研究的不断深入，干细胞移植为翼状胬肉的治疗提供了新的发展空间。我院从2008年开业以来一直采用翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植的方法治疗翼状胬肉，取得良好的疗效。
1 资料和方法
1.1 对象 2009.07至2011.07翼状胬肉患者100例118眼，其中116眼鼻侧发病，2颞侧发病，男56例68眼，女44例50眼，年龄38-78（平均58）岁。初发病例94例112眼，复发病例6例6眼。
1.2 术前检查 眼部常规检查视力、裂隙灯、眼底、荧光素染色，其他检查血常规、血糖、心电图等。
1.3 手术方法 眼科手术基本上都在显微镜下实施的，此手术当然也不例外。①术前准备：术前滴用抗生素眼药水，双眼胬肉者除特别外，一般需要间隔一周手术。②翼状胬肉切除：盐酸奥布卡因滴眼液点眼，20g/L利多卡因注射液结膜下浸润麻醉；常规方法切除胬肉——从胬肉头部开始向体部分离，于泪阜前彻底剪除胬肉及变性组织，清除角巩膜表面残留的病变组织。胬肉切除一定要干净，尽量使角膜面平整而又少损伤健康组织，切除胬肉时要注意不要损伤泪阜及肌腱，以免日后发生睑球粘连或运动障碍，由于角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表层新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因，因此，对于胬肉下的结膜下组织，其切除范围要比胬肉大一些，并彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织并暴露巩膜。③角膜缘干细胞移植：取术眼颞上方健康结膜组织，球结膜下注射20g/L利多卡因，做以角膜缘为基底的不带结膜下组织的相当于胬肉切除区大小的结膜移植片，取健康球结膜不要过厚，移植要平整。用10-0缝线，将其缝合在相应胬肉切除的部位，先缝合两个角膜缘边，对合应紧密，缝线张力应适中，依次间断将两端结膜边带巩膜表层对合缝合，供结膜区不需处理。④术后术眼涂红霉素眼膏，当天换药一次（若敷料渗出过多可增加换药次数），加压包扎一天，静脉滴注抗生素3天，24小时后滴用抗生素滴眼液及促进角膜上皮生长愈合的滴眼液，⑤若术后患者有畏光、眼磨，告诉患者这术后正常的反应，可根据情况拉合窗帘，或者覆盖一个窗帘纱布；⑥术后避免揉搓眼部，清洗头部及面部时避免洗发水进入眼内，头部不做剧烈活动，眼部尽量少做活动以促进手术伤口的愈合，在室外要配载眼镜，防止异物进入眼内，若不小心进入眼内不要自行处理，要及时去医院处理。⑦1周后拆线，1周、1个月、3个月复查。每次均在裂隙灯下检查术眼结膜移植片生长存活情况以及有无翼状胬肉复发等，6个月、12个月、24个月电话随访。
2 结 果
2.1 疗效标准 角膜创面愈合后光滑透明或仅残留角膜云翳，移植结膜瓣平整无皱折无充血。复发：术后新生血管或胬肉长入角膜缘>1.0mm，移植结膜瓣长期充血肥厚[1]。118眼术后裂隙灯显微镜检查：见植片对合存活良好，无明显移位及脱落，上方供瓣区和角膜表面裸露区无感染征。
2.2 复发率 100例118眼随访观察2年，2例复发，复发率1.7%，治愈率98.3%。没有双眼同时复发的病例。无睑球粘连、眼球活动受限等现象，无移植物排斥、溶解现象，无一患眼感染。
3 讨 论
翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等有一定的关系，局部角膜缘干细胞受损，失去屏障作用也可能是发病基础。曾经专业人事调查，环境因素外界刺激如眼部长期受到风沙、烟尘、热、日光、花粉等过度刺激，尤其是渔民、农民、海员、砂石工人等长期户外劳动者在上述刺激因素作用下使角膜缘部结膜血管或结膜上皮组织发生非感染性慢性炎症，即翼状胬肉的形成。也有研究表明干细胞存在于角膜缘Vogt栅状皱纹区，是角膜上皮增殖和分化的源泉，并有维持角膜上皮与结膜上皮之间屏障的作用[2]。我们采用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，利用角膜缘干细胞具有高度增生和应激增生能力的优点，在短时间内干细胞通过有丝分裂和阿米巴样运动分化成角膜上皮细胞，使角膜恢复正常的透明[3]，抑制局部组织的增生，同时有效地阻止异常结膜源性组织增生和长入，进一步防止翼状胬肉的复发，保持角膜上皮完整性[4]，而且自体结膜瓣取材十分方便，创面无需特殊处理，术后1周结膜上皮增生覆盖后角膜缘自行愈合，不会因为较大缺损造成伤口不愈或粘连、畸形。翼状胬肉的复发与手术切除不彻底、角巩膜残留病变组织有关，另外也是由于术后角膜创面愈合时间及角膜缺氧状态延长，产生血管生长因子，致使胬肉复发率增高[3]。现在还认为角膜上皮缺损区的快速愈合也是减少胬肉复发的基本条件[5]，所以供区角膜缘勿剖切过深，以免修复缓慢，发生假性胬肉或新生血管侵入；而且促进角膜上皮愈合的药物应用，也能加速角膜创面愈合速度，改善愈合质量，使角膜创面愈合时间缩短，因此术中彻底切除胬肉，避免组织残留，适度剖切供区角膜缘，术后及时、合理的应用带激素的抗生素滴眼液、促进角膜上皮愈合的滴眼液是防止术后复发的关键。
综上所述，我们认为采用胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术能最大程度的降低其术后的复发率，并且自体角膜缘干细胞方便取材，安全，术后刺激症状轻，无排斥反应，易于成活，术后角膜干细胞分裂增殖早，伤口及供区均恢复较快，无严重手术并发症，易于操作，是治疗该疾病比较理想的手术方式。尤其对复发病例。但是这仍然存在复发的可能性，此问题术前一定要给患者讲解清楚，以防止患者术后麻痹大意，不注意防护，增加复发的机会。随着科学技术的日新月异，飞速进步，翼状胬肉的术后复发率一定会越来越低。
参考文献：
[1]刘畅，任红，吕国均.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术疗效分析.国际眼科杂志，2010，9（7）.
[2]吴欣怡.角结膜疾病学.济南：山东科学技术出版社，2002.6.
[3]梁文旺，梁式森.翼状胬肉切除联合角膜缘组织移植术初步报告.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（6）.
[4]刘阳，孙宪丽，李彬，等.翼状胬肉组织病理学研究及相关因子的检测.眼科，2000，9（6）.
[5]邓文香，刘凌.自体角膜缘干细胞移植联合贝复舒治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（6）.