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摘要：总结1例回肠造口老年患者发生粪水性皮炎后，应用使用二件式凸面底盘造口袋的护理经验。使用水胶体敷料及造口护肤粉保护造口周围皮肤，促进伤口愈合，配合使用腰带固定造口袋，观察疼痛程度，加强健康教育，提供出院后的延续护理等。处理1天后患者自觉造口周围舒适无疼痛，1周后造口周围皮肤完好。
关键词：二件式凸面底盘造口袋；回肠造口；粪水性皮炎；护理
肠造口术已经成为外科手术中最常实施的术式之一，它是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段[1]。肠造口术完全改变了患者原有的正常排便方式，由于造口没有括约肌功能，粪便的排出是不自主的。如果由于护理不当或者造口产品使用不当等因素，则易造成粪水渗漏，刺激皮肤，导致造口周围皮肤粪水性皮炎的发生。据报道，粪水性皮炎占造口周围皮肤并发症的22%，而临床上造口周围皮炎以回肠造口多见，回肠造口周围粪水性皮炎的发生率为10%[2]。由于回肠造口的排出物较稀且量多，富含消化酶，对皮肤腐蚀性强，一旦渗漏，会引起局部皮肤疼痛，降低患者生活质量。因此，做好回肠造口病人的护理，指导患者使用合适的造口产品，减少造口周围皮肤并发症，提高患者生活质量尤为重要。出现粪水性皮炎时，采用新型敷料可以促进伤口愈合。2013年11月，我们对l例回肠造口周围粪水性皮炎患者使用正确的护理措施和健康宣教，取得较好效果，现将相关护理过程报道如下：
1、临床资料
1.1患者一般资料
患者，女，75岁，以“直肠癌”为诊断于2013年10月24日在全麻下行“Dixon+回肠造口术”。术后护士即给予二件式透明造口袋使用，3 天后为一件式透明造口袋，患者住院期间造口袋粘贴良好，无粪水渗漏，周围皮肤完好。术后患者恢复顺利，于2013年11月9日出院。出院后患者一直使用一件式造口袋，5天后造口周围皮肤有明显刺痛感，造口袋底盘渗漏，粘贴困难。患者疼痛不能耐受，遂来医院就诊，转介由造口治疗师进行护理。自发病来，患者神志清，精神差，生命体征正常，饮食好，睡眠差，小便正常，造口通畅，每日排泄量达600-700ml，为黄色稀软粪便，每日需更换造口袋1-2个。
1.2患者支持系统评估
患者为退休职工，有职工医疗保险，育有2男1女，在经济和社会方面的支持度较高。由于患者视力下降，手灵活度差，造口自我护理能力差，且其子女不与其一起居住，老伴年事已高，故雇佣一保姆进行护理，在院以及出院后患者造口袋的更换均完全由其保姆进行。在第一次住院时，病房护士已对保姆进行三次更换造口袋的指导。
1.3造口及其周围皮肤评估
患者造口位于脐与右髂前上棘内1/3处，为椭圆形回肠袢式造口，大小为30mm×40mm，高约15mm，造口黏膜色泽红润无水肿；支架棒已拔除，造口缝线已拆，无造口黏膜与皮肤分离情况；行造口指诊检查，未发现造口狭窄。造口周围皮肤平整，无皱褶、疤痕、骨突隆起；造口周围呈粪水性皮炎，12点-3点之间有约1cm×4cm大小皮肤破损，4点-8点处有约2cm×4.5cm大小皮肤破损，局部轻度水肿，有少量渗出液，DET评分为7（2+2+1+2）分，疼痛评价根据直观模拟量表评估，患者评分为7分。
1.4原因分析
1.4.1排泄物刺激
回肠造口的排出液为胆汁性液体，质稀，为流质样，量多且富含消化酶，呈弱碱性，对皮肤的腐蚀、刺激性很强，一旦与皮肤接触，1小时内即可引起皮肤红斑，数小时即可引发皮肤表面溃疡[3]。
1.4.2皮肤状况
患者为老年人，随着年龄的增长，皮下脂肪减少，真皮层变薄，弹性纤维减少，会造成皮肤的弹性与饱满度下降[4]，而且皮肤长时间暴露在粪便浸渍的环境中，导致皮肤变得薄、脆，频繁更换造口袋时，容易造成皮肤损伤。
1.4.3造口产品的选择不当
患者之前一直使用一件式造口袋，因其不能使用腰带固定，底盘与皮肤贴合不够紧密。在粪水持续流出、浸泡之下，会使底盘内缘起翘，粪水渗漏至底盘粘胶与皮肤之间的缝隙中，造成皮肤损伤。
1.4.4操作者的因素
患者保姆为52岁的农村妇女，本身存在视力下降、文化程度不高、接受新知识困难等问题，虽然已经掌握了一部分造口护理知识，但是在更换造口袋的操作中仍有不规范的地方，如没有预防性使用防漏膏，不会裁剪凸面底盘，不能正确观察底盘渗漏情况等。
2存在问题
2.1疼痛——与粪水性皮炎刺激有关。
2.2皮肤完整性受损——与粪水性皮炎有关。
2.3知识缺乏——患者造口护理知识掌握不足，造口袋型号选择不合适。
3护理目标
3.1疼痛减轻或消失。
3.2粪水性皮炎、皮肤损伤有明显好转或痊愈。
3.3患者造口袋底盘粘贴牢固，无粪水渗漏；增加造口护理知识。
4护理措施
4.1造口护理
更换造口袋类型，选择二件式凸面底盘，配合腰带使用，增加底盘粘胶与皮肤的粘合度；使用防漏膏防止粪水渗漏。具体方法：将二件式凸面底盘按照造口大小裁剪合适，注意应比造口直径大2mm，把底盘内圈的棱角修剪光滑，以免直接碰触造口导致出血，在造口周围一圈0.5cm范围内，用防漏膏涂抹均匀，根据患者的体位自下而上粘贴，用双手食指从底盘内圈按压底盘一圈，再按压底盘外圈，以增加底盘与造口周围皮肤的接触面积及黏性。嘱患者用手掌心捂住底盘约 10分钟以加强其黏性。外加腰带固定，注意腰带的松紧度适宜，以能伸进两指为宜。
4.2伤口处理
根据湿性愈合的理论，选用超薄型水胶体，因为水胶体含有CMC成分，它能吸收伤口渗液，创造密闭低氧环境，促进伤口愈合。具体方法：先用柔软的卫生纸轻轻擦去造口周围皮肤上的排泄物；将生理盐水棉球清洗伤口及周围皮肤，注意将残留在皮肤上的粘胶清洗干净，用无菌纱布轻轻擦干；取皮肤保护肤粉均匀喷洒于造口周围皮肤及伤口上，约2分钟后用无菌干棉签将多余的造口粉掸掉；将超薄型水胶体剪裁成大小适宜的形状，粘贴在皮肤破损处即可。 4.3健康教育
4.3.1饮食指导
告知患者饮食应有规律，应保持适宜的体重；饮食宜清淡易消化，忌食辛辣、刺激性食物，食物应充分咀嚼，帮助消化；每日饮水、汤或果汁I500-2 000 ml，排汗增多时每天饮水3000-4 000ml，并适当补充电解质，如橙汁、盐水等；尽量少食难消化的粗纤维食物和坚果类食物，如玉米、芹菜，腰果等，防止堵塞造口，烹饪时应切碎煮烂；注意饮食卫生，食物冷热应适宜；避免进食容易导致腹泻的食物，如咖喱、油炸食品等；粪便排泄不畅时，禁用导泻剂，防止脱水；若患者出现腹痛，排出无渣稀水样便，每日量>l 000ml时，应及时就诊。
4.3.2造口及排泄物的观察
指导患者及家属每次更换造口袋时，要观察造口的血液循环，肠造口颜色为正常的牛肉红颜色，如果变黑或变白则为异常情况。观察肠造口排便功能，造口袋有无胀气及排泄物，观察有无出现造口狭窄、造口脱垂等并发症。当造口排泄物达到造口收集袋的 1/3 时，及时倾倒，倾倒时观察排泄物的颜色和性状。
4.3.3造口袋护理指导
指导患者及家属根据造口情况正确选择造口袋；更换造口袋宜在空腹时；更换时用棉球蘸温开水或纯净水清洗造口及周围皮肤，禁用消毒剂及碱性肥皂清洗造口；每次更换造口袋时应观察造口及周围皮肤情况；造口袋的粘贴时间应按所用造口袋的底盘使用期限而定，一般不超过7天，如发现底盘发白，部位距边缘处大于1cm或已有渗漏现象，应及时予以更换。
4.4出院后的延续护理
随着患者平均住院日的缩短，造口患者在院接受造口护理相关知识指导的次数和内容是有限的，而造口并发症往往都是在患者出院后自我护理的过程中随着时间的延长而逐渐发生的[6]，因此，造口患者出院后应定时到造口门诊接受造口治疗师的随访。造口治疗师要向提供造口门诊时间，指导患者定期到造口门诊检查，及时发现造口并发症并进行处理，提高患者生活质量。邀请患者及家属参加造口联谊会，联谊会内容包括造口护理知识讲座以及病友之间的交流与学习等，以提高患者自我护理能力，避免造口并发症的发生，促进造口患者的身心恢复。
5效果评价
5.1造口经过使用防漏膏加二件式凸面底盘造口袋处理后，患者未再出现粪水渗漏，底盘粘贴不牢的情况。
5.2第1天患者疼痛消失，直观模拟量表患者评分为0分。
5.3 第3天去除造口袋及伤口敷料，评估造口周围皮肤12点-3点处伤口基本愈合，4点-8点处仍有1.5cm×4cm大小皮肤破损，DET评分为6（2+2+1+1）分。按常规方法护理造口周围皮肤，不再使用水胶体敷料。
5.4第7天评估伤口完全愈合，DET评分为2（1+1）分，仍用二件式凸面底盘造口袋收集粪便，外加腰带固定，患者自觉舒适无疼痛，患者出院。
6体会
粪水性皮炎仍是肠造口术后的患者最常见的并发症。因此，对造口患者并发粪水性皮炎时，可以使用二件式凸面底盘造口袋，造口周围涂抹防漏膏防止粪水继续渗漏，配合腰带使用增加底盘粘贴的牢固度，采用水胶体敷料应用于回肠造口粪水性皮炎效果显著[5]，能够减轻肠造口患者的身心痛苦，有效避免粪水性皮炎的再次发生，提高其生活质量。
参考文献：
[1][4]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：247，317.
[2]王璐，徐洪莲.回肠袢式造口周围粪水性皮炎患者1例护理[J].上海护理，2011，9（6）：90.
[3]巧萍，陈冬凤.成人回结肠造口皮肤护理体会[J].现代中西医结合杂志，2009，18（13）：1547.
[5]刘慧.水胶体敷料治疗回肠造口周围性皮炎的疗效观察[J].海南医学，2013，24（9）：1365-1366.
[6]郑美春，王玲燕，张惠芹.出院后永久性乙状结肠造口患者造口并发症及护理对策[J].广东医学，2009，30（8）：1034.
[7]俞莉.肠造口周围皮肤常见并发症的护理进展[J].当代护士，2011，2：10.
关键词：二件式凸面底盘造口袋；回肠造口；粪水性皮炎；护理
肠造口术已经成为外科手术中最常实施的术式之一，它是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段[1]。肠造口术完全改变了患者原有的正常排便方式，由于造口没有括约肌功能，粪便的排出是不自主的。如果由于护理不当或者造口产品使用不当等因素，则易造成粪水渗漏，刺激皮肤，导致造口周围皮肤粪水性皮炎的发生。据报道，粪水性皮炎占造口周围皮肤并发症的22%，而临床上造口周围皮炎以回肠造口多见，回肠造口周围粪水性皮炎的发生率为10%[2]。由于回肠造口的排出物较稀且量多，富含消化酶，对皮肤腐蚀性强，一旦渗漏，会引起局部皮肤疼痛，降低患者生活质量。因此，做好回肠造口病人的护理，指导患者使用合适的造口产品，减少造口周围皮肤并发症，提高患者生活质量尤为重要。出现粪水性皮炎时，采用新型敷料可以促进伤口愈合。2013年11月，我们对l例回肠造口周围粪水性皮炎患者使用正确的护理措施和健康宣教，取得较好效果，现将相关护理过程报道如下：
1、临床资料
1.1患者一般资料
患者，女，75岁，以“直肠癌”为诊断于2013年10月24日在全麻下行“Dixon+回肠造口术”。术后护士即给予二件式透明造口袋使用，3 天后为一件式透明造口袋，患者住院期间造口袋粘贴良好，无粪水渗漏，周围皮肤完好。术后患者恢复顺利，于2013年11月9日出院。出院后患者一直使用一件式造口袋，5天后造口周围皮肤有明显刺痛感，造口袋底盘渗漏，粘贴困难。患者疼痛不能耐受，遂来医院就诊，转介由造口治疗师进行护理。自发病来，患者神志清，精神差，生命体征正常，饮食好，睡眠差，小便正常，造口通畅，每日排泄量达600-700ml，为黄色稀软粪便，每日需更换造口袋1-2个。
1.2患者支持系统评估
患者为退休职工，有职工医疗保险，育有2男1女，在经济和社会方面的支持度较高。由于患者视力下降，手灵活度差，造口自我护理能力差，且其子女不与其一起居住，老伴年事已高，故雇佣一保姆进行护理，在院以及出院后患者造口袋的更换均完全由其保姆进行。在第一次住院时，病房护士已对保姆进行三次更换造口袋的指导。
1.3造口及其周围皮肤评估
患者造口位于脐与右髂前上棘内1/3处，为椭圆形回肠袢式造口，大小为30mm×40mm，高约15mm，造口黏膜色泽红润无水肿；支架棒已拔除，造口缝线已拆，无造口黏膜与皮肤分离情况；行造口指诊检查，未发现造口狭窄。造口周围皮肤平整，无皱褶、疤痕、骨突隆起；造口周围呈粪水性皮炎，12点-3点之间有约1cm×4cm大小皮肤破损，4点-8点处有约2cm×4.5cm大小皮肤破损，局部轻度水肿，有少量渗出液，DET评分为7（2+2+1+2）分，疼痛评价根据直观模拟量表评估，患者评分为7分。
1.4原因分析
1.4.1排泄物刺激
回肠造口的排出液为胆汁性液体，质稀，为流质样，量多且富含消化酶，呈弱碱性，对皮肤的腐蚀、刺激性很强，一旦与皮肤接触，1小时内即可引起皮肤红斑，数小时即可引发皮肤表面溃疡[3]。
1.4.2皮肤状况
患者为老年人，随着年龄的增长，皮下脂肪减少，真皮层变薄，弹性纤维减少，会造成皮肤的弹性与饱满度下降[4]，而且皮肤长时间暴露在粪便浸渍的环境中，导致皮肤变得薄、脆，频繁更换造口袋时，容易造成皮肤损伤。
1.4.3造口产品的选择不当
患者之前一直使用一件式造口袋，因其不能使用腰带固定，底盘与皮肤贴合不够紧密。在粪水持续流出、浸泡之下，会使底盘内缘起翘，粪水渗漏至底盘粘胶与皮肤之间的缝隙中，造成皮肤损伤。
1.4.4操作者的因素
患者保姆为52岁的农村妇女，本身存在视力下降、文化程度不高、接受新知识困难等问题，虽然已经掌握了一部分造口护理知识，但是在更换造口袋的操作中仍有不规范的地方，如没有预防性使用防漏膏，不会裁剪凸面底盘，不能正确观察底盘渗漏情况等。
2存在问题
2.1疼痛——与粪水性皮炎刺激有关。
2.2皮肤完整性受损——与粪水性皮炎有关。
2.3知识缺乏——患者造口护理知识掌握不足，造口袋型号选择不合适。
3护理目标
3.1疼痛减轻或消失。
3.2粪水性皮炎、皮肤损伤有明显好转或痊愈。
3.3患者造口袋底盘粘贴牢固，无粪水渗漏；增加造口护理知识。
4护理措施
4.1造口护理
更换造口袋类型，选择二件式凸面底盘，配合腰带使用，增加底盘粘胶与皮肤的粘合度；使用防漏膏防止粪水渗漏。具体方法：将二件式凸面底盘按照造口大小裁剪合适，注意应比造口直径大2mm，把底盘内圈的棱角修剪光滑，以免直接碰触造口导致出血，在造口周围一圈0.5cm范围内，用防漏膏涂抹均匀，根据患者的体位自下而上粘贴，用双手食指从底盘内圈按压底盘一圈，再按压底盘外圈，以增加底盘与造口周围皮肤的接触面积及黏性。嘱患者用手掌心捂住底盘约 10分钟以加强其黏性。外加腰带固定，注意腰带的松紧度适宜，以能伸进两指为宜。
4.2伤口处理
根据湿性愈合的理论，选用超薄型水胶体，因为水胶体含有CMC成分，它能吸收伤口渗液，创造密闭低氧环境，促进伤口愈合。具体方法：先用柔软的卫生纸轻轻擦去造口周围皮肤上的排泄物；将生理盐水棉球清洗伤口及周围皮肤，注意将残留在皮肤上的粘胶清洗干净，用无菌纱布轻轻擦干；取皮肤保护肤粉均匀喷洒于造口周围皮肤及伤口上，约2分钟后用无菌干棉签将多余的造口粉掸掉；将超薄型水胶体剪裁成大小适宜的形状，粘贴在皮肤破损处即可。 4.3健康教育
4.3.1饮食指导
告知患者饮食应有规律，应保持适宜的体重；饮食宜清淡易消化，忌食辛辣、刺激性食物，食物应充分咀嚼，帮助消化；每日饮水、汤或果汁I500-2 000 ml，排汗增多时每天饮水3000-4 000ml，并适当补充电解质，如橙汁、盐水等；尽量少食难消化的粗纤维食物和坚果类食物，如玉米、芹菜，腰果等，防止堵塞造口，烹饪时应切碎煮烂；注意饮食卫生，食物冷热应适宜；避免进食容易导致腹泻的食物，如咖喱、油炸食品等；粪便排泄不畅时，禁用导泻剂，防止脱水；若患者出现腹痛，排出无渣稀水样便，每日量>l 000ml时，应及时就诊。
4.3.2造口及排泄物的观察
指导患者及家属每次更换造口袋时，要观察造口的血液循环，肠造口颜色为正常的牛肉红颜色，如果变黑或变白则为异常情况。观察肠造口排便功能，造口袋有无胀气及排泄物，观察有无出现造口狭窄、造口脱垂等并发症。当造口排泄物达到造口收集袋的 1/3 时，及时倾倒，倾倒时观察排泄物的颜色和性状。
4.3.3造口袋护理指导
指导患者及家属根据造口情况正确选择造口袋；更换造口袋宜在空腹时；更换时用棉球蘸温开水或纯净水清洗造口及周围皮肤，禁用消毒剂及碱性肥皂清洗造口；每次更换造口袋时应观察造口及周围皮肤情况；造口袋的粘贴时间应按所用造口袋的底盘使用期限而定，一般不超过7天，如发现底盘发白，部位距边缘处大于1cm或已有渗漏现象，应及时予以更换。
4.4出院后的延续护理
随着患者平均住院日的缩短，造口患者在院接受造口护理相关知识指导的次数和内容是有限的，而造口并发症往往都是在患者出院后自我护理的过程中随着时间的延长而逐渐发生的[6]，因此，造口患者出院后应定时到造口门诊接受造口治疗师的随访。造口治疗师要向提供造口门诊时间，指导患者定期到造口门诊检查，及时发现造口并发症并进行处理，提高患者生活质量。邀请患者及家属参加造口联谊会，联谊会内容包括造口护理知识讲座以及病友之间的交流与学习等，以提高患者自我护理能力，避免造口并发症的发生，促进造口患者的身心恢复。
5效果评价
5.1造口经过使用防漏膏加二件式凸面底盘造口袋处理后，患者未再出现粪水渗漏，底盘粘贴不牢的情况。
5.2第1天患者疼痛消失，直观模拟量表患者评分为0分。
5.3 第3天去除造口袋及伤口敷料，评估造口周围皮肤12点-3点处伤口基本愈合，4点-8点处仍有1.5cm×4cm大小皮肤破损，DET评分为6（2+2+1+1）分。按常规方法护理造口周围皮肤，不再使用水胶体敷料。
5.4第7天评估伤口完全愈合，DET评分为2（1+1）分，仍用二件式凸面底盘造口袋收集粪便，外加腰带固定，患者自觉舒适无疼痛，患者出院。
6体会
粪水性皮炎仍是肠造口术后的患者最常见的并发症。因此，对造口患者并发粪水性皮炎时，可以使用二件式凸面底盘造口袋，造口周围涂抹防漏膏防止粪水继续渗漏，配合腰带使用增加底盘粘贴的牢固度，采用水胶体敷料应用于回肠造口粪水性皮炎效果显著[5]，能够减轻肠造口患者的身心痛苦，有效避免粪水性皮炎的再次发生，提高其生活质量。
参考文献：
[1][4]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：247，317.
[2]王璐，徐洪莲.回肠袢式造口周围粪水性皮炎患者1例护理[J].上海护理，2011，9（6）：90.
[3]巧萍，陈冬凤.成人回结肠造口皮肤护理体会[J].现代中西医结合杂志，2009，18（13）：1547.
[5]刘慧.水胶体敷料治疗回肠造口周围性皮炎的疗效观察[J].海南医学，2013，24（9）：1365-1366.
[6]郑美春，王玲燕，张惠芹.出院后永久性乙状结肠造口患者造口并发症及护理对策[J].广东医学，2009，30（8）：1034.
[7]俞莉.肠造口周围皮肤常见并发症的护理进展[J].当代护士，2011，2：10.