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【摘 要】股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。
【关键词】PFNA治疗；股骨粗隆间骨折
由于社会的进步，生活水平的日益调高，老龄人口日益增多。股骨粗隆部骨折成为威胁老年患者生活质量的常见、多发病，为使患者早日离床，减少骨折并发坠积性肺炎，泌尿系统感染结石，危及患者生命，其治疗多趋向于内固定治疗。PFNa是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统，尤其适用于老年骨质疏松患者。2010年4月——2012年2月用PFNA内固定治疗40例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。
1 手术方法
手术方法患者入院后即行患肢皮牵引或胫骨结节牵引，完善各项入院检查，积极治疗原发病，待病情稳定后行手术治疗。采用硬膜外麻醉，待麻醉显效后，行患肢牵引，一助手固定骨盆，术者先外展向下拔伸牵引，然后内收内旋患肢，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨大转子上方3-5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。术后处理术后使用抗生素1-3天，预防性使用抗凝剂1周，麻醉过后即可坐起，术后第2天行关节活动肌肉锻炼，可扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。
2 术后效果
股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，加强对围手术期处理。老年人多数合并有内科基础性疾病，为保证手术安全，需术前仔细检查及病情评估，进行充分的术前计划和麻醉准备。Kenzora等[1]回顾性分析了406例股骨近端骨折患者的临床资料，认为24小时内急诊手术患者死亡率明显增加，24小时后手术比较安全。但同时考虑到老年人体质差，术前不易卧床时间过长，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。股骨粗隆间骨折内固定方式主要有板钉系统和髓内钉系统两大类。板钉系统有DHS、DCS和角钢板等，髓内钉系统主要有Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等。虽然板钉系统中DHS一直是固定粗隆间骨折的“金标准”，所有新的治疗方法必须与它进行比较，但由于其髓外固定所固有的生物力学缺陷，使得其最佳手术骨折类型为EvansⅠ型及Ⅱ型，而股骨粗隆部内、外侧支撑遭到破坏的其它骨折类型则不太适合，因临床上易发生骨折复位丢失、骨不连及钢板断裂等情况。目前多数学者认为髓内固定较符合生物力学的稳定性，其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳能力增大，Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等曾被推荐用于治疗各种类型股骨粗隆间骨折。Albareda等[2]认为其并发症为8%-15%，骨折端存在潜在的旋转性及剪切力，容易切割股骨头、颈部。PFNa是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3-5cm，手术时间短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需输血。头钉为直径11㎜的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6度外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。注意围手术期存在的隐性失血情况。虽然PFNA手术时间较短，显性失血较少，但在围手术期间仍存在较大量的隐性失血。Foss和Kehlet[3]总结47例股骨近端髓内钉的围手术期隐性失血，约在1400ml左右；祝晓忠等[4]分析了69例老年股骨粗隆间骨折PFNA手术的隐性失血，约在700ml左右。隐性失血的机制主要有两方面：①进入组织间隙，成为不参与有效循环的第3间隙液体。Erskine等[5]认为围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成Hb水平下降，患者伤后、术后股部的明显肿胀淤血也说明了这一现象；②红细胞损伤性溶血，如扩髓等操作。Pattison等[6]认为是发生了红细胞溶血，导致术后隐性失血。本组1例患者术后第2天出现低血容量性休克，即考虑为隐性失血所致。此后，我院所有患者术后第2天均需复查血常规，了解术后失血情况，对术后血红蛋白低于80.0g/L的患者进行输血。
具体应注意以下几点：①术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；②复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；③因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；④打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减；⑤为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂；⑥PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤。综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。
参考文献：
[1]Kenzora JE McCarthy RE Lowell JD，et al.Hip fracture mortality：relation to age，treatment，preoperative illness，time of surgery，and complication[J].Clin Orthop Relat Res，1984（186）：45-56.
[2]Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Complications and technical problems with the gramma nail[J].Int Orthop，1996，20（1）：47-50.
[3]Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br，2006，8：1053-1059.
[4]祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，17：1423-1426.
[5]Erskine JG，Fraser C，Sinpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement[J].JR Coll Surg Edinh，1981，5：295-297.
[6]Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reducation in haem oglob in after knee joint replacement surgery[J].Ann Rheum Dis，1973（6）：582-584.
【关键词】PFNA治疗；股骨粗隆间骨折
由于社会的进步，生活水平的日益调高，老龄人口日益增多。股骨粗隆部骨折成为威胁老年患者生活质量的常见、多发病，为使患者早日离床，减少骨折并发坠积性肺炎，泌尿系统感染结石，危及患者生命，其治疗多趋向于内固定治疗。PFNa是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统，尤其适用于老年骨质疏松患者。2010年4月——2012年2月用PFNA内固定治疗40例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。
1 手术方法
手术方法患者入院后即行患肢皮牵引或胫骨结节牵引，完善各项入院检查，积极治疗原发病，待病情稳定后行手术治疗。采用硬膜外麻醉，待麻醉显效后，行患肢牵引，一助手固定骨盆，术者先外展向下拔伸牵引，然后内收内旋患肢，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨大转子上方3-5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。术后处理术后使用抗生素1-3天，预防性使用抗凝剂1周，麻醉过后即可坐起，术后第2天行关节活动肌肉锻炼，可扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。
2 术后效果
股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，加强对围手术期处理。老年人多数合并有内科基础性疾病，为保证手术安全，需术前仔细检查及病情评估，进行充分的术前计划和麻醉准备。Kenzora等[1]回顾性分析了406例股骨近端骨折患者的临床资料，认为24小时内急诊手术患者死亡率明显增加，24小时后手术比较安全。但同时考虑到老年人体质差，术前不易卧床时间过长，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。股骨粗隆间骨折内固定方式主要有板钉系统和髓内钉系统两大类。板钉系统有DHS、DCS和角钢板等，髓内钉系统主要有Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等。虽然板钉系统中DHS一直是固定粗隆间骨折的“金标准”，所有新的治疗方法必须与它进行比较，但由于其髓外固定所固有的生物力学缺陷，使得其最佳手术骨折类型为EvansⅠ型及Ⅱ型，而股骨粗隆部内、外侧支撑遭到破坏的其它骨折类型则不太适合，因临床上易发生骨折复位丢失、骨不连及钢板断裂等情况。目前多数学者认为髓内固定较符合生物力学的稳定性，其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳能力增大，Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等曾被推荐用于治疗各种类型股骨粗隆间骨折。Albareda等[2]认为其并发症为8%-15%，骨折端存在潜在的旋转性及剪切力，容易切割股骨头、颈部。PFNa是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3-5cm，手术时间短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需输血。头钉为直径11㎜的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6度外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。注意围手术期存在的隐性失血情况。虽然PFNA手术时间较短，显性失血较少，但在围手术期间仍存在较大量的隐性失血。Foss和Kehlet[3]总结47例股骨近端髓内钉的围手术期隐性失血，约在1400ml左右；祝晓忠等[4]分析了69例老年股骨粗隆间骨折PFNA手术的隐性失血，约在700ml左右。隐性失血的机制主要有两方面：①进入组织间隙，成为不参与有效循环的第3间隙液体。Erskine等[5]认为围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成Hb水平下降，患者伤后、术后股部的明显肿胀淤血也说明了这一现象；②红细胞损伤性溶血，如扩髓等操作。Pattison等[6]认为是发生了红细胞溶血，导致术后隐性失血。本组1例患者术后第2天出现低血容量性休克，即考虑为隐性失血所致。此后，我院所有患者术后第2天均需复查血常规，了解术后失血情况，对术后血红蛋白低于80.0g/L的患者进行输血。
具体应注意以下几点：①术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；②复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；③因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；④打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减；⑤为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂；⑥PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤。综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。
参考文献：
[1]Kenzora JE McCarthy RE Lowell JD，et al.Hip fracture mortality：relation to age，treatment，preoperative illness，time of surgery，and complication[J].Clin Orthop Relat Res，1984（186）：45-56.
[2]Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Complications and technical problems with the gramma nail[J].Int Orthop，1996，20（1）：47-50.
[3]Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br，2006，8：1053-1059.
[4]祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，17：1423-1426.
[5]Erskine JG，Fraser C，Sinpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement[J].JR Coll Surg Edinh，1981，5：295-297.
[6]Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reducation in haem oglob in after knee joint replacement surgery[J].Ann Rheum Dis，1973（6）：582-584.