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【摘 要】目的 评价全胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的临床应用价值。方法 选取我院2010年8月——2013年2月采用完全电视胸腔镜在全麻双腔气管插管下行胸腺扩大切除术患者10例。结果 术后1周重症肌无力症状缓解7例，术前、术后重症肌无力症状无变化3例。7例随访6-12个月，平均9.0月，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重。结论 完全胸腔镜下行胸腺瘤及胸腺扩大切除术其技术可行、疗效可靠，可作为此类手术的首选治疗方案。
【关键词】电视胸腔镜；胸腺瘤；重症肌无力
重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的全身性自身免疫性疾病，主要表现为肌肉无力和易疲劳[1-2]，晨轻暮重，休息后改善，轻者眼睑下垂和吞咽困难，严重者可累及呼吸肌，威胁患者生命。外科手术切除胸腺和胸腺瘤是治疗重症肌无力的有效方法之一[3]。目前普遍采用胸腺扩大切除术，其缓解率高达80%。2010年8月——2013年2月，我院采用电视胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力10例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例。年龄34-67岁，平均42.4岁。术前积极改善肌无力症状后，行胸部强化CT，进行评价，胸腺瘤最大6cm×5cm×5cm，，最小1cm×1cm×0.8cm。术前10例均伴有重症肌无力，按Osserman标准进行临床分型：Ⅰ型6例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。全部患者术前均经系统治疗。
1.2 方法 双腔气管插管静脉复合麻醉，45°斜坡健侧卧位，于第7肋间腋中线做1cm切口，置入胸腔镜，于腋前线第3、4或5肋间做3-4cm切口为主操作孔；于腋后线第7肋间做1.5cm切口，作为辅助操作孔首先识别出胸廓内动脉和膈神经，于胸廓内动脉内侧，胸廓内动脉与锁骨下动脉分叉下方剪开纵隔胸膜，钝性游离胸骨后间隙，暴露同侧胸腺及部分对侧胸腺前方。右侧入路沿上腔静脉前方剪开胸膜，左侧入路则沿膈神经前方剪开纵隔胸膜，直至暴露出同侧胸腺下极。然后自下而上采用超声刀或电凝钩电切方法解剖同侧胸腺，解剖出同侧胸腺上极，沿头臂干静脉前方解剖胸腺静脉，钛夹钳夹切断。同样方法游离对侧胸腺并清扫纵隔所有脂肪样软组织。所有标本置入无菌手套中自主操作孔取出。术后仍按术前剂量服用溴吡啶斯的明，根据症状调整药物剂量。
2 结 果
手术时间60-120min，平均90min。术中出血约<100ml。术后无死亡，未出现心肺并发症和重症肌无力危象。术后1周重症肌无力症状缓解7例，术前、术后重症肌无力症状无变化3例。无症状加重患者，7例随访6-12个月，平均9.0月，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重。
3 讨 论
胸腺瘤患者有30%-70%伴有重症肌无力，由于肿瘤的存在，不论病情轻重，只要能耐受手术，均应采取外科治疗。胸腺瘤及胸腺扩大切除手术是治疗本病的有效手段，以往多采用胸骨正中劈开切口、颈部切开切口、部分上胸骨劈开切口等多种手术入路完成手术。胸骨正中入路术野好，手术操作方便彻底，因此被广泛使用，被认为是最经典的手术方式，但这种手术入路切口长，需纵向锯开胸骨，破坏了胸廓的完整性和稳定性，出血较多，手术创伤大，术后疼痛明显，抑制患者的咳嗽和康复活动，也可能会引起胸骨切开术后综合征或胸骨感染，术后对心、肺功能影响较大，肌无力危象的发生率亦高。闭合胸骨的钢丝永久保留体内，手术疤痕明显，对外观损伤明显。采用胸腔镜进行胸腺瘤及胸腺扩大切除手术，只需在侧胸壁做3个1-4cm大小不等切口，不切断肌肉和骨性胸廓，即可取得与开放式手术同样的结果，从而避免了开放手术带来的并发症和切口对美观的影响。胸腔镜手术术前影像学评价尤为重要，特别是胸部CT和强化CT检查，对判断是否存在胸膜粘连、胸腺瘤大小、胸腺瘤与周围大血管及心包的关系极为重要。我们认为较大的肿瘤并非胸腔镜手术的绝对禁忌症，无论肿瘤大小及胸腔是否粘连，只要胸腔内有足够的操作空间，即可行胸腔镜手术，当肿瘤较大，直接影响对侧胸腺解剖时，可首先完整切除肿瘤及患侧胸腺，再进行对侧胸腺及纵隔脂肪组织的清扫，可影响手术操作时间，术中只要认真操作亦可顺利完成手术。无论采取何种方式，其原则是保证肿瘤包膜的完整，以避免肿瘤种植和扩散，同时注意保护膈神经。我院于2010年8月——2013年2月行完全胸腔镜下胸腺肿瘤并胸腺扩大切除术10例，手术顺利，效果良好。综上所述，完全胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤合并重症肌无力是安全有效的，可以完成纵膈脂肪组织的彻底清扫，并且具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优势，可作为此类手术的首选治疗方案。
参考文献：
[1]JAR ETZKI A 3RD，WOLFF M.“Maximal” thymectomy for myasthenia gravis.Surgical anatomy and operative technique[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1988，96（7）：711-716.
[2]BESINGER UA，TOYKA KV，HOMBERG M，et al.Myasthenia gravis：long-term correlation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology，1983，33（10）：1316-1321.
[3]Jaretzki A.Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients.JNeurolSc，i 2004，217：233-234.
【关键词】电视胸腔镜；胸腺瘤；重症肌无力
重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的全身性自身免疫性疾病，主要表现为肌肉无力和易疲劳[1-2]，晨轻暮重，休息后改善，轻者眼睑下垂和吞咽困难，严重者可累及呼吸肌，威胁患者生命。外科手术切除胸腺和胸腺瘤是治疗重症肌无力的有效方法之一[3]。目前普遍采用胸腺扩大切除术，其缓解率高达80%。2010年8月——2013年2月，我院采用电视胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力10例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例。年龄34-67岁，平均42.4岁。术前积极改善肌无力症状后，行胸部强化CT，进行评价，胸腺瘤最大6cm×5cm×5cm，，最小1cm×1cm×0.8cm。术前10例均伴有重症肌无力，按Osserman标准进行临床分型：Ⅰ型6例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。全部患者术前均经系统治疗。
1.2 方法 双腔气管插管静脉复合麻醉，45°斜坡健侧卧位，于第7肋间腋中线做1cm切口，置入胸腔镜，于腋前线第3、4或5肋间做3-4cm切口为主操作孔；于腋后线第7肋间做1.5cm切口，作为辅助操作孔首先识别出胸廓内动脉和膈神经，于胸廓内动脉内侧，胸廓内动脉与锁骨下动脉分叉下方剪开纵隔胸膜，钝性游离胸骨后间隙，暴露同侧胸腺及部分对侧胸腺前方。右侧入路沿上腔静脉前方剪开胸膜，左侧入路则沿膈神经前方剪开纵隔胸膜，直至暴露出同侧胸腺下极。然后自下而上采用超声刀或电凝钩电切方法解剖同侧胸腺，解剖出同侧胸腺上极，沿头臂干静脉前方解剖胸腺静脉，钛夹钳夹切断。同样方法游离对侧胸腺并清扫纵隔所有脂肪样软组织。所有标本置入无菌手套中自主操作孔取出。术后仍按术前剂量服用溴吡啶斯的明，根据症状调整药物剂量。
2 结 果
手术时间60-120min，平均90min。术中出血约<100ml。术后无死亡，未出现心肺并发症和重症肌无力危象。术后1周重症肌无力症状缓解7例，术前、术后重症肌无力症状无变化3例。无症状加重患者，7例随访6-12个月，平均9.0月，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重。
3 讨 论
胸腺瘤患者有30%-70%伴有重症肌无力，由于肿瘤的存在，不论病情轻重，只要能耐受手术，均应采取外科治疗。胸腺瘤及胸腺扩大切除手术是治疗本病的有效手段，以往多采用胸骨正中劈开切口、颈部切开切口、部分上胸骨劈开切口等多种手术入路完成手术。胸骨正中入路术野好，手术操作方便彻底，因此被广泛使用，被认为是最经典的手术方式，但这种手术入路切口长，需纵向锯开胸骨，破坏了胸廓的完整性和稳定性，出血较多，手术创伤大，术后疼痛明显，抑制患者的咳嗽和康复活动，也可能会引起胸骨切开术后综合征或胸骨感染，术后对心、肺功能影响较大，肌无力危象的发生率亦高。闭合胸骨的钢丝永久保留体内，手术疤痕明显，对外观损伤明显。采用胸腔镜进行胸腺瘤及胸腺扩大切除手术，只需在侧胸壁做3个1-4cm大小不等切口，不切断肌肉和骨性胸廓，即可取得与开放式手术同样的结果，从而避免了开放手术带来的并发症和切口对美观的影响。胸腔镜手术术前影像学评价尤为重要，特别是胸部CT和强化CT检查，对判断是否存在胸膜粘连、胸腺瘤大小、胸腺瘤与周围大血管及心包的关系极为重要。我们认为较大的肿瘤并非胸腔镜手术的绝对禁忌症，无论肿瘤大小及胸腔是否粘连，只要胸腔内有足够的操作空间，即可行胸腔镜手术，当肿瘤较大，直接影响对侧胸腺解剖时，可首先完整切除肿瘤及患侧胸腺，再进行对侧胸腺及纵隔脂肪组织的清扫，可影响手术操作时间，术中只要认真操作亦可顺利完成手术。无论采取何种方式，其原则是保证肿瘤包膜的完整，以避免肿瘤种植和扩散，同时注意保护膈神经。我院于2010年8月——2013年2月行完全胸腔镜下胸腺肿瘤并胸腺扩大切除术10例，手术顺利，效果良好。综上所述，完全胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤合并重症肌无力是安全有效的，可以完成纵膈脂肪组织的彻底清扫，并且具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优势，可作为此类手术的首选治疗方案。
参考文献：
[1]JAR ETZKI A 3RD，WOLFF M.“Maximal” thymectomy for myasthenia gravis.Surgical anatomy and operative technique[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1988，96（7）：711-716.
[2]BESINGER UA，TOYKA KV，HOMBERG M，et al.Myasthenia gravis：long-term correlation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology，1983，33（10）：1316-1321.
[3]Jaretzki A.Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients.JNeurolSc，i 2004，217：233-234.