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【摘 要】目的 分析与探讨对于急性心肌梗死不典型心电图的临床特点，使误诊、漏诊现象尽量避免。方法 选取该院于2012年5月——2013年7月间收治的45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床资料进行综合分析和探讨，在45例患者中，表现为无病理性的Q波，且无病理性的ST段抬高者10例，仅有ST-T段变化，无Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背样抬高者8例，无ST-T改变且V1-V3导联R波振幅下降者4例，ST-T改变且V3-V5导联U波倒置者5例，电轴左偏、肢导低电压者7例，动态监测ST-T段变化者5例。结果 45例急性心肌梗死不典型心电图患者中，3例患者死亡，其中包括1例心力衰竭、2例心源性休克。其余42例患者在治疗过程中，3例误诊为消化疾病、2例误诊为神经系统疾病、1例误诊为循环系统疾病，经确诊并经过给予AMI常规治疗后病情均好转出院。结论 在急性心肌梗死患者中，约有20%-30%的患者心电图特点表现不典型，即表现为无病理性的Q波或者是心电图改变不典型。易于误诊。因此，对于原因不明的胸闷、上腹部疼痛、突发性的心力衰竭、休克等症状时，需进行辅助检查和动态心电图的观察，以便进一步的确诊。
【关键词】急性心肌梗死；不典型心电图特点；研究
在内科中，急性心肌梗死是常见的急重症之一。其中，典型的心肌梗死心电图特点表现为演变性的ST-T段改变和病理性的Q波，但根据临床资料来看，具有典型的心肌梗死心电图特变的患者只占70%-80%，而具有急性心肌梗死不典型心电图特点的患者仍占20%-30%，临床多表现为无病理性的Q波或者是心电图改变不典型[1-2]。其原因为典型者临床诊断较容易，但实验室检查和临床症状可受多方面因素的影响，因此可表现为不典型，同时，由于不典型心电图可有多样化的临床表现，基层医院不具备冠脉造影等介入治疗技术及各种条件的约束，因此，在诊断上极易出现漏诊、误诊等现象。因此，对该院于2012年5月——2013年7月间收治的45例急性心肌梗死心电图特点不典型患者的临床资料进行分析和探讨，以避免漏诊、误诊现象的发生，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2012年5月——2013年7月间收治的45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床资料，其中，男性27例，女性18例，年龄47-78岁，平均（50.42±2.08）岁。所有患者的心肌酶谱均符合急性心肌梗死的演变过程及规律，且根据临床表现、病史及辅助检查如心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、超声心电图、冠状动脉造影等确诊。45例患者中多伴有其他并发症，如伴有高血压者4例，糖尿病者5例。
1.2 确诊方法 所有患者的临床资料均采用回顾性的调查方法，对患者的临床表现、病史、心电图、辅助检查等措施对患者的心电图结果特点进行综合性的分析。
2 结 果
2.1 分析结果 对45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床资料综合分析，可知，在45例患者中，表现为无病理性的Q波，且无病理性的ST段抬高者10例，仅有ST-T段变化，无Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背样抬高者8例，无ST-T改变且V1-V3导联R波振幅下降者4例，ST-T改变且V3-V5导联U波倒置者5例，电轴左偏、肢导低电压者7例，动态监测ST-T段变化者5例。同时，在临床表现中，10例表现为腹痛呕吐，休克、心衰3例，胸闷、气短5例，晕厥6例。且经过AMI的常规治疗后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在内的共3例患者死亡。其余42例患者误诊6例，经进一步的确诊治疗后，均病情好转出院。
2.2 心电图表现 45例患者，经综合分析之后，总结出不典型心电图特点表现如下几个方面[3-4]：①部分患者在急性心肌梗死早期，心电图无异常变化或者是仅有T波改变。②非Q波心肌梗死心电图患者可表现为无Q波，T波倒置或者是ST段压低。③心肌梗死合并左束支传导阻滞，在心电图中只表现为左束支传导阻滞图形。④有些患者除STavR、V1上移外，其余导联T波呈导致或者双向，ST段呈缺血型下移。⑤V1-V6的R波振幅逐渐降低或递增不良，胸导R波递增不良。
3 讨 论
心肌梗死是内科常见的急重症之一，近几年来，不典型心肌梗死的发病率呈上升趋势。其中，无Q波型的心肌梗死的发病率最为明显，占心肌梗死发病率的20%-25%。在过去的临床验证中，多以有无病理性的Q波分为透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。经Raunio[5]等在80例尸检中发现有50%的透壁性（TMI）无病理性的Q波，50%的非透壁性（NTMI）有病理性的Q波。由此证明，急性心肌梗死病理性Q波的有无与病理解剖上的透壁性和非透壁性无明显的相关性。在临床中发现，发病人群中多以血清肌酸激酶同工酶低者、老年者、糖尿病患者容易出现不典型急性心肌梗死，多无胸痛表现[6]。在选取的45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床及心电图结果中可知，10例表现为腹痛呕吐，休克、心衰3例，胸闷、气短5例，晕厥6例。且经过AMI的常规治疗后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在内的共3例患者死亡。其余42例患者误诊6例，经进一步的确诊治疗后，均病情好转出院。心电图结果可知，45例患者中，表现为无病理性的Q波，且无病理性的ST段抬高者10例，仅有ST-T段变化，无Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背样抬高者8例，无ST-T改变且V1-V3导联R波振幅下降者4例，ST-T改变且V3-V5导联U波倒置者5例，电轴左偏、肢导低电压者7例，动态监测ST-T段变化者5例。追究其原因，就左束传导阻滞而言，对于QRS起始向量，左束传导阻滞可起到一定的影响作用，从而掩盖或者改变心肌梗死的病理性Q波[7]。左束传导阻滞时，Ⅰ、aVL、V5、V6导联中有2个以上导联出现Q波，不论如何微小均提示合并心肌梗死。心室肌电动除极力量大小由R波振幅的高低来表示。如R波振幅高时，心肌机械收缩力强，电动除极力大；反之R波振幅低时，心肌机械收缩力弱，电动除极力小。当在心率相差无几且时间相差不大的情况下，连续观察心电图时，R波的振幅明显降低，说明心肌电动除极力减弱[8]。这是由于部分心肌细胞丧失除极能力而导致这种心肌细胞除极力减弱的现象，是心肌缺血坏死的一种信号。 在选取的45例急性心肌梗死不典型心电图特点的患者中，除3例死亡外，其余42例患者中，误诊6例，包括3例误诊为消化疾病、2例误诊为神经系统疾病、1例误诊为循环系统疾病，在这些误诊病例中，多伴有高血压，糖尿病等多种并发症。其误诊原因，可能与发病人群和并发症有关。经分析得知，老年人中急性心肌梗死的发病率较高，且老年人多合并有多种并发症，而当发病时，原有疾病的症状常常会掩盖了心肌梗死的临床表现[9]，因此，误诊现象就不可避免。如伴有糖尿病的患者，由于糖尿病是影响心血管疾病的主要危险因素，因此，伴有糖尿病的急性心肌梗死患者的冠状动脉要比非糖尿病患者更为严重，其早期多表现为副交感神经异常，晚期则表现为同时受累交感和副交感神经，据统计，约有1/3-1/2的患者，疼痛阈降低[10]，因此，在发生急性心肌梗死时，仅仅表现为胸闷、气促或者乏力，心绞痛症状并不明显，极易误诊、漏诊，需多加注意和观察。
总之，对于急性心肌梗死患者，为避免发生误诊、漏诊等现象，除了严加观察患者的临床表现外，在入院前接受心电图检查是诊断急性心肌梗死的决定性措施。但若在临床中发现患者突然出现心衰、休克、昏迷、晕厥时或多表现有如下症状如腹痛、牙痛、肩痛，同时伴大汗、恶心、呕吐现象时多考虑患者发生急性心肌梗死的可能，需做常规心电图检查。若心电图特点不典型，需观察右心室或正后壁梗死有无心电图变化，查心肌酶，追加观察动态心电图变化，排除不典型的急性心肌梗死，及时做出正确的诊断和治疗。
参考文献：
[1]杨振陆.急性心肌梗死不典型心电图表现23例临床探讨[J].中国现代药物应用，2010（15）：32-33.
[2]王勇，马锋，张中正，等.急性心肌梗死不典型心电图五例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010（4）：371-373.
[3]梅秀娟.26例老年不典型急性心肌梗死的临床特点和治疗[J].中国保健营养，2013（8）：1791.
[4]杨灵.不典型急性心肌梗死心电图分析[J].中国伤残医学，2013（8）：234-235.
[5]杨春林.40例急性心肌梗死不典型心电图分析[J].疾病监测与控制，2011（6）：364-365.
[6]郭喜梅，李炎华.急性心肌梗死30例不典型心电图特点的临床分析[J].中国医药指南，2013（15）：509-510.
[7]王应米，朱龙洋，李荣兰.不典型急性心肌梗死患者心电图特点分析[J].中国医药科学，2012（1）：167+169.
[8]郑晓晖，向铮，刘春平，等.早期无典型心电图改变的急性心肌梗死患者心电图及冠状动脉造影特点[J].新乡医学院学报，2013（10）：827-828+832.
[9]黄灼伦，蓝光明.不典型急性心肌梗死56例临床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.
[10]刘文威，周天恩，刘敬严，等.不典型急性心肌梗死28例临床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.
【关键词】急性心肌梗死；不典型心电图特点；研究
在内科中，急性心肌梗死是常见的急重症之一。其中，典型的心肌梗死心电图特点表现为演变性的ST-T段改变和病理性的Q波，但根据临床资料来看，具有典型的心肌梗死心电图特变的患者只占70%-80%，而具有急性心肌梗死不典型心电图特点的患者仍占20%-30%，临床多表现为无病理性的Q波或者是心电图改变不典型[1-2]。其原因为典型者临床诊断较容易，但实验室检查和临床症状可受多方面因素的影响，因此可表现为不典型，同时，由于不典型心电图可有多样化的临床表现，基层医院不具备冠脉造影等介入治疗技术及各种条件的约束，因此，在诊断上极易出现漏诊、误诊等现象。因此，对该院于2012年5月——2013年7月间收治的45例急性心肌梗死心电图特点不典型患者的临床资料进行分析和探讨，以避免漏诊、误诊现象的发生，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2012年5月——2013年7月间收治的45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床资料，其中，男性27例，女性18例，年龄47-78岁，平均（50.42±2.08）岁。所有患者的心肌酶谱均符合急性心肌梗死的演变过程及规律，且根据临床表现、病史及辅助检查如心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、超声心电图、冠状动脉造影等确诊。45例患者中多伴有其他并发症，如伴有高血压者4例，糖尿病者5例。
1.2 确诊方法 所有患者的临床资料均采用回顾性的调查方法，对患者的临床表现、病史、心电图、辅助检查等措施对患者的心电图结果特点进行综合性的分析。
2 结 果
2.1 分析结果 对45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床资料综合分析，可知，在45例患者中，表现为无病理性的Q波，且无病理性的ST段抬高者10例，仅有ST-T段变化，无Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背样抬高者8例，无ST-T改变且V1-V3导联R波振幅下降者4例，ST-T改变且V3-V5导联U波倒置者5例，电轴左偏、肢导低电压者7例，动态监测ST-T段变化者5例。同时，在临床表现中，10例表现为腹痛呕吐，休克、心衰3例，胸闷、气短5例，晕厥6例。且经过AMI的常规治疗后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在内的共3例患者死亡。其余42例患者误诊6例，经进一步的确诊治疗后，均病情好转出院。
2.2 心电图表现 45例患者，经综合分析之后，总结出不典型心电图特点表现如下几个方面[3-4]：①部分患者在急性心肌梗死早期，心电图无异常变化或者是仅有T波改变。②非Q波心肌梗死心电图患者可表现为无Q波，T波倒置或者是ST段压低。③心肌梗死合并左束支传导阻滞，在心电图中只表现为左束支传导阻滞图形。④有些患者除STavR、V1上移外，其余导联T波呈导致或者双向，ST段呈缺血型下移。⑤V1-V6的R波振幅逐渐降低或递增不良，胸导R波递增不良。
3 讨 论
心肌梗死是内科常见的急重症之一，近几年来，不典型心肌梗死的发病率呈上升趋势。其中，无Q波型的心肌梗死的发病率最为明显，占心肌梗死发病率的20%-25%。在过去的临床验证中，多以有无病理性的Q波分为透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。经Raunio[5]等在80例尸检中发现有50%的透壁性（TMI）无病理性的Q波，50%的非透壁性（NTMI）有病理性的Q波。由此证明，急性心肌梗死病理性Q波的有无与病理解剖上的透壁性和非透壁性无明显的相关性。在临床中发现，发病人群中多以血清肌酸激酶同工酶低者、老年者、糖尿病患者容易出现不典型急性心肌梗死，多无胸痛表现[6]。在选取的45例急性心肌梗死不典型心电图特点患者的临床及心电图结果中可知，10例表现为腹痛呕吐，休克、心衰3例，胸闷、气短5例，晕厥6例。且经过AMI的常规治疗后，包括心力衰竭1例、心源性休克2例在内的共3例患者死亡。其余42例患者误诊6例，经进一步的确诊治疗后，均病情好转出院。心电图结果可知，45例患者中，表现为无病理性的Q波，且无病理性的ST段抬高者10例，仅有ST-T段变化，无Q波者6例，T波倒置且ST段呈弓背样抬高者8例，无ST-T改变且V1-V3导联R波振幅下降者4例，ST-T改变且V3-V5导联U波倒置者5例，电轴左偏、肢导低电压者7例，动态监测ST-T段变化者5例。追究其原因，就左束传导阻滞而言，对于QRS起始向量，左束传导阻滞可起到一定的影响作用，从而掩盖或者改变心肌梗死的病理性Q波[7]。左束传导阻滞时，Ⅰ、aVL、V5、V6导联中有2个以上导联出现Q波，不论如何微小均提示合并心肌梗死。心室肌电动除极力量大小由R波振幅的高低来表示。如R波振幅高时，心肌机械收缩力强，电动除极力大；反之R波振幅低时，心肌机械收缩力弱，电动除极力小。当在心率相差无几且时间相差不大的情况下，连续观察心电图时，R波的振幅明显降低，说明心肌电动除极力减弱[8]。这是由于部分心肌细胞丧失除极能力而导致这种心肌细胞除极力减弱的现象，是心肌缺血坏死的一种信号。 在选取的45例急性心肌梗死不典型心电图特点的患者中，除3例死亡外，其余42例患者中，误诊6例，包括3例误诊为消化疾病、2例误诊为神经系统疾病、1例误诊为循环系统疾病，在这些误诊病例中，多伴有高血压，糖尿病等多种并发症。其误诊原因，可能与发病人群和并发症有关。经分析得知，老年人中急性心肌梗死的发病率较高，且老年人多合并有多种并发症，而当发病时，原有疾病的症状常常会掩盖了心肌梗死的临床表现[9]，因此，误诊现象就不可避免。如伴有糖尿病的患者，由于糖尿病是影响心血管疾病的主要危险因素，因此，伴有糖尿病的急性心肌梗死患者的冠状动脉要比非糖尿病患者更为严重，其早期多表现为副交感神经异常，晚期则表现为同时受累交感和副交感神经，据统计，约有1/3-1/2的患者，疼痛阈降低[10]，因此，在发生急性心肌梗死时，仅仅表现为胸闷、气促或者乏力，心绞痛症状并不明显，极易误诊、漏诊，需多加注意和观察。
总之，对于急性心肌梗死患者，为避免发生误诊、漏诊等现象，除了严加观察患者的临床表现外，在入院前接受心电图检查是诊断急性心肌梗死的决定性措施。但若在临床中发现患者突然出现心衰、休克、昏迷、晕厥时或多表现有如下症状如腹痛、牙痛、肩痛，同时伴大汗、恶心、呕吐现象时多考虑患者发生急性心肌梗死的可能，需做常规心电图检查。若心电图特点不典型，需观察右心室或正后壁梗死有无心电图变化，查心肌酶，追加观察动态心电图变化，排除不典型的急性心肌梗死，及时做出正确的诊断和治疗。
参考文献：
[1]杨振陆.急性心肌梗死不典型心电图表现23例临床探讨[J].中国现代药物应用，2010（15）：32-33.
[2]王勇，马锋，张中正，等.急性心肌梗死不典型心电图五例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010（4）：371-373.
[3]梅秀娟.26例老年不典型急性心肌梗死的临床特点和治疗[J].中国保健营养，2013（8）：1791.
[4]杨灵.不典型急性心肌梗死心电图分析[J].中国伤残医学，2013（8）：234-235.
[5]杨春林.40例急性心肌梗死不典型心电图分析[J].疾病监测与控制，2011（6）：364-365.
[6]郭喜梅，李炎华.急性心肌梗死30例不典型心电图特点的临床分析[J].中国医药指南，2013（15）：509-510.
[7]王应米，朱龙洋，李荣兰.不典型急性心肌梗死患者心电图特点分析[J].中国医药科学，2012（1）：167+169.
[8]郑晓晖，向铮，刘春平，等.早期无典型心电图改变的急性心肌梗死患者心电图及冠状动脉造影特点[J].新乡医学院学报，2013（10）：827-828+832.
[9]黄灼伦，蓝光明.不典型急性心肌梗死56例临床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.
[10]刘文威，周天恩，刘敬严，等.不典型急性心肌梗死28例临床分析[J].Abstracts of 17th World Congress on Disaster and Emergency Medicine & 14th Conference of the Chinese Society for Emergency Medicine，2011.