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【摘 要】近年来随着骨科器械及材料的不断更新，技术的不断进步，骨科事业得到了长足的发展，创伤骨折的治愈率也有显著提高，但仍有相当一部分患者在创伤骨折后期出现骨折延迟愈合及骨不连，这一直是临床上比较棘手的难题，为此许多学者做了大量研究，对骨不连的认识也更加深入，治疗手段、疗效不断提高。目前，针对骨不连的治疗方法很多，归纳起来主要分为手术治疗及非手术治疗两种。本文对骨不连的病因及手术治疗进行综述如下。
【关键词】骨不连；创伤骨折；治疗
1 临床资料
1.1 骨不连的定义及分型 一般认为骨折的正常愈合过程终止称之为骨不连。骨不连的诊断标准仍沿用由FDA制定的标准：骨折9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。Marsh[1]认为应以膜内愈合反应的停止定义骨不连较为准确。Brinker[2]等认为，骨不连分为肥大性、营养不良性、萎缩性、感染性骨不连和假关节形成等类型[3]，这些分型对后续的治疗策略具有十分重要的指导意义。
2 骨不连的病因
骨不连的病因比较复杂，归纳起来主要有以下几点：
2.1 创伤性因素 骨折的愈合需要良好的血供及软组织的覆盖，骨折后骨折端接触的紧密程度以及骨折端的接触面积亦可影响骨折的愈合[4]。
2.2 医源性因素 不恰当的治疗可引起医源性骨不连，如骨折后切开复位内固定时过多的剥离骨膜或反复的手法复位影响了骨及软组织的血供；骨折术后如进行不恰当的功能锻炼，易使骨折端之间产生不利于骨折愈合的剪力、成角及扭转应力等亦可引起骨折延迟愈合或骨不连[5]。
2.3 感染 感染可以导致骨折端和软组织的坏死，因此骨折端的坏死和吸收就更加明显，骨痂的形成和转化过程也随之受到干扰，造成骨折的延迟愈合甚至骨不连[6]
2.4 全身性因素 有自身疾病如恶病质、营养不良、恶性肿瘤晚期或接受化疗的病人等的骨折患者不利于骨折的愈合；激素、抗凝药及抗风湿类药物及烟草中的尼古丁，都可导致成骨髓细胞活性减弱，骨折愈合减慢，甚至引起骨坏死[7]。从年龄方面来看，儿童骨折的愈合能力比成人要强，但青年人与老年人相比，骨折愈合能力无显著差异[8]。
3 骨不连的手术治疗
目前大多数骨不连患者仍需要进行手术治疗，手术方法文献报道很多，固定的方法应根据骨不连的种类、骨折块的大小和位置、骨缺损的大小、将要矫正的畸形程度、骨折端的血供及是否存在感染等而选择不同的固定方法。
3.1 内固定 内固定治疗种类繁多，因骨折部位、种类不同而异。而且同一部位，即使是同一类型的骨折亦可能有多种不同的内固定方法。目前采用较多的动力性扩髓交锁髓内针不仅具有固定牢靠，有效维持肢体长度，并发症少等优点，扩髓同时所产生的骨泥还具有内植骨的作用[9]。
3.2 外固定 外固定支架目前在临床床上应用最多，有单平面、多平面、半环槽式及环形等外固定架。在同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时，外固定架是一种复杂而非常有效的方法。但在外固定支架清创术同时I期植骨或Ⅱ期植骨仍有不同观点[11]。有学者[12-13]认为如局部软组织有缺损，骨外露、窦道、大片贴骨瘢痕等情况采用Ilizarov技术，消灭骨与软组织缺损为最佳选择，兼顾控制感染、消灭创面、骨折固定、肢体长度均衡等几个问题，尤其在胫骨短缩超过3CM，大片软组织疤痕存在，使用Ilizarov技术缓慢延长较为安全。
3.3 骨移植 目前，骨移植仍被广泛地应用于治疗骨折延迟愈合和骨不连、骨缺损。植骨必须注意抗感染、彻底清除死骨、硬化端髓腔再通、改善局部皮肤情况等，必要时行吻合血管的皮瓣、或局部带蒂皮瓣转移，尤其不能过多破坏血供，才能保证植骨术成功。植骨材料的来源有自体骨、异体骨及人工合成骨替代物等。选取自体骼骨移植是目前认为治疗骨缺损和骨不连的“金标准”。人工陶瓷骨（羟基磷灰石、磷酸三钙或者两者混合应用）具有骨传导特性，并可避免供骨区后遗症，目前正在研究将人工陶瓷骨和骨形态发生蛋白或其它骨诱导蛋白联合应用。不带血管植骨可以单独使用，也可以和内外固定联合应用；带血管的骨移植一般采用肌骨蒂植骨术，将带有肌蒂骨块移植于骨折不愈合部位，保证移植骨在移植后仍然能得到良好血液供给，使骨移植的愈合过程转化为一般的骨折愈合过程，提高了移植成活率。
综上所述，骨不连的治疗并没有唯一的术式，应根据患肢的局部条件、骨缺损情况等制定个体化方案。另外在临床中治疗骨折时应合理的选用固定器械，避免粗暴的手法复位，尽量减少因操作失误而引起的医源性骨不连。
参考文献：
[1]Marsh N.Concepts of fracture union，delayed union，and nonunion[J].Clin Orthop，1998，355（1）：22-30.
[2]Brinker MR，Bailey DE Jr.Fracture healing in tibia fractures with an associated vascular injury[J].J Trauma，1997，42（1）：11-19.
[3]Rodrigue-Menchan EC，Forriol F.Nonunion：general principles and experimental data[J].Clin Orthop Relat Res，2004（419）：4-12.
[4]Hayda RA，Brighton CT，Esterhai JL Jr.Pathophysiology of delayed healing[J].Clin Orthop Relat Res，1998（355 Suppl）：S31-S40.
[5]李文锐，袁艾东，许硕贵，纪方，禹宝庆，苏桂灿，张春才.股骨骨折骨不连的生物力学因素及其对策[J].中华创伤杂志，2003，19：600-603.
[6]Jain AK，Sinha S.Infected nonunion of the long bones[J].Clin Orthop Relat Res，2005（431）：57-65.
[7]张福明，姜卓力，韩培.尺桡骨骨折骨不连的原因及对策[J].内蒙古医学杂志，2006（07）.
[8]Street JT，Wang JH，Wu QD，Wakai A，McGuinnes SA，Redmond HP.The angiogenic response to skeletal injury is preserved in the elderly.J Orthop Res，2001，19：1057-1066.
[9]李宏九，李志伟，李朝晖，等.自锁髓内钉治疗肱骨干骨不连[J].中国骨伤，2006，19（1）：45-46.
[10]黄雷，李兵，刘沂，张伯松，张树喜，夏平，王满宜，荣国威.开放植骨治疗感染性骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2005，25：33.
[11]苗旭漫，徐莘香，吴其常，张志刚.下肢骨不连后骨缺损的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：376-378.
[12]Paley D.Problems，obstacles，and complications of limb lengthening by Ilizarov technique[J].Clin Orthop Relat Res，1990，250：81-104.
[13]MK Sen，T Miclau.Autologous iliac crest bone graft：Should it still be the gold standard for treating nonunions[J].Injury Int JCare Injured，2007，38（51）：575-580.
【关键词】骨不连；创伤骨折；治疗
1 临床资料
1.1 骨不连的定义及分型 一般认为骨折的正常愈合过程终止称之为骨不连。骨不连的诊断标准仍沿用由FDA制定的标准：骨折9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。Marsh[1]认为应以膜内愈合反应的停止定义骨不连较为准确。Brinker[2]等认为，骨不连分为肥大性、营养不良性、萎缩性、感染性骨不连和假关节形成等类型[3]，这些分型对后续的治疗策略具有十分重要的指导意义。
2 骨不连的病因
骨不连的病因比较复杂，归纳起来主要有以下几点：
2.1 创伤性因素 骨折的愈合需要良好的血供及软组织的覆盖，骨折后骨折端接触的紧密程度以及骨折端的接触面积亦可影响骨折的愈合[4]。
2.2 医源性因素 不恰当的治疗可引起医源性骨不连，如骨折后切开复位内固定时过多的剥离骨膜或反复的手法复位影响了骨及软组织的血供；骨折术后如进行不恰当的功能锻炼，易使骨折端之间产生不利于骨折愈合的剪力、成角及扭转应力等亦可引起骨折延迟愈合或骨不连[5]。
2.3 感染 感染可以导致骨折端和软组织的坏死，因此骨折端的坏死和吸收就更加明显，骨痂的形成和转化过程也随之受到干扰，造成骨折的延迟愈合甚至骨不连[6]
2.4 全身性因素 有自身疾病如恶病质、营养不良、恶性肿瘤晚期或接受化疗的病人等的骨折患者不利于骨折的愈合；激素、抗凝药及抗风湿类药物及烟草中的尼古丁，都可导致成骨髓细胞活性减弱，骨折愈合减慢，甚至引起骨坏死[7]。从年龄方面来看，儿童骨折的愈合能力比成人要强，但青年人与老年人相比，骨折愈合能力无显著差异[8]。
3 骨不连的手术治疗
目前大多数骨不连患者仍需要进行手术治疗，手术方法文献报道很多，固定的方法应根据骨不连的种类、骨折块的大小和位置、骨缺损的大小、将要矫正的畸形程度、骨折端的血供及是否存在感染等而选择不同的固定方法。
3.1 内固定 内固定治疗种类繁多，因骨折部位、种类不同而异。而且同一部位，即使是同一类型的骨折亦可能有多种不同的内固定方法。目前采用较多的动力性扩髓交锁髓内针不仅具有固定牢靠，有效维持肢体长度，并发症少等优点，扩髓同时所产生的骨泥还具有内植骨的作用[9]。
3.2 外固定 外固定支架目前在临床床上应用最多，有单平面、多平面、半环槽式及环形等外固定架。在同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时，外固定架是一种复杂而非常有效的方法。但在外固定支架清创术同时I期植骨或Ⅱ期植骨仍有不同观点[11]。有学者[12-13]认为如局部软组织有缺损，骨外露、窦道、大片贴骨瘢痕等情况采用Ilizarov技术，消灭骨与软组织缺损为最佳选择，兼顾控制感染、消灭创面、骨折固定、肢体长度均衡等几个问题，尤其在胫骨短缩超过3CM，大片软组织疤痕存在，使用Ilizarov技术缓慢延长较为安全。
3.3 骨移植 目前，骨移植仍被广泛地应用于治疗骨折延迟愈合和骨不连、骨缺损。植骨必须注意抗感染、彻底清除死骨、硬化端髓腔再通、改善局部皮肤情况等，必要时行吻合血管的皮瓣、或局部带蒂皮瓣转移，尤其不能过多破坏血供，才能保证植骨术成功。植骨材料的来源有自体骨、异体骨及人工合成骨替代物等。选取自体骼骨移植是目前认为治疗骨缺损和骨不连的“金标准”。人工陶瓷骨（羟基磷灰石、磷酸三钙或者两者混合应用）具有骨传导特性，并可避免供骨区后遗症，目前正在研究将人工陶瓷骨和骨形态发生蛋白或其它骨诱导蛋白联合应用。不带血管植骨可以单独使用，也可以和内外固定联合应用；带血管的骨移植一般采用肌骨蒂植骨术，将带有肌蒂骨块移植于骨折不愈合部位，保证移植骨在移植后仍然能得到良好血液供给，使骨移植的愈合过程转化为一般的骨折愈合过程，提高了移植成活率。
综上所述，骨不连的治疗并没有唯一的术式，应根据患肢的局部条件、骨缺损情况等制定个体化方案。另外在临床中治疗骨折时应合理的选用固定器械，避免粗暴的手法复位，尽量减少因操作失误而引起的医源性骨不连。
参考文献：
[1]Marsh N.Concepts of fracture union，delayed union，and nonunion[J].Clin Orthop，1998，355（1）：22-30.
[2]Brinker MR，Bailey DE Jr.Fracture healing in tibia fractures with an associated vascular injury[J].J Trauma，1997，42（1）：11-19.
[3]Rodrigue-Menchan EC，Forriol F.Nonunion：general principles and experimental data[J].Clin Orthop Relat Res，2004（419）：4-12.
[4]Hayda RA，Brighton CT，Esterhai JL Jr.Pathophysiology of delayed healing[J].Clin Orthop Relat Res，1998（355 Suppl）：S31-S40.
[5]李文锐，袁艾东，许硕贵，纪方，禹宝庆，苏桂灿，张春才.股骨骨折骨不连的生物力学因素及其对策[J].中华创伤杂志，2003，19：600-603.
[6]Jain AK，Sinha S.Infected nonunion of the long bones[J].Clin Orthop Relat Res，2005（431）：57-65.
[7]张福明，姜卓力，韩培.尺桡骨骨折骨不连的原因及对策[J].内蒙古医学杂志，2006（07）.
[8]Street JT，Wang JH，Wu QD，Wakai A，McGuinnes SA，Redmond HP.The angiogenic response to skeletal injury is preserved in the elderly.J Orthop Res，2001，19：1057-1066.
[9]李宏九，李志伟，李朝晖，等.自锁髓内钉治疗肱骨干骨不连[J].中国骨伤，2006，19（1）：45-46.
[10]黄雷，李兵，刘沂，张伯松，张树喜，夏平，王满宜，荣国威.开放植骨治疗感染性骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2005，25：33.
[11]苗旭漫，徐莘香，吴其常，张志刚.下肢骨不连后骨缺损的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：376-378.
[12]Paley D.Problems，obstacles，and complications of limb lengthening by Ilizarov technique[J].Clin Orthop Relat Res，1990，250：81-104.
[13]MK Sen，T Miclau.Autologous iliac crest bone graft：Should it still be the gold standard for treating nonunions[J].Injury Int JCare Injured，2007，38（51）：575-580.