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【摘 要】目的 分析椎管成形椎弓根内固定并后外侧融合在治疗腰椎管狭窄症的临床应用。方法 回顾性分析我院2010年1月——2013年12月收治的52例老年腰椎管狭窄症患者的临床资料，对52例腰椎管狭窄症患者切除全椎板，椎弓根内固定，同时后外侧植骨融合。结果 调查回访46例患者，时间1-3年，由Nakai标准分析[1]：优38例，良6例，可2例。结论 经临床研究分析可知，椎管成形椎弓根内固定并后外侧融合治疗腰椎管狭窄症具有良好的临床疗效，值得推广。
【关键词】椎弓根；后外侧融合；腰椎管狭窄
腰椎管狭窄症的出现，大多是因为退行性变致使得神经根管、腰椎椎管、椎间孔或者侧隐窝出现纤维结构或骨性容积和形态发生异常，由于管腔内径狭窄马尾、神经以及脊神经血管受压从而出现各种临床症状，应及时接受处理和治疗[1]。2010年1月——2013年12月我院运用椎弓根内固定并后外侧融合治疗腰椎管狭窄症共52例，临床疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月——2013年12月我院收治的腰椎管狭窄症52例患者，其中男性患者38例，女性患者14例，年龄59-78岁。单节段30例，2节段18例，3节段4例。1次手术49例，2次手术3例，病程6个月-16年。患者均采取腰椎正位、侧位和过屈、过伸位X线片以及MRI、CT检查。退行性腰椎滑脱16例，伴腰椎不稳38例，退行性腰椎侧凸6例，关节突明显增生内聚36例。
1.2 治疗方法 全部病例气管插管麻醉后俯卧位。腰背正中切口，确定病变的间隙，运用“人字嵴”法确定进钉点。若解剖结构不清晰，关节突增生时，先切除关节突、椎板，待椎弓根内侧壁显露后再进钉。运用C臂X线机透视后，植入适当的椎弓根螺钉。用骨刀凿切除病变间隙的关节突内侧、椎板部分。椎间盘突出患者，把纤维环切开，切除突起的髓核，使得神经根、硬膜囊无张力移动。关节突严重增生的患者，全部切除关节突，增大神经根管。关节突横突及外侧缘行去皮质处理，将切除的椎板剪成颗粒状后植入植骨床面。止血后正确放置引流管，逐层将切口进行缝合。
1.3 围手术期处理 患者术前应进行全面的检查，对于有糖尿病、高血压等病症的患者，应先请相关科室进行治疗。术后适当应用抗菌药物，防止并发症的出现。术后2-3天下肢应进行抬腿运动，防止神经根的粘连，半个月后指导患者进行腰背肌功能的恢复训练，1-2个月后保护后腰围进行下地活动，3个月后患者恢复正常生活。
2 结 果
有3例患者发生硬膜囊撕裂，经过缝合修补，使得切口愈合，无脑脊液漏。无大血管、神经根损伤，无切口感染。调查回访46例患者，时间1-3年，由Nakai标准分析：优38例，良6例，可2例。
3 讨 论
3.1 老年腰椎管狭窄症的临床表现 主要方面为退变性腰椎管狭窄，这是由于退变造成的软组织性和骨性因素引起的神经管和腰椎管狭窄致使脊神经和马尾神经受压。主要症状表现为间歇性跛行、腰部疼痛等，主要特点包括：①病程长，起病慢，非手术治疗疗效较差。②常常伴有高血压、糖尿病以及骨质疏松等疾病。③下肢疼痛及麻木并无明显的根性定位。④影像学表现为关节突严重增生，脊柱严重退变，中央腰椎管狭窄。
3.2 保证疗效的关键-充分减压 腰椎管的减压方式多种多样，如椎管扩大成形术加椎板原位回植[2]，多节段椎板开窗[3]，椎管潜行式扩大减压[4]等等，这类手术能保证脊柱的稳定性，但是减压效果局限[5]。充分减压能有效的保证疗效，能否彻底减压直接关系到手术效果。治疗老年腰椎管狭窄的较理想手术方法为全椎板切除术，若关节突严重增生，应务必切除下关节突，不能只考虑保证脊柱的稳定性而保留关节突，对手术的疗效造成不利影响。
3.3 椎弓根内固定并后外侧融合的临床作用 为了能够充分减压，棘间韧带、椎板以及小关节突的切除易造成或者加重腰椎的不稳定，从而导致并发症的出现[6]。若双侧的关节突损伤严重且椎板全切时，应当重新构建脊柱稳定性。由于后外侧融合供血丰富，植骨床较大，受外界干扰较小且融合率较高，对其他组织无损伤，手术简单安全。椎弓根内固定能确保脊柱稳定性的重建，保证手术期间充分减压，扩大椎间孔的容积。运用椎弓根螺钉固定能保证脊柱的刚度，提高融合效率，避免了由于长期卧床产生的并发症。笔者研究分析得出，欲使融合率得到提高，术者应在手术期间慎重处理植骨床，保证植骨量，将切除的椎板、关节突骨质置于植骨创面。
参考文献：
[1]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Longterm Roentgenographic and fanetional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（8）：1184-1191.
[2]辛兵，王强，郭开今.单纯有限减压治疗老年腰椎管狭窄症的疗效分析[J].临床骨科杂志，2007，10（6）：18-20.
[3]杨云平，王宇飞，杨轲颖，等.节段性潜行减压治疗腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2002，10（10）：526-527.
[4]王鑫，黄朝梁，陈世荣，等.椎管扩大成形术加椎板原位回植治疗老年腰椎管狭窄[J].临床骨科杂志，2006，9（1）：526-527.
[5]Slosar P J.Indications and outcomes of reconstructive surgery inchronic pain of spinal origin[J].Spine，2002，27（22）：2555-2562.
[6]Schermann J，Reynolds J，Herzog W，et al.Hydroxyapatite composite and diagnostic evalation[J].Spine，2003，28（3）：400-403.
【关键词】椎弓根；后外侧融合；腰椎管狭窄
腰椎管狭窄症的出现，大多是因为退行性变致使得神经根管、腰椎椎管、椎间孔或者侧隐窝出现纤维结构或骨性容积和形态发生异常，由于管腔内径狭窄马尾、神经以及脊神经血管受压从而出现各种临床症状，应及时接受处理和治疗[1]。2010年1月——2013年12月我院运用椎弓根内固定并后外侧融合治疗腰椎管狭窄症共52例，临床疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月——2013年12月我院收治的腰椎管狭窄症52例患者，其中男性患者38例，女性患者14例，年龄59-78岁。单节段30例，2节段18例，3节段4例。1次手术49例，2次手术3例，病程6个月-16年。患者均采取腰椎正位、侧位和过屈、过伸位X线片以及MRI、CT检查。退行性腰椎滑脱16例，伴腰椎不稳38例，退行性腰椎侧凸6例，关节突明显增生内聚36例。
1.2 治疗方法 全部病例气管插管麻醉后俯卧位。腰背正中切口，确定病变的间隙，运用“人字嵴”法确定进钉点。若解剖结构不清晰，关节突增生时，先切除关节突、椎板，待椎弓根内侧壁显露后再进钉。运用C臂X线机透视后，植入适当的椎弓根螺钉。用骨刀凿切除病变间隙的关节突内侧、椎板部分。椎间盘突出患者，把纤维环切开，切除突起的髓核，使得神经根、硬膜囊无张力移动。关节突严重增生的患者，全部切除关节突，增大神经根管。关节突横突及外侧缘行去皮质处理，将切除的椎板剪成颗粒状后植入植骨床面。止血后正确放置引流管，逐层将切口进行缝合。
1.3 围手术期处理 患者术前应进行全面的检查，对于有糖尿病、高血压等病症的患者，应先请相关科室进行治疗。术后适当应用抗菌药物，防止并发症的出现。术后2-3天下肢应进行抬腿运动，防止神经根的粘连，半个月后指导患者进行腰背肌功能的恢复训练，1-2个月后保护后腰围进行下地活动，3个月后患者恢复正常生活。
2 结 果
有3例患者发生硬膜囊撕裂，经过缝合修补，使得切口愈合，无脑脊液漏。无大血管、神经根损伤，无切口感染。调查回访46例患者，时间1-3年，由Nakai标准分析：优38例，良6例，可2例。
3 讨 论
3.1 老年腰椎管狭窄症的临床表现 主要方面为退变性腰椎管狭窄，这是由于退变造成的软组织性和骨性因素引起的神经管和腰椎管狭窄致使脊神经和马尾神经受压。主要症状表现为间歇性跛行、腰部疼痛等，主要特点包括：①病程长，起病慢，非手术治疗疗效较差。②常常伴有高血压、糖尿病以及骨质疏松等疾病。③下肢疼痛及麻木并无明显的根性定位。④影像学表现为关节突严重增生，脊柱严重退变，中央腰椎管狭窄。
3.2 保证疗效的关键-充分减压 腰椎管的减压方式多种多样，如椎管扩大成形术加椎板原位回植[2]，多节段椎板开窗[3]，椎管潜行式扩大减压[4]等等，这类手术能保证脊柱的稳定性，但是减压效果局限[5]。充分减压能有效的保证疗效，能否彻底减压直接关系到手术效果。治疗老年腰椎管狭窄的较理想手术方法为全椎板切除术，若关节突严重增生，应务必切除下关节突，不能只考虑保证脊柱的稳定性而保留关节突，对手术的疗效造成不利影响。
3.3 椎弓根内固定并后外侧融合的临床作用 为了能够充分减压，棘间韧带、椎板以及小关节突的切除易造成或者加重腰椎的不稳定，从而导致并发症的出现[6]。若双侧的关节突损伤严重且椎板全切时，应当重新构建脊柱稳定性。由于后外侧融合供血丰富，植骨床较大，受外界干扰较小且融合率较高，对其他组织无损伤，手术简单安全。椎弓根内固定能确保脊柱稳定性的重建，保证手术期间充分减压，扩大椎间孔的容积。运用椎弓根螺钉固定能保证脊柱的刚度，提高融合效率，避免了由于长期卧床产生的并发症。笔者研究分析得出，欲使融合率得到提高，术者应在手术期间慎重处理植骨床，保证植骨量，将切除的椎板、关节突骨质置于植骨创面。
参考文献：
[1]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Longterm Roentgenographic and fanetional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（8）：1184-1191.
[2]辛兵，王强，郭开今.单纯有限减压治疗老年腰椎管狭窄症的疗效分析[J].临床骨科杂志，2007，10（6）：18-20.
[3]杨云平，王宇飞，杨轲颖，等.节段性潜行减压治疗腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2002，10（10）：526-527.
[4]王鑫，黄朝梁，陈世荣，等.椎管扩大成形术加椎板原位回植治疗老年腰椎管狭窄[J].临床骨科杂志，2006，9（1）：526-527.
[5]Slosar P J.Indications and outcomes of reconstructive surgery inchronic pain of spinal origin[J].Spine，2002，27（22）：2555-2562.
[6]Schermann J，Reynolds J，Herzog W，et al.Hydroxyapatite composite and diagnostic evalation[J].Spine，2003，28（3）：400-403.