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【摘 要】目的 探讨分化型甲状腺癌的合理手术方式的选择及其并发症的预防方法。回顾性分析：2003年6月至2013年9月收治120例分化型甲状腺癌的临床资料，术前明确诊断100例，20例术中冰冻病理证实。120例均行双侧甲状腺全切除，加或不加颈淋巴结清扫术。结果 全组无手术及住院期间死亡。喉返神经损伤2例，均为单侧；甲状旁腺损伤2例，均为部分损伤；喉上神经损伤1例术后出血1例。结论 分化型甲状腺癌是双侧甲状腺全切除的适应证，安全可行。
【关键词】分化型甲状腺癌；甲状腺手术；喉神经损伤；甲状旁腺
甲状腺癌是内分泌最常见的肿瘤之一。精细被膜解剖下操作，不必追求中央组淋巴结的彻底清扫，而行淋巴结切除术。预后较好，被认为是一种恶性度较低生长及远处转移亦较缓慢的肿瘤，但以上属于分化型甲状腺癌，手术治疗效果较好，但目前国内外对手术切除范围仍有争议。我院在2003年6月至2013年9月共收治120例分化型甲状腺癌。23例未行淋巴结清扫，行颈清扫术的97例。，所有病例均行全切除手术治疗，其中淋巴结转移阴性者36例，淋巴结转移阳84例。
双侧甲状腺全切除，加或不加区域淋巴结清扫。总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性32例，女性88例。年龄17-60岁。全组无手术及住院期间死亡。术后甲状腺病检发现，单侧癌105例，双侧癌15例。对侧为直径<110cm的微小癌10例，肿瘤侵破包膜42例。初次手术100例，再次手术20例。术后淋巴结病检结果：阴性36例，阳性84例。
1.2 手术操作方法 取低领切口以利于颈部淋巴结清扫，本组120例分化型甲状腺癌行双侧甲状腺全切除后，术中常规解剖显露喉返神经和甲状旁腺，对再次手术粘连术后总并发症发生率为30%。其中单侧喉返神经损伤2例，单侧喉上神经损伤1例，甲状旁腺损伤2例，术后出血1例。
2 结 论
甲状腺再次手术腺体与周边组织粘连明显，则紧贴甲状腺固有被膜，无法区分甲状旁腺与喉返神经时，出现神经损伤的机会明显增加。1例术后24h内出现颈部肿胀和呼吸困难，再次手术探查发现小分支出血，止血后无后遗症。4例术后出现声音嘶哑，2例手术3个月后发音完全好转，喉镜检查无声带活动受限，2例手术3个月后喉镜检查仍见单侧声带固定或活动受限2例甲状旁腺部分损伤者手术2个月后甲状旁腺激素PTH分别波动于8131-10174ng/L和8101-1018ng/L正常参考值范围1111-7915ng/L，每日口服补钙600±加罗盖全口服，术后随访无手足麻木和抽搐发生；1例喉上神经损伤者在手术2个月后发音和饮水呛咳情况明显好转。
体会是，术中应常规解剖显露全部喉返神经；上极的处理应尽量在上极血管的前后支分叉处分别结扎，能减少喉上神经的损伤；由于下极甲状旁腺位置变异较大，因此术中应重点保留双侧上极甲状旁腺及血供，尽量寻找下极甲状旁腺，对切除的组织行冰冻切片检查，确认的旁腺。
3 讨 论
有关分化型甲状腺癌，特别是乳头状癌是否需行甲状腺全切除的争论一直相持不下。尽管近年国外主张全切的观点渐成主流，国内对此一般仍持保守态度。笔者认为，全切除的优点是毋容置疑的。首先，全切除能最大限度地保证原发灶切除的彻底性。第二，全切除能为术后治疗铺平的道路。笔者认为问题的关键可能不在于是否需要采用全切除方案，而是在于全切除手术能否确保病人安全，如果有把握保全甲状旁腺和喉返神经的安全，则无论是基于癌症治疗的彻底性原则。还是从免除病人身心沉重负担角度考虑全切除都是利大于弊，也是最合理的治疗决策。
分化型甲状腺癌的初次手术十分重要，选择合理的手术方式可有效减少手术后复发和再次手术率。目前，国内对于分化型甲状腺癌，手术切除腺体的恰当范围仍然存在争议。常明显或肿瘤侵犯较广，无法解剖喉返神经及甲状旁腺时，可紧贴甲状腺固有被膜或肿瘤进行手术。需要指出的是，因首次手术不规范或复发等因素造成再次手术时喉返神经损伤等并发症的发生率较首次手术要高5倍。在精细化被膜解剖技术下全切除这种手术方式也是安全可行的，在有条件的单位应当积极开展。
【关键词】分化型甲状腺癌；甲状腺手术；喉神经损伤；甲状旁腺
甲状腺癌是内分泌最常见的肿瘤之一。精细被膜解剖下操作，不必追求中央组淋巴结的彻底清扫，而行淋巴结切除术。预后较好，被认为是一种恶性度较低生长及远处转移亦较缓慢的肿瘤，但以上属于分化型甲状腺癌，手术治疗效果较好，但目前国内外对手术切除范围仍有争议。我院在2003年6月至2013年9月共收治120例分化型甲状腺癌。23例未行淋巴结清扫，行颈清扫术的97例。，所有病例均行全切除手术治疗，其中淋巴结转移阴性者36例，淋巴结转移阳84例。
双侧甲状腺全切除，加或不加区域淋巴结清扫。总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性32例，女性88例。年龄17-60岁。全组无手术及住院期间死亡。术后甲状腺病检发现，单侧癌105例，双侧癌15例。对侧为直径<110cm的微小癌10例，肿瘤侵破包膜42例。初次手术100例，再次手术20例。术后淋巴结病检结果：阴性36例，阳性84例。
1.2 手术操作方法 取低领切口以利于颈部淋巴结清扫，本组120例分化型甲状腺癌行双侧甲状腺全切除后，术中常规解剖显露喉返神经和甲状旁腺，对再次手术粘连术后总并发症发生率为30%。其中单侧喉返神经损伤2例，单侧喉上神经损伤1例，甲状旁腺损伤2例，术后出血1例。
2 结 论
甲状腺再次手术腺体与周边组织粘连明显，则紧贴甲状腺固有被膜，无法区分甲状旁腺与喉返神经时，出现神经损伤的机会明显增加。1例术后24h内出现颈部肿胀和呼吸困难，再次手术探查发现小分支出血，止血后无后遗症。4例术后出现声音嘶哑，2例手术3个月后发音完全好转，喉镜检查无声带活动受限，2例手术3个月后喉镜检查仍见单侧声带固定或活动受限2例甲状旁腺部分损伤者手术2个月后甲状旁腺激素PTH分别波动于8131-10174ng/L和8101-1018ng/L正常参考值范围1111-7915ng/L，每日口服补钙600±加罗盖全口服，术后随访无手足麻木和抽搐发生；1例喉上神经损伤者在手术2个月后发音和饮水呛咳情况明显好转。
体会是，术中应常规解剖显露全部喉返神经；上极的处理应尽量在上极血管的前后支分叉处分别结扎，能减少喉上神经的损伤；由于下极甲状旁腺位置变异较大，因此术中应重点保留双侧上极甲状旁腺及血供，尽量寻找下极甲状旁腺，对切除的组织行冰冻切片检查，确认的旁腺。
3 讨 论
有关分化型甲状腺癌，特别是乳头状癌是否需行甲状腺全切除的争论一直相持不下。尽管近年国外主张全切的观点渐成主流，国内对此一般仍持保守态度。笔者认为，全切除的优点是毋容置疑的。首先，全切除能最大限度地保证原发灶切除的彻底性。第二，全切除能为术后治疗铺平的道路。笔者认为问题的关键可能不在于是否需要采用全切除方案，而是在于全切除手术能否确保病人安全，如果有把握保全甲状旁腺和喉返神经的安全，则无论是基于癌症治疗的彻底性原则。还是从免除病人身心沉重负担角度考虑全切除都是利大于弊，也是最合理的治疗决策。
分化型甲状腺癌的初次手术十分重要，选择合理的手术方式可有效减少手术后复发和再次手术率。目前，国内对于分化型甲状腺癌，手术切除腺体的恰当范围仍然存在争议。常明显或肿瘤侵犯较广，无法解剖喉返神经及甲状旁腺时，可紧贴甲状腺固有被膜或肿瘤进行手术。需要指出的是，因首次手术不规范或复发等因素造成再次手术时喉返神经损伤等并发症的发生率较首次手术要高5倍。在精细化被膜解剖技术下全切除这种手术方式也是安全可行的，在有条件的单位应当积极开展。