论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨胸部创伤的临床特点，总结胸部创伤的诊断及治疗经验。方法：收集2008年1月至2011年12月我院收治的685例胸外伤患者，对胸部创伤的诊断、治疗方法及治疗效果进行分析。结果：治愈651例（95%），未愈自行出院15例（2.3%），死亡19例（2.7%）。结论：胸外伤的临床治疗多以肋骨骨折及血气胸为主，准确掌握有无开胸指征，评估胸外伤患者的伤情，及时准确的诊断和正确的治疗是关键。其死亡原因多以合并重度颅脑损伤、心脏及大血管损伤、胸腹联合伤与肺部并发症为常见。综合选择诊疗措施，积极治疗合并伤，预防和治疗肺炎、肺不张及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等是提高重症胸外伤的治愈率，可降低死亡率。
关键词：胸部损伤；临床；外科治疗
近年来，社会发展迅速，人民生活水平得到较大提高，我国居民的机动车占有量明显增加，再加上地震、塌方等自然灾害的频发，因交通事故、意外事故导致的胸部创伤呈逐年增多趋势。其病情复杂，病情变化快，且大多合并其他脏器损伤，可直接影响呼吸循环系统功能，出现呼吸窘迫综合征（ARDS）和创伤性失血性休克等严重并发症。尤其严重胸部创伤死亡率较高，仅次于颅脑创伤。所以正确的诊断、评估和及时治疗对降低病死率、减少并发症及改善预后具有重要意义。现将我院2008年1月至2011年12月收治685例胸部创伤的临床特点及诊疗体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共685例，男514例，女171例，年龄5～82岁，平均年龄47.5岁。致伤原因：交通肇事致伤609例，高处坠落伤25例，刀刺伤19例，钝器伤18例，塌方、挤压伤8例，牲畜踩踏6例，针灸致伤2例。损伤类型：闭合性胸部创伤664例，开放性胸部创伤21例。闭合性胸部创伤多伴有不同程度肋骨骨折及肺挫伤，其中单纯肋骨骨折87例，多发肋骨骨折547例（包括连枷胸67例），胸骨骨折11例，血胸或血气胸594例，支气管断裂3例。闭合性胸部创伤中合并其他组织器官损伤的共268例（包括多处合并伤54例），其中颅脑损伤125例，膈肌破裂15例，心脏损伤9例，腹部损伤64例，泌尿系损伤4例，四肢骨折85例，骨盆骨折12例，脊柱损伤8例。开放性损伤均有不同程度血气胸，大多为肺裂伤引起，伴或不伴其他器官损伤，其中肺破裂17例，心脏损伤3例，肋间血管损伤6例，膈肌破裂8例，胸腹贯通伤6例，为肝破裂2例、脾破裂3例、胃破裂1例。
1.2 治疗方法本组开放性损伤患者17例急诊开胸手术，1例为胸腹联合手术，其中肺修补15例，单纯肋间血管结扎1例，左心室修补1例，心包修补2例，膈肌修补8例，肝破裂修补2例，脾破裂修补2例，脾切除1例，胃破裂修补1例，保守治疗4例，均行胸腔闭式引流。本组闭合性损伤664例中保守治疗163例，行胸腔闭式引流383例，胸腔穿刺76例，开胸手术63例，其中行肺修补23例，胸内血管结扎止血12例，膈肌修补15例，支气管修补3例，左心室修补2例，心包开窗、修补3例，凝固性血胸清除3例，肋骨内固定14例，胸骨骨折复位固定2例，均行胸腔闭式引流。合并伤中四肢骨折内固定68例，脊柱手术7例，开颅手术26例，腹部手术32例。
2 结果
本组患者治愈651例（95%），未愈自行出院15例（2.3%），死亡19例（2.7%）。死亡患者中3例为心脏大血管损伤引起大出血死亡，2例为双侧连枷胸继发ARDS死亡，3例死于多器官功能衰竭，9例合并重度颅脑损伤死亡，2例合并脾破裂大出血死亡。
3 讨论
3.1 胸部创伤的诊断
胸部创伤在临床上较常见，常伴有其他脏器损伤，伤情往往比较复杂。特别是严重胸部创伤及多发伤患者，伤势凶险，死亡率较高。如何做出正确的诊断是及时救治的主要前提条件，也是治疗成功的关键。我们认为在患者病情允许的情况下首选胸部CT检查，治疗后定期复查可选用X线照片。与X线相比，CT诊断胸外伤具有更高的敏感性和特异性，与实际损伤相吻合，有利于早期诊断。尤其对于判断是否存在纵膈组织损伤及肺挫伤，胸部CT检查可明确是否有血气胸，能够判断纵膈组织损伤、肺挫伤的部位及严重性。但对于严重创伤者难以进行CT检查时，应当详细采集病史，并进行全身系统检查和重点查体，结合床旁X线片和穿刺术等检查进行诊断。对于合并腹部损伤者，床旁彩超及腹腔穿刺也是一种简单、可靠的手段。对于早期出现血压下降及心率增快的患者常提示有严重胸外伤或合并其他脏器损伤，应尽快完善必要的化验检查，在抗休克的同时积极进行外科治疗，力求在短期内纠正呼吸、循环紊乱及休克状态，提高抢救成功率。在闭合性胸部损伤中，还应警惕迟发性血气胸的发生，伤后应定期复查胸片及胸部CT，以利早期发现、早期治疗。此外，ICU监护、血气分析能为肺挫伤程度及治疗效果的判断提供较可靠依据，并能及时发现ARDS诊断。
3.2 肋骨、胸骨骨折
肋骨骨折是胸部创伤中最常见形式，而胸骨骨折发生率较低，本组只占胸部创伤的1.6%，主要给予止痛、胸带固定等保守治疗措施，少数需行手术治疗。对于单纯性肋骨骨折比较容易治疗，住院时间短、恢复快，但少数伴有血气胸，经穿刺或闭式引流后可治愈。多数胸骨骨折经保守治疗可治愈，本组只有2例胸骨骨折因压迫纵膈行骨折复位固定术，其预后良好。对于多根多处肋骨骨折引起胸壁软化反常呼吸采用加厚棉垫胸带加压包扎，少数需行肋骨骨折内固定，治疗效果良好。我们认为胸带固定是多根多段肋骨骨折、胸骨骨折必备的治疗方式，其可减轻胸部疼痛，缓解胸壁浮动，从而避免纵膈摆动，能够降低因骨折错位移动刺破肋间血管及肺脏造成的二次伤害。
3.3 连枷胸、肺挫伤
连枷胸也叫浮动胸壁，由多根多段肋骨骨折引起，其特点是胸壁浮动产生反常呼吸，引起纵隔摆动，导致心肺功能急剧变化和血流动力学改变，对心肺功能影响极大，尤其是双侧连枷胸更为严重，常合并心肺挫伤、血气胸等。如果软化区范围较广泛，呼吸时易发生纵隔摆动，引起严重的呼吸、循环功能障碍，其病死率高达20%-50%[1]。在临床上比较严重、危害较大，且多伴有严重肺挫伤，容易引起ARDS。无连枷胸的肋骨骨折19%合并肺挫伤，而连枷胸合并肺挫伤比例却高达46%[2]。资料表明[3]，肺挫伤的范围在20%以上为重度挫伤，ARDS的发生率明显升高。而ARDS是胸部创伤死亡的主要原因。本组连枷胸67例，肋骨骨折固定14例，有2例双侧连枷胸继发ARDS导致死亡。我们认为：对于一些比较轻的、局限的连枷胸，给局部加压包扎、牵引等治疗后效果满意。严重连枷胸应采取综合治疗，包括抗休克、胸腔闭式引流管的放置、浮动胸壁的固定、呼吸机的使用、肺挫伤和合并症的处理。在保证组织充分灌注的情况下，应限制晶体溶液量，适量输入血浆或白蛋白等胶体溶液以维持正常的血浆胶体渗透压，同时应用利尿剂，减轻肺水肿；早期短时间大剂量应用糖皮质激素可以降低肺毛细血管的通透性和炎性反应，能够减轻肺间质及肺泡水肿；应用足量抗生素可以预防肺部感染；手术治疗对于严重连枷胸效果较好，可以缩短恢复时间，减轻疼痛，改善肺功能，避免长时间呼吸机治疗。当严重胸部创伤合并有低氧血症伴或不伴高碳酸血症，一般吸氧无法纠正时，是使用呼吸机治疗的最佳指征，特别是中重度连枷胸患者如有呼吸机支持指征，应尽早进行。我们通常将PEEP调到5～10cmH2O之间，定在压力-容积曲线的下转折点水平之上，潮气量6～8ml/kg，争取维持吸入氧浓度不超过60%，血氧饱和度不低于90%，平台压不超过35cmH2O。病情好转后应及时撤除，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
关键词：胸部损伤；临床；外科治疗
近年来，社会发展迅速，人民生活水平得到较大提高，我国居民的机动车占有量明显增加，再加上地震、塌方等自然灾害的频发，因交通事故、意外事故导致的胸部创伤呈逐年增多趋势。其病情复杂，病情变化快，且大多合并其他脏器损伤，可直接影响呼吸循环系统功能，出现呼吸窘迫综合征（ARDS）和创伤性失血性休克等严重并发症。尤其严重胸部创伤死亡率较高，仅次于颅脑创伤。所以正确的诊断、评估和及时治疗对降低病死率、减少并发症及改善预后具有重要意义。现将我院2008年1月至2011年12月收治685例胸部创伤的临床特点及诊疗体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共685例，男514例，女171例，年龄5～82岁，平均年龄47.5岁。致伤原因：交通肇事致伤609例，高处坠落伤25例，刀刺伤19例，钝器伤18例，塌方、挤压伤8例，牲畜踩踏6例，针灸致伤2例。损伤类型：闭合性胸部创伤664例，开放性胸部创伤21例。闭合性胸部创伤多伴有不同程度肋骨骨折及肺挫伤，其中单纯肋骨骨折87例，多发肋骨骨折547例（包括连枷胸67例），胸骨骨折11例，血胸或血气胸594例，支气管断裂3例。闭合性胸部创伤中合并其他组织器官损伤的共268例（包括多处合并伤54例），其中颅脑损伤125例，膈肌破裂15例，心脏损伤9例，腹部损伤64例，泌尿系损伤4例，四肢骨折85例，骨盆骨折12例，脊柱损伤8例。开放性损伤均有不同程度血气胸，大多为肺裂伤引起，伴或不伴其他器官损伤，其中肺破裂17例，心脏损伤3例，肋间血管损伤6例，膈肌破裂8例，胸腹贯通伤6例，为肝破裂2例、脾破裂3例、胃破裂1例。
1.2 治疗方法本组开放性损伤患者17例急诊开胸手术，1例为胸腹联合手术，其中肺修补15例，单纯肋间血管结扎1例，左心室修补1例，心包修补2例，膈肌修补8例，肝破裂修补2例，脾破裂修补2例，脾切除1例，胃破裂修补1例，保守治疗4例，均行胸腔闭式引流。本组闭合性损伤664例中保守治疗163例，行胸腔闭式引流383例，胸腔穿刺76例，开胸手术63例，其中行肺修补23例，胸内血管结扎止血12例，膈肌修补15例，支气管修补3例，左心室修补2例，心包开窗、修补3例，凝固性血胸清除3例，肋骨内固定14例，胸骨骨折复位固定2例，均行胸腔闭式引流。合并伤中四肢骨折内固定68例，脊柱手术7例，开颅手术26例，腹部手术32例。
2 结果
本组患者治愈651例（95%），未愈自行出院15例（2.3%），死亡19例（2.7%）。死亡患者中3例为心脏大血管损伤引起大出血死亡，2例为双侧连枷胸继发ARDS死亡，3例死于多器官功能衰竭，9例合并重度颅脑损伤死亡，2例合并脾破裂大出血死亡。
3 讨论
3.1 胸部创伤的诊断
胸部创伤在临床上较常见，常伴有其他脏器损伤，伤情往往比较复杂。特别是严重胸部创伤及多发伤患者，伤势凶险，死亡率较高。如何做出正确的诊断是及时救治的主要前提条件，也是治疗成功的关键。我们认为在患者病情允许的情况下首选胸部CT检查，治疗后定期复查可选用X线照片。与X线相比，CT诊断胸外伤具有更高的敏感性和特异性，与实际损伤相吻合，有利于早期诊断。尤其对于判断是否存在纵膈组织损伤及肺挫伤，胸部CT检查可明确是否有血气胸，能够判断纵膈组织损伤、肺挫伤的部位及严重性。但对于严重创伤者难以进行CT检查时，应当详细采集病史，并进行全身系统检查和重点查体，结合床旁X线片和穿刺术等检查进行诊断。对于合并腹部损伤者，床旁彩超及腹腔穿刺也是一种简单、可靠的手段。对于早期出现血压下降及心率增快的患者常提示有严重胸外伤或合并其他脏器损伤，应尽快完善必要的化验检查，在抗休克的同时积极进行外科治疗，力求在短期内纠正呼吸、循环紊乱及休克状态，提高抢救成功率。在闭合性胸部损伤中，还应警惕迟发性血气胸的发生，伤后应定期复查胸片及胸部CT，以利早期发现、早期治疗。此外，ICU监护、血气分析能为肺挫伤程度及治疗效果的判断提供较可靠依据，并能及时发现ARDS诊断。
3.2 肋骨、胸骨骨折
肋骨骨折是胸部创伤中最常见形式，而胸骨骨折发生率较低，本组只占胸部创伤的1.6%，主要给予止痛、胸带固定等保守治疗措施，少数需行手术治疗。对于单纯性肋骨骨折比较容易治疗，住院时间短、恢复快，但少数伴有血气胸，经穿刺或闭式引流后可治愈。多数胸骨骨折经保守治疗可治愈，本组只有2例胸骨骨折因压迫纵膈行骨折复位固定术，其预后良好。对于多根多处肋骨骨折引起胸壁软化反常呼吸采用加厚棉垫胸带加压包扎，少数需行肋骨骨折内固定，治疗效果良好。我们认为胸带固定是多根多段肋骨骨折、胸骨骨折必备的治疗方式，其可减轻胸部疼痛，缓解胸壁浮动，从而避免纵膈摆动，能够降低因骨折错位移动刺破肋间血管及肺脏造成的二次伤害。
3.3 连枷胸、肺挫伤
连枷胸也叫浮动胸壁，由多根多段肋骨骨折引起，其特点是胸壁浮动产生反常呼吸，引起纵隔摆动，导致心肺功能急剧变化和血流动力学改变，对心肺功能影响极大，尤其是双侧连枷胸更为严重，常合并心肺挫伤、血气胸等。如果软化区范围较广泛，呼吸时易发生纵隔摆动，引起严重的呼吸、循环功能障碍，其病死率高达20%-50%[1]。在临床上比较严重、危害较大，且多伴有严重肺挫伤，容易引起ARDS。无连枷胸的肋骨骨折19%合并肺挫伤，而连枷胸合并肺挫伤比例却高达46%[2]。资料表明[3]，肺挫伤的范围在20%以上为重度挫伤，ARDS的发生率明显升高。而ARDS是胸部创伤死亡的主要原因。本组连枷胸67例，肋骨骨折固定14例，有2例双侧连枷胸继发ARDS导致死亡。我们认为：对于一些比较轻的、局限的连枷胸，给局部加压包扎、牵引等治疗后效果满意。严重连枷胸应采取综合治疗，包括抗休克、胸腔闭式引流管的放置、浮动胸壁的固定、呼吸机的使用、肺挫伤和合并症的处理。在保证组织充分灌注的情况下，应限制晶体溶液量，适量输入血浆或白蛋白等胶体溶液以维持正常的血浆胶体渗透压，同时应用利尿剂，减轻肺水肿；早期短时间大剂量应用糖皮质激素可以降低肺毛细血管的通透性和炎性反应，能够减轻肺间质及肺泡水肿；应用足量抗生素可以预防肺部感染；手术治疗对于严重连枷胸效果较好，可以缩短恢复时间，减轻疼痛，改善肺功能，避免长时间呼吸机治疗。当严重胸部创伤合并有低氧血症伴或不伴高碳酸血症，一般吸氧无法纠正时，是使用呼吸机治疗的最佳指征，特别是中重度连枷胸患者如有呼吸机支持指征，应尽早进行。我们通常将PEEP调到5～10cmH2O之间，定在压力-容积曲线的下转折点水平之上，潮气量6～8ml/kg，争取维持吸入氧浓度不超过60%，血氧饱和度不低于90%，平台压不超过35cmH2O。病情好转后应及时撤除，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率。