论文部分内容阅读
我院自2008年12月～2014年6月收治了157例肝硬化合并腹外疝的患者，术前均有不同程度的黄疸、转氨酶升高、腹水、低蛋白血症等表现，经过围手术期全面积极的治疗，疝修补手术全部获得了成功，无一例死亡。随访6个月～6年，有2例复发。现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：本组病例均为肝硬化合并腹外疝的病人，其中男性126例，女性31例，平均年龄为49岁（38～63岁），腹股沟斜疝122例，直疝3例，脐疝29例，嵌顿疝3例。其中，肝炎后肝硬化140例，酒精性肝硬化14例，免疫性肝硬化3例，有黄疸者46例，中、大量腹水病人59例，少量腹水病人68例（腹水多少以超声为准），转氨酶升高者64例，低蛋白血症者113例，肝功能A级病人19例，B级病人76例，C级病人62例。全部患者肝硬化诊断均符合2000年9月西安全国传染病寄生虫会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]，
1.2手术指征掌握：本组病例均为诊断明确的肝硬化合并腹外疝的病人，无其它脏器和代谢系统手术禁忌症，均采用Child-Pugh肝功能分级[2]（见下表）来判断手术指征。肝功能A级病人均行择期手术，B级病人经过适当调整治疗后择期手术，C级病人经全面综合性调整治疗，使肝功能转为B级后再择期手术。
1.3手术前调整治疗：手术前常规使用还原型谷胱甘肽或异甘草酸镁护肝治疗；补充维生素K1、钙剂、冷沉淀、纤维蛋白原，凝血酶原复合物等以改善凝血功能；血小板低者输注新鲜血小板，使血小板调整到50万/L以上；对腹水病人使用呋塞米、螺内酯等利尿，维持每日尿量达2000mL左右或以上，使大量腹水病人转变为少量或微量腹水病人（超声检查明确），同时维持好水电、酸碱平衡，尤其严格控制病人水的出入平衡；对低蛋白血症病人输注白蛋白、血浆、葡萄糖、支链氨基酸等，使白蛋白达到30g/L以上；手术前1天使用对肝脏影响较小的抗生素，如阿莫西林舒巴坦钠等。多数病人手术前调整治疗大约为1周时间，个别病人可达10天左右。
1.4手术方法：
1.4.1对可复性腹股沟管疝患者均作疝囊高位结扎，再用疝环填充式补片作无张力修补术。疝囊颈封闭时先作荷包缝扎，再于荷包结扎线上方2mm处缝扎一针。疝环大者做内环修补缝合，疝囊较大者可行疝囊旷置，用碘酒烧灼疝囊内壁粘膜即可，不做过多分离。
1.4.2脐疝患者作疝囊结扎后用丝线间端缝合脐孔、腹直肌鞘等组织，以修补缺损，再用补片缝合固定在腹直肌鞘膜上。
1.4.3对嵌顿疝患者行疝环松解、探查疝内容物，如组织活力正常，则作疝内容物还纳，然后做内环修补缝合，再用补片加强腹股沟管后壁；如疝内容物组织失活，则应作失活组织切除和相应处理（本组无疝内容物组织失活的病例）。
1.5术后处理：术后加强肝功能监测，每日记录24小时尿量，测量并记录腹围变化。继续手术前的保肝、利尿，严格控制水的出入量，维持好水电解质平衡，加强全身支持治疗，纠正低蛋白血症。酌情慎重使用对肝脏影响较小的抗生素类药物。认真处理好便秘、咳嗽，排尿困难等引起的腹压升高的因素。术后延长拆线时间为8-10天。
2.结果
157例病人手术后无一例死亡，手术切口均一期愈合，但手术后1周内发生肝性脑病4例，均治愈。随访6个月～6年，有9例失去联系，2例复发，5例因肝功能衰竭死亡，6例因肝癌死亡，3例因消化道出血死亡，其余患者均存活。
3.讨论
肝硬化合并腹外疝的病人随着肝硬化的发展，腹水量逐渐增多，腹内压力也随之升高，必然会导致腹外疝的病情迅速发展，有的病人还会发生疝嵌顿，给患者带来很大痛苦，应积极考虑手术治疗，其治疗原则应是力争早期诊断早期手术[3]。但由于肝硬化病人尤其是失代偿期病人往往存在不同程度的转氨酶升高、黄疸、低蛋白血症、腹水、血氨升高、凝血机制障碍等临床表现，这些表现直接影响到手术的成败，也会增加手术后复发的机会。因此，肝硬化病人的围手术期处理十分重要。我们认为对肝功能Child-Pugh A级病人一般不需要特别准备即可考虑手术，B级病人可作适当术前调整性治疗后择期手术；C级病人则为手术禁忌，应进行充分的术前调整治疗，使肝功能转变为B级后方可考虑手术。手术前降酶、降黄、降低血氨等保肝治疗，可增加肝脏对手术的耐受性；适当输注白蛋白、血浆、氨基酸、葡萄糖等可提高手术创口愈合能力；利尿、脱水、控制出入水量，可减少腹水降低腹内压力，从而增加手术成功机会，降低术后的复发率。但手术前不应大量输注白蛋白、血浆和大量使用利尿剂，因为这些措施对肝功能C级的病人来讲，会明显增加肝脏负担，增加病人水电解质紊乱的机会，甚至可能诱发肝性脑病的发生。为了减少术后疝复发的机会，术中对有腹水的病人应尽量吸净腹水，以降低腹内压力，减少对疝囊颈部的威胁，避免手术失败。腹外疝修补术关键是内环的处理，因此一定要确保内环封闭严实。为防止腹水从缝线处渗漏，可在荷包缝合线上方2mm处再缝扎一次。补片固定一定要可靠。网片一般要缝合在比较坚实的筋膜组织或韧带上，底尾部应固定在耻骨结节筋膜和腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，以减少复发机会。肝硬化病人由于网状内皮系统受损，吞噬细胞功能和白细胞趋化功能下降，加上补片作为人体异物，易发生手术创面感染[4]。为了预防手术后感染，术中要坚持无菌操作原则，细心解剖，彻底止血，尽量选用可吸收线固定补片[5]；术后用沙袋可靠压迫手术创面或用腹带适当加压包扎伤口，以减少渗血，也是减少术后感染的重要措施。另外手术后继续护肝、利尿、降低血氨、纠正低蛋白血症、酌情使用抗生素、认真处理好便秘、咳嗽、排尿困难等也是不容忽视的重要环节。
通过本组病例的临床实践，我们认为，虽然肝硬化病人存在低蛋白血症、腹水等可能导致疝修补术失败或术后复发的不利因素，但只要我们认真抓好围手术期处理的每一个环节，即使是肝功能C级的病人，也会得到较好的手术治疗机会。
参考文献：
[1]传染病与寄生虫学分会，肝病分会，病毒性肝炎防治方案[J]，中华肝病杂志，2000.8（3）：324～329
[2]原发性肝癌诊疗规范（2011年版）
[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学，北京，第5版，人民卫生出版社，1997.977
[4]吴海棠、辛志威，62例肝硬化合并感染临床分析[J]，中原医刊，2007.34（1）：49～50.
[5]肖韩虎，无张力修补术后复发的原因及对策[J]，外科理论与实践2005.10（2）：113～114
1.资料与方法
1.1一般资料：本组病例均为肝硬化合并腹外疝的病人，其中男性126例，女性31例，平均年龄为49岁（38～63岁），腹股沟斜疝122例，直疝3例，脐疝29例，嵌顿疝3例。其中，肝炎后肝硬化140例，酒精性肝硬化14例，免疫性肝硬化3例，有黄疸者46例，中、大量腹水病人59例，少量腹水病人68例（腹水多少以超声为准），转氨酶升高者64例，低蛋白血症者113例，肝功能A级病人19例，B级病人76例，C级病人62例。全部患者肝硬化诊断均符合2000年9月西安全国传染病寄生虫会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]，
1.2手术指征掌握：本组病例均为诊断明确的肝硬化合并腹外疝的病人，无其它脏器和代谢系统手术禁忌症，均采用Child-Pugh肝功能分级[2]（见下表）来判断手术指征。肝功能A级病人均行择期手术，B级病人经过适当调整治疗后择期手术，C级病人经全面综合性调整治疗，使肝功能转为B级后再择期手术。
1.3手术前调整治疗：手术前常规使用还原型谷胱甘肽或异甘草酸镁护肝治疗；补充维生素K1、钙剂、冷沉淀、纤维蛋白原，凝血酶原复合物等以改善凝血功能；血小板低者输注新鲜血小板，使血小板调整到50万/L以上；对腹水病人使用呋塞米、螺内酯等利尿，维持每日尿量达2000mL左右或以上，使大量腹水病人转变为少量或微量腹水病人（超声检查明确），同时维持好水电、酸碱平衡，尤其严格控制病人水的出入平衡；对低蛋白血症病人输注白蛋白、血浆、葡萄糖、支链氨基酸等，使白蛋白达到30g/L以上；手术前1天使用对肝脏影响较小的抗生素，如阿莫西林舒巴坦钠等。多数病人手术前调整治疗大约为1周时间，个别病人可达10天左右。
1.4手术方法：
1.4.1对可复性腹股沟管疝患者均作疝囊高位结扎，再用疝环填充式补片作无张力修补术。疝囊颈封闭时先作荷包缝扎，再于荷包结扎线上方2mm处缝扎一针。疝环大者做内环修补缝合，疝囊较大者可行疝囊旷置，用碘酒烧灼疝囊内壁粘膜即可，不做过多分离。
1.4.2脐疝患者作疝囊结扎后用丝线间端缝合脐孔、腹直肌鞘等组织，以修补缺损，再用补片缝合固定在腹直肌鞘膜上。
1.4.3对嵌顿疝患者行疝环松解、探查疝内容物，如组织活力正常，则作疝内容物还纳，然后做内环修补缝合，再用补片加强腹股沟管后壁；如疝内容物组织失活，则应作失活组织切除和相应处理（本组无疝内容物组织失活的病例）。
1.5术后处理：术后加强肝功能监测，每日记录24小时尿量，测量并记录腹围变化。继续手术前的保肝、利尿，严格控制水的出入量，维持好水电解质平衡，加强全身支持治疗，纠正低蛋白血症。酌情慎重使用对肝脏影响较小的抗生素类药物。认真处理好便秘、咳嗽，排尿困难等引起的腹压升高的因素。术后延长拆线时间为8-10天。
2.结果
157例病人手术后无一例死亡，手术切口均一期愈合，但手术后1周内发生肝性脑病4例，均治愈。随访6个月～6年，有9例失去联系，2例复发，5例因肝功能衰竭死亡，6例因肝癌死亡，3例因消化道出血死亡，其余患者均存活。
3.讨论
肝硬化合并腹外疝的病人随着肝硬化的发展，腹水量逐渐增多，腹内压力也随之升高，必然会导致腹外疝的病情迅速发展，有的病人还会发生疝嵌顿，给患者带来很大痛苦，应积极考虑手术治疗，其治疗原则应是力争早期诊断早期手术[3]。但由于肝硬化病人尤其是失代偿期病人往往存在不同程度的转氨酶升高、黄疸、低蛋白血症、腹水、血氨升高、凝血机制障碍等临床表现，这些表现直接影响到手术的成败，也会增加手术后复发的机会。因此，肝硬化病人的围手术期处理十分重要。我们认为对肝功能Child-Pugh A级病人一般不需要特别准备即可考虑手术，B级病人可作适当术前调整性治疗后择期手术；C级病人则为手术禁忌，应进行充分的术前调整治疗，使肝功能转变为B级后方可考虑手术。手术前降酶、降黄、降低血氨等保肝治疗，可增加肝脏对手术的耐受性；适当输注白蛋白、血浆、氨基酸、葡萄糖等可提高手术创口愈合能力；利尿、脱水、控制出入水量，可减少腹水降低腹内压力，从而增加手术成功机会，降低术后的复发率。但手术前不应大量输注白蛋白、血浆和大量使用利尿剂，因为这些措施对肝功能C级的病人来讲，会明显增加肝脏负担，增加病人水电解质紊乱的机会，甚至可能诱发肝性脑病的发生。为了减少术后疝复发的机会，术中对有腹水的病人应尽量吸净腹水，以降低腹内压力，减少对疝囊颈部的威胁，避免手术失败。腹外疝修补术关键是内环的处理，因此一定要确保内环封闭严实。为防止腹水从缝线处渗漏，可在荷包缝合线上方2mm处再缝扎一次。补片固定一定要可靠。网片一般要缝合在比较坚实的筋膜组织或韧带上，底尾部应固定在耻骨结节筋膜和腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，以减少复发机会。肝硬化病人由于网状内皮系统受损，吞噬细胞功能和白细胞趋化功能下降，加上补片作为人体异物，易发生手术创面感染[4]。为了预防手术后感染，术中要坚持无菌操作原则，细心解剖，彻底止血，尽量选用可吸收线固定补片[5]；术后用沙袋可靠压迫手术创面或用腹带适当加压包扎伤口，以减少渗血，也是减少术后感染的重要措施。另外手术后继续护肝、利尿、降低血氨、纠正低蛋白血症、酌情使用抗生素、认真处理好便秘、咳嗽、排尿困难等也是不容忽视的重要环节。
通过本组病例的临床实践，我们认为，虽然肝硬化病人存在低蛋白血症、腹水等可能导致疝修补术失败或术后复发的不利因素，但只要我们认真抓好围手术期处理的每一个环节，即使是肝功能C级的病人，也会得到较好的手术治疗机会。
参考文献：
[1]传染病与寄生虫学分会，肝病分会，病毒性肝炎防治方案[J]，中华肝病杂志，2000.8（3）：324～329
[2]原发性肝癌诊疗规范（2011年版）
[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学，北京，第5版，人民卫生出版社，1997.977
[4]吴海棠、辛志威，62例肝硬化合并感染临床分析[J]，中原医刊，2007.34（1）：49～50.
[5]肖韩虎，无张力修补术后复发的原因及对策[J]，外科理论与实践2005.10（2）：113～114