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听神经瘤的显微手术已经开展很多年了，在手术如何保护好面神经，使其具有正常的神经功能始终是一个难题，我把近五年我科所做的较有难度的24例听神经瘤手术进行了一下分析，总结了一些经验和大家分享。
一、临床资料
本组病例24例，男性13例，女性11例。年龄28-72岁，平均年龄46岁。MRI可见内听道内肿瘤平均大小0.4-0.7cm，内听道处肿瘤大于3cm。肿瘤大小3-4cm的4例，4-6厘米的17例，大于6cm的3例，平均为4.5cm。累及岩尖斜坡，经天幕裂孔至幕上者2例。肿瘤位于左侧者15，右侧8例，双侧1例。术中面神经保护较好的14例，术中有明显损伤的8例，面神经断裂的2例。术后面瘫19例，无面瘫5例。
二、方法
本组病例均采用枕下乙状窦后入路，在面神经电生理监测下通过显微镜下手术切除肿瘤。
1、手术方法
枕下乙状窦后经内听道入路，切口上端在横窦上1cm，距发迹缘向下5-6cm，呈“?”形或直切口，开枕骨骨瓣直径约5cm，显露横窦和乙状窦，小弧形剪开硬脑膜，翻向乙状窦，显微镜下先释放枕大池处脑脊液，显露肿瘤，瘤内切除肿瘤减压后在分别切除肿瘤上极和下极，内侧面和内听道肿瘤，内听道后外侧壁在显微镜下磨除部分骨壁，大小0.3-1.2cm不等，术后将骨瓣复位病固定。
2、面神经及脑干功能电生理监测
采用肌电图诱发电位监护系统术中监护术侧面神经，监测电极分别置于术侧的眼轮匝肌与口轮匝肌，采用脑干诱发电位监护系统术中监护脑干功能，将监测耳塞电极置于术侧耳孔，予以80-140dB的刺激，监测脑干反应电位潜伏期，根据波间时间电位，判断脑干听觉功能而监测术中脑干反应情况。
三、结果
肿瘤全切除21例，次全切除3例，无死亡病例。术中面神经位于肿瘤腹侧正中的18例，腹侧上方5例，腹侧下方1例。面神经保留22例，2例断裂。术后面神经功能（H-B分级）Ⅰ-Ⅱ级的为17例（70.8%），Ⅲ级以上的为7例（29.2%）。
四、讨论
大型和巨大型听神经瘤的切除仍然是神经外科医生面临的一个具有极大挑战的手术，显微手术操作技术与面神经电生理监测的恰当应用是大型听神经瘤得以全切除的关键，也是保留面神经的关键。显微神经外科的发展为大型和巨大型的听神经瘤的手术提供了必备的条件，能够在尽可能保留正常解剖结构的同时，最大程度的切除肿瘤，而面神经监测能让术者更加有意识地去保护面神经，从而更好地保护面神经的功能。
听神经瘤是起源于血旺氏细胞的良性肿瘤，主要见于听神经的前庭支，占桥小脑角肿瘤的80-90%，全切除肿瘤可终身治愈。听神经瘤的外科治疗已经有100多年的历史，直到1961年House首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神经瘤的手术治疗进入面神经保留阶段。听神经瘤的治疗目标也随着医学的进步而变化。在显微神经外科开展之前，听神经瘤的治疗目标是大部分切除肿瘤而不牺牲患者的生命，而目前的治疗目标按其重要性依次为：1.全切除肿瘤（包括内听道内的肿瘤）而无严重手术并发症。2.保留完好的面神经功能。3.对术前仍有有效听力的病人力争保留有效听力。
解剖微创与功能微创的变革。显微手术仍是听神经瘤手术治疗的基石，微创手术要求手术解剖进入，解剖复位，在切除肿瘤的同时，最大程度的保留正常解剖结构，只有做到解剖保留，才有可能功能保留。要做到这一点，需要娴熟的显微外科基本功，面听神经的功能监测，显微解剖知识，病理生理知识等，这些都是非常重要的。然而，更为重要的是要具有辩证的微创思想，并将其辩证的贯穿到听神经瘤的诊断与治疗的整个过程当中。
手术当中，关于手术入路的选择，采用枕下乙状窦后入路，骨窗上方应显露横窦，外侧应显露乙状窦，下方可根据肿瘤的大小和位置决定骨窗范围。通常先切开下极近枕骨大孔处硬脑膜，然后采用窄脑压板轻压小脑，在镜下剪开枕大池蛛网膜，充分释放脑脊液，如果小脑扁桃体下疝明显，影响释放脑脊液，且颅内压较高，可在切开硬脑膜前做脑室穿刺释放一部分脑脊液，一般选择枕角穿刺，待颅压充分下降后再完成硬脑膜切开。
在肿瘤切除方面，由于面神经位置的不确定性，在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，并向上、下两极推开，尽量保护蛛网膜的完整。听神经瘤起源于内听道段前庭神经，因肿瘤位于蛛网膜外，面神经位于蛛网膜内，肿瘤从内听道向桥小脑角扩展过程中向内侧推挤覆盖于肿瘤表面的蛛网膜使其返折成两层，而肿瘤周围的神经、血管均位于这两层蛛网膜之间，故在镜下沿蛛网膜层次分离，便于保留瘤周的神经血管结构。肿瘤显露后，先行囊内切除，再分别分块切除肿瘤上下极，肿瘤内侧，最后磨开内听道后壁，切除内听道内残余肿瘤。术中应避免过多电凝或盲目钳夹，在肿瘤的剥离过程中要先易后难，在面神经等的监护下进行肿瘤与神经的逐步分离与切除。切除部分肿瘤后能够较好地分离显露肿瘤内侧壁的面神经根部，其位于四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛的下外侧，显露该处后对保护面神经及脑干功能都具有重要的意义。
面神经损伤是大型和巨大型听神经瘤手术时的主要并发症之一，面神经解剖保留是保留面神经功能的前提基础，但面神经解剖保留不等于能有完全的面神经功能，术中的面神经监护对最大限度的保护面神经功能的益处是显而易见的。大型和巨大型听神经瘤的术中往往见到面神经呈薄薄的膜状，与肿瘤黏连紧密，尤其在内耳门处黏连最紧密，界面不清楚，操作时应当特别注意，。面神经内听道段几乎不与肿瘤粘连，可用剥离子将肿瘤自面神经表面轻轻剥下。术中通过监测面神经来判断手术过程中波形变化情况，如果当手术结束时，监测波形完整，面神经功能保留的可能性很大。避免面神经和脑干损伤的措施有以下几方面。1.充分释放出脑脊液，有效地降低颅内压。2.尽量锐性分离，避免电凝的热损伤。3.在面神经等的监护下进行肿瘤与神经的分离。4.不要过分牵拉小脑以避免造成局部挫伤，及间接牵拉损伤面神经。5.分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤，而不是牵拉面神经。6.谨慎处理覆盖肿瘤表面的小血管，保留面神经和脑干的血液供应，这点非常重要。
肿瘤和脑干之间粘连的常见原因是肿瘤组织挤压脑干或者嵌入脑干，而非肿瘤与神经组织的粘连。因此瘤内切除肿瘤后，瘤体塌陷，瘤壁即松动，如粘连仍紧密，可继续囊内切除，利用脑搏动将肿瘤组织自然推出，沿肿瘤与脑干之间的蛛网膜界面仔细分离。术中应用自动撑开器的窄脑压板轻拉小脑，操作应小心轻柔，脑干侧用海绵、棉片保护，肿瘤下极常有小脑前下动脉或小脑后下动脉分支包绕，应注意保护，仔细分离，不可损伤，否则可能造成脑干功能障碍。使用脑干诱发电位监测术中脑干反应情况。如果术中有明显的脑干反应或生命体征的异常变化，病人预后不良。
参考文献：
[1]陈凌，陈立华等听神经瘤手术内听道处理及面神经保护[J]，《中华神经外科疾病研究杂志》2006年第四期。
[2]于春江，王忠诚等听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J]，《中华神经外科杂志》2001年第三期。
一、临床资料
本组病例24例，男性13例，女性11例。年龄28-72岁，平均年龄46岁。MRI可见内听道内肿瘤平均大小0.4-0.7cm，内听道处肿瘤大于3cm。肿瘤大小3-4cm的4例，4-6厘米的17例，大于6cm的3例，平均为4.5cm。累及岩尖斜坡，经天幕裂孔至幕上者2例。肿瘤位于左侧者15，右侧8例，双侧1例。术中面神经保护较好的14例，术中有明显损伤的8例，面神经断裂的2例。术后面瘫19例，无面瘫5例。
二、方法
本组病例均采用枕下乙状窦后入路，在面神经电生理监测下通过显微镜下手术切除肿瘤。
1、手术方法
枕下乙状窦后经内听道入路，切口上端在横窦上1cm，距发迹缘向下5-6cm，呈“?”形或直切口，开枕骨骨瓣直径约5cm，显露横窦和乙状窦，小弧形剪开硬脑膜，翻向乙状窦，显微镜下先释放枕大池处脑脊液，显露肿瘤，瘤内切除肿瘤减压后在分别切除肿瘤上极和下极，内侧面和内听道肿瘤，内听道后外侧壁在显微镜下磨除部分骨壁，大小0.3-1.2cm不等，术后将骨瓣复位病固定。
2、面神经及脑干功能电生理监测
采用肌电图诱发电位监护系统术中监护术侧面神经，监测电极分别置于术侧的眼轮匝肌与口轮匝肌，采用脑干诱发电位监护系统术中监护脑干功能，将监测耳塞电极置于术侧耳孔，予以80-140dB的刺激，监测脑干反应电位潜伏期，根据波间时间电位，判断脑干听觉功能而监测术中脑干反应情况。
三、结果
肿瘤全切除21例，次全切除3例，无死亡病例。术中面神经位于肿瘤腹侧正中的18例，腹侧上方5例，腹侧下方1例。面神经保留22例，2例断裂。术后面神经功能（H-B分级）Ⅰ-Ⅱ级的为17例（70.8%），Ⅲ级以上的为7例（29.2%）。
四、讨论
大型和巨大型听神经瘤的切除仍然是神经外科医生面临的一个具有极大挑战的手术，显微手术操作技术与面神经电生理监测的恰当应用是大型听神经瘤得以全切除的关键，也是保留面神经的关键。显微神经外科的发展为大型和巨大型的听神经瘤的手术提供了必备的条件，能够在尽可能保留正常解剖结构的同时，最大程度的切除肿瘤，而面神经监测能让术者更加有意识地去保护面神经，从而更好地保护面神经的功能。
听神经瘤是起源于血旺氏细胞的良性肿瘤，主要见于听神经的前庭支，占桥小脑角肿瘤的80-90%，全切除肿瘤可终身治愈。听神经瘤的外科治疗已经有100多年的历史，直到1961年House首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神经瘤的手术治疗进入面神经保留阶段。听神经瘤的治疗目标也随着医学的进步而变化。在显微神经外科开展之前，听神经瘤的治疗目标是大部分切除肿瘤而不牺牲患者的生命，而目前的治疗目标按其重要性依次为：1.全切除肿瘤（包括内听道内的肿瘤）而无严重手术并发症。2.保留完好的面神经功能。3.对术前仍有有效听力的病人力争保留有效听力。
解剖微创与功能微创的变革。显微手术仍是听神经瘤手术治疗的基石，微创手术要求手术解剖进入，解剖复位，在切除肿瘤的同时，最大程度的保留正常解剖结构，只有做到解剖保留，才有可能功能保留。要做到这一点，需要娴熟的显微外科基本功，面听神经的功能监测，显微解剖知识，病理生理知识等，这些都是非常重要的。然而，更为重要的是要具有辩证的微创思想，并将其辩证的贯穿到听神经瘤的诊断与治疗的整个过程当中。
手术当中，关于手术入路的选择，采用枕下乙状窦后入路，骨窗上方应显露横窦，外侧应显露乙状窦，下方可根据肿瘤的大小和位置决定骨窗范围。通常先切开下极近枕骨大孔处硬脑膜，然后采用窄脑压板轻压小脑，在镜下剪开枕大池蛛网膜，充分释放脑脊液，如果小脑扁桃体下疝明显，影响释放脑脊液，且颅内压较高，可在切开硬脑膜前做脑室穿刺释放一部分脑脊液，一般选择枕角穿刺，待颅压充分下降后再完成硬脑膜切开。
在肿瘤切除方面，由于面神经位置的不确定性，在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，并向上、下两极推开，尽量保护蛛网膜的完整。听神经瘤起源于内听道段前庭神经，因肿瘤位于蛛网膜外，面神经位于蛛网膜内，肿瘤从内听道向桥小脑角扩展过程中向内侧推挤覆盖于肿瘤表面的蛛网膜使其返折成两层，而肿瘤周围的神经、血管均位于这两层蛛网膜之间，故在镜下沿蛛网膜层次分离，便于保留瘤周的神经血管结构。肿瘤显露后，先行囊内切除，再分别分块切除肿瘤上下极，肿瘤内侧，最后磨开内听道后壁，切除内听道内残余肿瘤。术中应避免过多电凝或盲目钳夹，在肿瘤的剥离过程中要先易后难，在面神经等的监护下进行肿瘤与神经的逐步分离与切除。切除部分肿瘤后能够较好地分离显露肿瘤内侧壁的面神经根部，其位于四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛的下外侧，显露该处后对保护面神经及脑干功能都具有重要的意义。
面神经损伤是大型和巨大型听神经瘤手术时的主要并发症之一，面神经解剖保留是保留面神经功能的前提基础，但面神经解剖保留不等于能有完全的面神经功能，术中的面神经监护对最大限度的保护面神经功能的益处是显而易见的。大型和巨大型听神经瘤的术中往往见到面神经呈薄薄的膜状，与肿瘤黏连紧密，尤其在内耳门处黏连最紧密，界面不清楚，操作时应当特别注意，。面神经内听道段几乎不与肿瘤粘连，可用剥离子将肿瘤自面神经表面轻轻剥下。术中通过监测面神经来判断手术过程中波形变化情况，如果当手术结束时，监测波形完整，面神经功能保留的可能性很大。避免面神经和脑干损伤的措施有以下几方面。1.充分释放出脑脊液，有效地降低颅内压。2.尽量锐性分离，避免电凝的热损伤。3.在面神经等的监护下进行肿瘤与神经的分离。4.不要过分牵拉小脑以避免造成局部挫伤，及间接牵拉损伤面神经。5.分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤，而不是牵拉面神经。6.谨慎处理覆盖肿瘤表面的小血管，保留面神经和脑干的血液供应，这点非常重要。
肿瘤和脑干之间粘连的常见原因是肿瘤组织挤压脑干或者嵌入脑干，而非肿瘤与神经组织的粘连。因此瘤内切除肿瘤后，瘤体塌陷，瘤壁即松动，如粘连仍紧密，可继续囊内切除，利用脑搏动将肿瘤组织自然推出，沿肿瘤与脑干之间的蛛网膜界面仔细分离。术中应用自动撑开器的窄脑压板轻拉小脑，操作应小心轻柔，脑干侧用海绵、棉片保护，肿瘤下极常有小脑前下动脉或小脑后下动脉分支包绕，应注意保护，仔细分离，不可损伤，否则可能造成脑干功能障碍。使用脑干诱发电位监测术中脑干反应情况。如果术中有明显的脑干反应或生命体征的异常变化，病人预后不良。
参考文献：
[1]陈凌，陈立华等听神经瘤手术内听道处理及面神经保护[J]，《中华神经外科疾病研究杂志》2006年第四期。
[2]于春江，王忠诚等听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J]，《中华神经外科杂志》2001年第三期。