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摘 要：国家发布的新医改政策及有关公共卫生的服务体系改革中，对于基层建立真实可靠的居民健康档案有相关的规定，近几年来，各级党委、政府、基层的医疗机构和广大的医务工作者都为此付出了艰辛的劳动。但是，在实际的应用中，健康档案的资料在真实性、完整性、科学性、可用性和连续性方面呈现露出各种各样的问题，严重影响了健康档案的质量和基层医疗服务机构对其进行更新维护的主动性和积极性，这对于构建国家的公共卫生之服务信息的平台有着不利的影响。
关键词：居民健康档案；调研；应用；乡镇卫生院
早在2009年4月6日，中共中央和国务院就出台了关于深化医药卫生体制改革的《实施方案》和《实施意见》，规定要逐步建立居民的健康档案，并对其实施规范化管理。在2011年底以前，乡镇居民的健康档案的建档率须达到50%。居民健康档案以个人健康为核心，并动态测量及收集各种健康的相关信息，为了满足居民健康管理的需要而建立的一种信息资源库。健康档案也是卫生保健的服务中不可缺少的资料。它还是居民健康的管理过程中的規范的、科学的记录。这就要求资料一定具有科学性、真实性、连续性、完整性和可用性。在基层医疗机构建档的工作中，各级党委、政府和基层医疗机构虽然给予了高度的重视，各地的卫生行政部门已经为此做了大量的工作，有些地区的乡镇居民的健康档案建档率达到了70%以上。但在调研中也发现，也发现了一些问题，档案的总体水平和质量不高，影响了建档的积极性以及档案的后续更新和维护，甚至有浪费和应付的现象。
1资料的真实性
《公共卫生服务规范》要求，档案的资料须真实反映居民的健康状况。健康档案除了有医学效应之外，还有法律效应。在调研中发现，某些乡镇卫生院存在着弄虚作假的情况。在建档过程中，由于宣传的不到位，工作的不细致，任务较重，一些乡镇卫生院甚至出钱请农村的留守妇女建档，这些人员并不是卫技人员，对档案中的《个人基本信息表》中如血型、既往史、药物过敏史、残疾情况、遗传病史、家族史等并不了解，对《体检表》中的职业暴露、体质指数、牙齿缺失、健康问题、一般的查体、住院治疗的情况和用药的情况一无所知，即使一些乡村医生对一些档案的指标也分辨不清，在缺乏统一的上岗培训的情况下，为完成任务，凭着感觉填，给构建国家卫生信息的平台、实现资源的共享带来很大的安全隐患。我们与当地的乡镇卫生院的医生一起走访并电话联系部分村民，对建档时所提供的一部分资料的回答不能确定的有之，不清楚的亦有，有的多处与档案记录不相符合，尤其是对于血型、过敏史及家族史等情况，如果出现了不真实的记录，对将来参照健康档案诊疗疾病、制订相关诊疗方案有可能误导，对突发的危急重症或者意外伤害的紧急处理带来危险，为医疗事故埋下隐患，为可能的医疗纠纷带来新的风险。
2档案资料的科学性
健康档案是一种医学信息的资料，具有可交流性，这要求资料记录要规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关的规定要求。一部分基层卫生技术人员平时不注重对病案资料的规范科学记录，问题描述具有方言化、疾病的诊断模糊化、诊疗的处置随意化、损害的后果掩盖化、医患关系的冷漠化，对知识的欠缺，对病痛的漠视，对患者的倨傲，导致了档案资料的记录和维护的不负责任，决定了部分档案资料的科学水平大打折扣，随着将来医疗信息化进程的普及和联网，返工、重做在所难免。
3档案资料的完整性
《规范》要求，健康档案要齐全，完整的社区卫生服务档案包括个人、家庭和社区三个部分；记录的内容须完整，能反映病情、就医的背景、病情的变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理的计划等。在没有经过岗前培训，聘用农村妇女或个别较低医学水平的村医完成的健康档案，为完成任务，会出现乱填的现象。这种档案资料有百害而无一利。
4档案资料的连续性
健康档案是以问题为导向，把健康问题进行分类记录，每次患病的资料可累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料连续性，要求全科医师须善于观察，勤于记录。从制度设计和理论上说，资料的连续性是容易的事情，实际上，在调研中发现，这一项却是最严重的地方。一方面，基层的财力有限，有些县市截留了公共卫生服务经费和专项费用，乡镇卫生院不愿意额外为建立和维护居民的健康档案再支出费用，要么一部分乡镇的纸质档案堆积在医院的仓库里，要么购置的电脑没有联网，无论是纸质的档案还是没联网的电子档案，大多数医生在诊疗的过程中不会调用，他们认为，调用健康档案没有直接询问患者快、效果好，还会额外增加新的工作量。即使有的医生想用，但是因为没有建立局域网，如果每位医生电脑的档案资料都在维护，还要经常整合在一起，费时费力。
5档案资料的可用性
如果乡镇卫生院按照《规范》要求，健康档案的资料具备了科学性、真实性、连续性、完整性，这个乡镇的“档案”就完整地记录了建档居民的健康信息，在临床疾病的诊疗护理过程中，可以为确诊、制订治疗护理方案提供较大的帮助，在公共卫生的服务过程中，就可以根据档案的资料所提供的居民健康的状况和社区的资源，制订健康指导的计划，对居民、对家庭、甚至对整个村庄或乡镇进行健康教育的干预，通过信息传播及行为干预的方式，帮助社区的居民个人和群体掌握卫生保健的知识，树立健康观念，自觉自愿地采纳有利于健康的行为和生活方式，从而不断提高生活的质量。
居民健康档案是医改的产物，也是解决居民病痛疾苦的帮手，是搭建基本医疗卫生保健制度的环节，是确实为老百姓提供安全、有效、方便、价廉的基本卫生服务重要目标的支撑。加大宣传、重视、踏踏实实做好建档和维护工作，逐步构建和完善全国居民健康管理信息平台，为老百姓提供安全、高效的基本医疗卫生服务。
参考文献：
[1]朱叶飞，朱立国，丁小磊等.江苏省居民健康档案建设现状与对策研究[J].中国全科医学，2013，16（7）：811-814.
[2]纪建梅，李士雪.基于利益相关者角度分析居民健康档案存在的问题及对策[J].医学与哲学，2012，33（23）：31-33.
关键词：居民健康档案；调研；应用；乡镇卫生院
早在2009年4月6日，中共中央和国务院就出台了关于深化医药卫生体制改革的《实施方案》和《实施意见》，规定要逐步建立居民的健康档案，并对其实施规范化管理。在2011年底以前，乡镇居民的健康档案的建档率须达到50%。居民健康档案以个人健康为核心，并动态测量及收集各种健康的相关信息，为了满足居民健康管理的需要而建立的一种信息资源库。健康档案也是卫生保健的服务中不可缺少的资料。它还是居民健康的管理过程中的規范的、科学的记录。这就要求资料一定具有科学性、真实性、连续性、完整性和可用性。在基层医疗机构建档的工作中，各级党委、政府和基层医疗机构虽然给予了高度的重视，各地的卫生行政部门已经为此做了大量的工作，有些地区的乡镇居民的健康档案建档率达到了70%以上。但在调研中也发现，也发现了一些问题，档案的总体水平和质量不高，影响了建档的积极性以及档案的后续更新和维护，甚至有浪费和应付的现象。
1资料的真实性
《公共卫生服务规范》要求，档案的资料须真实反映居民的健康状况。健康档案除了有医学效应之外，还有法律效应。在调研中发现，某些乡镇卫生院存在着弄虚作假的情况。在建档过程中，由于宣传的不到位，工作的不细致，任务较重，一些乡镇卫生院甚至出钱请农村的留守妇女建档，这些人员并不是卫技人员，对档案中的《个人基本信息表》中如血型、既往史、药物过敏史、残疾情况、遗传病史、家族史等并不了解，对《体检表》中的职业暴露、体质指数、牙齿缺失、健康问题、一般的查体、住院治疗的情况和用药的情况一无所知，即使一些乡村医生对一些档案的指标也分辨不清，在缺乏统一的上岗培训的情况下，为完成任务，凭着感觉填，给构建国家卫生信息的平台、实现资源的共享带来很大的安全隐患。我们与当地的乡镇卫生院的医生一起走访并电话联系部分村民，对建档时所提供的一部分资料的回答不能确定的有之，不清楚的亦有，有的多处与档案记录不相符合，尤其是对于血型、过敏史及家族史等情况，如果出现了不真实的记录，对将来参照健康档案诊疗疾病、制订相关诊疗方案有可能误导，对突发的危急重症或者意外伤害的紧急处理带来危险，为医疗事故埋下隐患，为可能的医疗纠纷带来新的风险。
2档案资料的科学性
健康档案是一种医学信息的资料，具有可交流性，这要求资料记录要规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关的规定要求。一部分基层卫生技术人员平时不注重对病案资料的规范科学记录，问题描述具有方言化、疾病的诊断模糊化、诊疗的处置随意化、损害的后果掩盖化、医患关系的冷漠化，对知识的欠缺，对病痛的漠视，对患者的倨傲，导致了档案资料的记录和维护的不负责任，决定了部分档案资料的科学水平大打折扣，随着将来医疗信息化进程的普及和联网，返工、重做在所难免。
3档案资料的完整性
《规范》要求，健康档案要齐全，完整的社区卫生服务档案包括个人、家庭和社区三个部分；记录的内容须完整，能反映病情、就医的背景、病情的变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理的计划等。在没有经过岗前培训，聘用农村妇女或个别较低医学水平的村医完成的健康档案，为完成任务，会出现乱填的现象。这种档案资料有百害而无一利。
4档案资料的连续性
健康档案是以问题为导向，把健康问题进行分类记录，每次患病的资料可累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料连续性，要求全科医师须善于观察，勤于记录。从制度设计和理论上说，资料的连续性是容易的事情，实际上，在调研中发现，这一项却是最严重的地方。一方面，基层的财力有限，有些县市截留了公共卫生服务经费和专项费用，乡镇卫生院不愿意额外为建立和维护居民的健康档案再支出费用，要么一部分乡镇的纸质档案堆积在医院的仓库里，要么购置的电脑没有联网，无论是纸质的档案还是没联网的电子档案，大多数医生在诊疗的过程中不会调用，他们认为，调用健康档案没有直接询问患者快、效果好，还会额外增加新的工作量。即使有的医生想用，但是因为没有建立局域网，如果每位医生电脑的档案资料都在维护，还要经常整合在一起，费时费力。
5档案资料的可用性
如果乡镇卫生院按照《规范》要求，健康档案的资料具备了科学性、真实性、连续性、完整性，这个乡镇的“档案”就完整地记录了建档居民的健康信息，在临床疾病的诊疗护理过程中，可以为确诊、制订治疗护理方案提供较大的帮助，在公共卫生的服务过程中，就可以根据档案的资料所提供的居民健康的状况和社区的资源，制订健康指导的计划，对居民、对家庭、甚至对整个村庄或乡镇进行健康教育的干预，通过信息传播及行为干预的方式，帮助社区的居民个人和群体掌握卫生保健的知识，树立健康观念，自觉自愿地采纳有利于健康的行为和生活方式，从而不断提高生活的质量。
居民健康档案是医改的产物，也是解决居民病痛疾苦的帮手，是搭建基本医疗卫生保健制度的环节，是确实为老百姓提供安全、有效、方便、价廉的基本卫生服务重要目标的支撑。加大宣传、重视、踏踏实实做好建档和维护工作，逐步构建和完善全国居民健康管理信息平台，为老百姓提供安全、高效的基本医疗卫生服务。
参考文献：
[1]朱叶飞，朱立国，丁小磊等.江苏省居民健康档案建设现状与对策研究[J].中国全科医学，2013，16（7）：811-814.
[2]纪建梅，李士雪.基于利益相关者角度分析居民健康档案存在的问题及对策[J].医学与哲学，2012，33（23）：31-33.