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摘要：探讨经外周置入中心静脉导管（PICC）在乳腺癌患者中的应用及护理。对乳腺癌手术及化疗患者行PICC置管术，置管后给予及时有效的维护，并观察其疗效。从而使乳腺癌患者手术及化疗顺利完成。乳腺癌化疗早期行PICC置管可以更好的保护血管，避免因反复静脉穿刺而引起静脉炎，减轻了患者的痛苦。有效的正确的导管护理是P1CC导管留置成功的关键。
关键词：乳腺癌；PICC；化疗；护理
乳腺癌患者根治术行淋巴结清扫后，患肢的活动及静脉、淋巴回流受影响，一般易行健侧肢体输液[1]。而静脉化疗是恶性肿瘤患者主要治疗手段之一。但化疗药物毒副作用，对血管刺激性强，反复多次穿刺、联合用药等原因，常引起外周静脉炎严重时出现溃烂、坏死、肢体功能障碍。有资料显示，反复应用大剂量化疗药物对血管都有不同程度的损伤，静脉输入化疗药物时局部静脉炎发生率57.8 %[2]。近2年来，我科对乳癌术后患者及术后进行化疗的患者行PICC置管，效果比较满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年11月～2013年11月，对我科乳腺癌的患者进行PICC置管化疗45例，均为女性，年龄28～55岁，平均41岁。左乳癌28例，右乳癌17例。置管时间为60～390天。45例一次置管成功率90%，5例因穿刺成功后置入受阻，改在颈外静脉重新穿刺置入。
1.2 方法
1.2.1 用物准备 选用美国BD公司或德国巴德公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。
1.2.2 患者准备 平卧位，手臂外展呈90°，选择静脉，确定穿刺点，最佳穿刺点为肘窝下两横指处，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉，穿刺好后妥善固定导管。通过X线确定导管尖端位置，正确后接输液装置输液。
1.2.3 置管后记录 PICC放置日期、类型、导管型号及尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺者姓名。
2 结果
44例患者治疗期间无一发生局部渗漏及静脉炎，全部顺利完成治疗。1例患者出现局部湿疹，经对症处理后好转，治疗完成后给予拔管。
3护理
3.1 置管前护理
PICC是新开展的技术，患者不了解。插管前向患者详细讲解反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用，及应用PICC的益处。
3.2 置管后护理
置管后给予弹力绷带加压止血24小时，注意观察穿刺部位有无外渗、肿胀等，特别注意输注部位连接处有无渗漏，如有渗漏，重新连接更换。置管后24小时更换敷贴，以后每7天或有污染、卷边时及时更换穿刺部位敷贴并观察管道有无脱出、扭曲，輸注部位有无红肿、过敏、感染等。
4并发症原因分析和护理对策
4.1 穿刺部位渗血血肿 原因为选择血管及穿刺不当，置管操作不熟练；穿刺部位过度活动；出血倾向患者出凝血机制障碍。因此穿刺前应详细评估患者，了解患者病情（血小板计数等），掌握正确的穿刺方法。
4.2 感染 感染的原因多为导管穿刺及护理操作过程中无菌操作不严和换药不及时有关。感染的预防有赖于置管前局部的彻底消毒，消毒时应以穿刺点为中心，向外螺旋消毒，范围至少达20 cm，穿刺过程中注意严格无菌操作，用乙醇和碘伏消毒皮肤，待其干燥后再行穿刺或覆盖敷贴，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，避免微粒污染[3]，操作完毕后，以穿刺点为中心。贴以透明敷料。本组2例均为穿刺点局部感染，表现为局部红肿疼痛，范围0.5cm×1.5 cm，因带管回家过程中，敷料松脱，未及时更换所致，给予庆大霉素8万U加生理盐水20 ml湿敷2次/d，20min/次，经上述处理3 d后，穿刺点红肿消退，疼痛感消失。
4.3 机械性静脉炎 机械性静脉炎通常发生于穿刺后48～72 h，主要由于选择导管型号和血管的内径大小不适宜，穿刺侧肢体过度活动有关。具体方法：将小毛巾在45～50℃热水中浸透稍拧干、平铺在穿刺点上方2 cm直至三角肌中部，置管后12 h开始，2次/d，20 min/次，连续3 d可预防静脉炎的发生。一旦发生静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红，可抬高手臂并制动，湿热敷后，将金黄散 9～15g与普通蜂蜜约20 ml调成糊状涂于炎症部位，外用无菌敷料敷盖，胶布固定，每天换药1次。本组18例置管后第2～3 d发生不同程度的静脉炎，经上述处理，有3例3～7 d后症状消失，1例治疗7 d，局部疼痛仍未见改变，拔除导管后症状减轻，继续治疗2 d症状消失。
4.4 导管堵塞 导管堵塞主要由于冲管、封管方法不正确，没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积；血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致。预防导管堵塞的关键是正压封管。定时冲管和每7天更换肝素帽1次。每日治疗结束后用生理盐水20 ml脉压正压冲管，当注入最后3 ml时边退针边推生理盐水，直至针头退出。输注营养液、脂肪乳、白蛋白、血液后用20 ml生理盐水脉冲或冲管再输其它液体。化疗时各种化疗药之间用生理盐水冲洗输液导管，防止药物性结晶。本组1例在输液过程中发生堵管，连接输液三通并抽吸使导管呈负压，然后推入肝素钠盐水，保持20 min后导管再通。
4.5 导管滑脱 导管滑脱原因有固定不当，活动过度和外力的牵拉。因此导管置入或每次换药后应妥善固定，留在体外的导管应呈“S”形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定余地。更换敷料时，注意向心性揭开敷料。置管时做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。指导患者穿脱上衣时应谨慎，先脱对侧上肢衣服，穿衣时先穿导管侧，衣袖应宽松，置管侧肢体勿负重和过度活动，以防导管滑出体外。若出现导管脱出，脱出部分不再可送入血管，以防引起感染，本组未出现导管滑脱情况。
5健康宣教
嘱患者置管后可照常活动，但运动量不宜过大，穿脱衣服时注意避免管道脱出，发现异常及时告诉医务人员。化疗期间选择高蛋白、高维生素、高碳水化合物等易消化食物，少吃多餐，避免进食刺激性食物。患者日常生活的注意事项指导：①穿刺点出血的观察；②置管侧手臂的负重要求，置管的上肢勿负重，避免剧烈运动。③穿脱上衣的方法；④带管沐浴方法，避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料包扎好，伤口应与水隔绝，如弄湿伤口敷料要及时更换。⑤保持导管通畅，每周来院用无菌生理盐水20ml冲洗导管1次，冲完后用肝素稀释液封管。每周更换敷贴一次，并保持清洁干燥。
6小结
PICC穿刺简便、安全，可由护士单独操作，导管尖端定位于上腔静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压和药物浓度，适合长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受伤害，减少静脉炎及化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。减轻肿瘤化疗患者反复穿刺的痛苦，45例应用PICC化疗的肿瘤患者中，无发生药物性静脉炎及药物外渗性软组织坏死，符合需多个疗程化疗患者的需要。
参考文献：
[1]顾 沛.外科护理学[M].上海：科学技术出版社，2002：96297.
[2]戈伟，李桂兰.异长春花碱两种不同方法静脉炎发生率比较[J].肿瘤防治研究，2001，27（2）：188.
[3]魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较f-j].实用护理杂志，2000，16（8）：40
关键词：乳腺癌；PICC；化疗；护理
乳腺癌患者根治术行淋巴结清扫后，患肢的活动及静脉、淋巴回流受影响，一般易行健侧肢体输液[1]。而静脉化疗是恶性肿瘤患者主要治疗手段之一。但化疗药物毒副作用，对血管刺激性强，反复多次穿刺、联合用药等原因，常引起外周静脉炎严重时出现溃烂、坏死、肢体功能障碍。有资料显示，反复应用大剂量化疗药物对血管都有不同程度的损伤，静脉输入化疗药物时局部静脉炎发生率57.8 %[2]。近2年来，我科对乳癌术后患者及术后进行化疗的患者行PICC置管，效果比较满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年11月～2013年11月，对我科乳腺癌的患者进行PICC置管化疗45例，均为女性，年龄28～55岁，平均41岁。左乳癌28例，右乳癌17例。置管时间为60～390天。45例一次置管成功率90%，5例因穿刺成功后置入受阻，改在颈外静脉重新穿刺置入。
1.2 方法
1.2.1 用物准备 选用美国BD公司或德国巴德公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。
1.2.2 患者准备 平卧位，手臂外展呈90°，选择静脉，确定穿刺点，最佳穿刺点为肘窝下两横指处，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉，穿刺好后妥善固定导管。通过X线确定导管尖端位置，正确后接输液装置输液。
1.2.3 置管后记录 PICC放置日期、类型、导管型号及尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺者姓名。
2 结果
44例患者治疗期间无一发生局部渗漏及静脉炎，全部顺利完成治疗。1例患者出现局部湿疹，经对症处理后好转，治疗完成后给予拔管。
3护理
3.1 置管前护理
PICC是新开展的技术，患者不了解。插管前向患者详细讲解反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用，及应用PICC的益处。
3.2 置管后护理
置管后给予弹力绷带加压止血24小时，注意观察穿刺部位有无外渗、肿胀等，特别注意输注部位连接处有无渗漏，如有渗漏，重新连接更换。置管后24小时更换敷贴，以后每7天或有污染、卷边时及时更换穿刺部位敷贴并观察管道有无脱出、扭曲，輸注部位有无红肿、过敏、感染等。
4并发症原因分析和护理对策
4.1 穿刺部位渗血血肿 原因为选择血管及穿刺不当，置管操作不熟练；穿刺部位过度活动；出血倾向患者出凝血机制障碍。因此穿刺前应详细评估患者，了解患者病情（血小板计数等），掌握正确的穿刺方法。
4.2 感染 感染的原因多为导管穿刺及护理操作过程中无菌操作不严和换药不及时有关。感染的预防有赖于置管前局部的彻底消毒，消毒时应以穿刺点为中心，向外螺旋消毒，范围至少达20 cm，穿刺过程中注意严格无菌操作，用乙醇和碘伏消毒皮肤，待其干燥后再行穿刺或覆盖敷贴，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，避免微粒污染[3]，操作完毕后，以穿刺点为中心。贴以透明敷料。本组2例均为穿刺点局部感染，表现为局部红肿疼痛，范围0.5cm×1.5 cm，因带管回家过程中，敷料松脱，未及时更换所致，给予庆大霉素8万U加生理盐水20 ml湿敷2次/d，20min/次，经上述处理3 d后，穿刺点红肿消退，疼痛感消失。
4.3 机械性静脉炎 机械性静脉炎通常发生于穿刺后48～72 h，主要由于选择导管型号和血管的内径大小不适宜，穿刺侧肢体过度活动有关。具体方法：将小毛巾在45～50℃热水中浸透稍拧干、平铺在穿刺点上方2 cm直至三角肌中部，置管后12 h开始，2次/d，20 min/次，连续3 d可预防静脉炎的发生。一旦发生静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红，可抬高手臂并制动，湿热敷后，将金黄散 9～15g与普通蜂蜜约20 ml调成糊状涂于炎症部位，外用无菌敷料敷盖，胶布固定，每天换药1次。本组18例置管后第2～3 d发生不同程度的静脉炎，经上述处理，有3例3～7 d后症状消失，1例治疗7 d，局部疼痛仍未见改变，拔除导管后症状减轻，继续治疗2 d症状消失。
4.4 导管堵塞 导管堵塞主要由于冲管、封管方法不正确，没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积；血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致。预防导管堵塞的关键是正压封管。定时冲管和每7天更换肝素帽1次。每日治疗结束后用生理盐水20 ml脉压正压冲管，当注入最后3 ml时边退针边推生理盐水，直至针头退出。输注营养液、脂肪乳、白蛋白、血液后用20 ml生理盐水脉冲或冲管再输其它液体。化疗时各种化疗药之间用生理盐水冲洗输液导管，防止药物性结晶。本组1例在输液过程中发生堵管，连接输液三通并抽吸使导管呈负压，然后推入肝素钠盐水，保持20 min后导管再通。
4.5 导管滑脱 导管滑脱原因有固定不当，活动过度和外力的牵拉。因此导管置入或每次换药后应妥善固定，留在体外的导管应呈“S”形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定余地。更换敷料时，注意向心性揭开敷料。置管时做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。指导患者穿脱上衣时应谨慎，先脱对侧上肢衣服，穿衣时先穿导管侧，衣袖应宽松，置管侧肢体勿负重和过度活动，以防导管滑出体外。若出现导管脱出，脱出部分不再可送入血管，以防引起感染，本组未出现导管滑脱情况。
5健康宣教
嘱患者置管后可照常活动，但运动量不宜过大，穿脱衣服时注意避免管道脱出，发现异常及时告诉医务人员。化疗期间选择高蛋白、高维生素、高碳水化合物等易消化食物，少吃多餐，避免进食刺激性食物。患者日常生活的注意事项指导：①穿刺点出血的观察；②置管侧手臂的负重要求，置管的上肢勿负重，避免剧烈运动。③穿脱上衣的方法；④带管沐浴方法，避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料包扎好，伤口应与水隔绝，如弄湿伤口敷料要及时更换。⑤保持导管通畅，每周来院用无菌生理盐水20ml冲洗导管1次，冲完后用肝素稀释液封管。每周更换敷贴一次，并保持清洁干燥。
6小结
PICC穿刺简便、安全，可由护士单独操作，导管尖端定位于上腔静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压和药物浓度，适合长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受伤害，减少静脉炎及化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。减轻肿瘤化疗患者反复穿刺的痛苦，45例应用PICC化疗的肿瘤患者中，无发生药物性静脉炎及药物外渗性软组织坏死，符合需多个疗程化疗患者的需要。
参考文献：
[1]顾 沛.外科护理学[M].上海：科学技术出版社，2002：96297.
[2]戈伟，李桂兰.异长春花碱两种不同方法静脉炎发生率比较[J].肿瘤防治研究，2001，27（2）：188.
[3]魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较f-j].实用护理杂志，2000，16（8）：40