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关键词：电子医嘱；缺陷原因；对策
2008年颁布实施的《护士条例》第17条明确规定：“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构服务管理人员报告”。医嘱从下达到执行需要医护双方的密切配合和有效沟通，否则就容易出现医嘱下达或执行错误，导致医护关系紧张或医疗纠纷的发生。我院自2004年实行电子病历以来，历经十年的发展，现将病历检查过程中发现的电子医嘱的常见缺陷进行总结分析，并提出安全管理对策。
1 电子医嘱常见缺陷
1.1 长期医嘱存在的缺陷
1.1.1 医嘱下达不完整。漏下达级别护理、饮食等常规性医嘱。
1.1.2 误将长期医嘱下达为临时医嘱。如“心电监护、指脉氧监测、持续低流量吸氧”等。
1.1.3 药疗医嘱剂量、途径下达错误。如：误将西地兰的剂量“mg”下达为“g”；将胰岛素的用药途径“皮下注射”下达为“肌肉注射”等。
1.1.4医嘱与患者病情不符。如：昏迷、呼吸机辅助呼吸患者下达“普食”。
1.1.5 医嘱不连续。随着患者病情的变化，医生需要对医嘱进行调整，但停止原有的饮食或级别护理医嘱后，未立即下达修改后的医嘱，导致医嘱不连续。
1.1.6 抗生素医嘱下达时间早于观察抗生素皮试结果的时间。如：9：15下达“青霉素皮试（）”，但9：00已下达青霉素静滴医嘱。
1.1.7 术前下达术后医嘱。如：患者10：00做手术，9：00已下达术后医嘱。
1.1.8 医嘱下达时间早于患者的入院时间。如：患者12：00入院，11：00已下达长期医嘱。
1.1.9患者出院或死亡未停止长期医嘱。
1.2临时医嘱存在的缺陷
1.2.1 医嘱漏签字。常发生在下夜班，尤其是“静脉采血”这条医嘱执行后漏签字的情况比较严重。因下夜班通常只有一名护士值班，人数少、工作量大，漏签名的概率比较高。
1.2.2 医嘱隔天执行未签执行当天的日期。如：术前一日下达“硫酸阿托品 0.5mg 皮下注射（术前30分钟）”，护士执行后未签手术当天的日期。
1.2.3 手术患者术后麻醉医生忘记补录术中麻醉用药医嘱。通常发生在周五手术患者较多时。
1.2.4 转科患者，转科后医嘱的下达时间早于转科前医嘱的停止时间。如：患者10：30才从上一个科室转出，但下一个转入科室10：00就下达了医嘱。
1.2.5 行药物皮试后未填写皮试结果，却执行了相关药疗医嘱。
1.2.6 医嘱下达或打印不完整，患者转科或出院无相应的医嘱。
1.2.7将张三医嘱打印到李四头上。
1.2.8非危重、抢救患者，医嘱下达的日期在后，护士签的执行日期在前，说明该医嘱为补录，护士执行口头医嘱。
2 医嘱缺陷原因分析
2.1 医护人员计算机知识欠缺，对电子医嘱操作系统不熟悉。随着信息技术的飞速发展，计算机技术已广泛应用于医嘱处理系统[1]。医生在医嘱的下达过程中，护士在提取、转抄、查对医嘱的过程中，由于计算机应用不熟练，导致医嘱从下达到执行的各个环节都存在一定的安全隐患。
2.2 医生下达医嘱和护士查对医嘱不认真仔细。医生下达医嘱过多时，容易忽视选择g、mg等单位，而采用计算机自动默认的单位，这样容易出现剂量过大或过小的情况。若护士查对不严格或对治疗方案不熟悉，则容易造成医嘱执行错误。
2.3 医护人员法律知识淡薄，对医嘱的重要性认识不足。电子医嘱从下达到执行分为3个步骤：一是医生下达医嘱至提交，二是办公护士提取、转抄、校对保存，三是责任护士核对并执行及签名。个别医生认为只要把患者的手术做好了，把病治好了，一些非关键性的医嘱是否下达正确无关紧要。个别护士认为，医嘱是由医生下达的，我们只负责提取、转抄和执行，一旦医嘱出现问题，都是医生的责任，与己无关。
2.4 套餐医嘱的建立不够完备，且使用时未根据患者情况进行必要的修改。很多科室医生为了工作方便，喜欢根据科室的专科特点建立常见疾病的套餐医嘱。但在使用这些套餐医嘱时，会发现医嘱建立不够完备，未及时进行补充完善。且由于工作疏忽，在使用时未对套餐医嘱进行选择性地下达，从而导致医嘱与患者病情不符。
2.5 医护人员缺乏有效的沟通和交流。由于医生的责任心、技术水平不一，难免有下错医嘱的时候，如果医护人员之间有矛盾纷争，不形成有效沟通，比如医嘱的内容不明确或有疑问时，护士不向医生询问清楚，而盲目执行医嘱所致法律隐患[2]。
2.6 护士违法工作常规，擅自修改电脑系统时间，导致医嘱下达时间早于患者的入院时间。
2.7 医护人员缺乏工作责任心和慎独精神，麻醉医生术后等患者清醒送回病房时就已经到下班时间了，忙着去过周末，忘记下达术中麻醉用药医嘱。
2.8 未严格落实医嘱的查对制度，导致医嘱出现问题时未及时发现并更正。
3 安全管理对策
3.1 加强医护人员培训 办公护士必须由本专业工作5年以上的护士担任，具有丰富的专业知识及临床经验。对电脑操作不熟练的医护人员应重点进行电脑知识和操作系统的培训，熟练掌握电脑下达、处理医嘱的要点。除了培训电脑知识外，还应熟练掌握本科室各个班次的工作流程及加强药理学知识和专科知识的培训，掌握常用药物的别名、规格、剂量、剂型、用法等。熟练掌握本专科临床用药的方法、途径及配伍禁忌，能及时发现电子医嘱中的缺陷并予以更正。
3.2 加强工作责任心和慎独精神，做好电子醫嘱的源头管理。医生下达医嘱时必须严格执行规范，如需要皮试的药物一定要先待皮试结果出来后再下达临时、长期治疗医嘱；正确输入药品名称、剂量、途径、频次等；办公护士在处理医嘱时也应严谨、细致；责任护士在执行医嘱时应准确、及时。
3.3 加强医护人员法律知识培训。采用多种形式对医护人员进行法制教育。一是学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规；二是通过对一些纠纷案例的分析，从中吸取经验教训；三是分析科室本月电子医嘱下达、执行中存在的问题，并提出改正措施。规范护士的行为，强调医嘱执行后应及时签名及时间，提高防范医疗风险的意识，杜绝和避免医疗差错和纠纷的发生。
3.4 建立正确、完备的套餐医嘱库并根据患者病情选择合适的医嘱。医生在建立某疾病的套餐医嘱时，应尽量详尽和完备。在使用套餐医嘱时，应严格按照患者的病情正确地进行选择，不可张冠李戴，敷衍了事。
3.5 加强医护人员的沟通和交流，促进医护协作。对一些有特殊要求的医嘱，医生应特别嘱咐护士加强注意，护士在处理和执行医嘱过程中对医嘱有疑问，也应及时与医生进行有效沟通。养成互相提醒、互相监督的良好习惯，切不可不闻不问，各自为政。
3.6 严格落实各项规章制度。如：医嘱查对制度、抢救制度等。办公护士每日逐条检查医嘱的正确性，每日与护士长或护理组长核对医嘱2次，避免医嘱中的疏漏或错误。对抢救危急重症患者时执行的口头医嘱，在抢救结束6 h内必须补充完整并核对签名。
总之，随着信息技术的发展，电子病历、电子医嘱是当今乃至今后的主流。各单位只有针对使用过程中发现的问题，查找原因，提出有效的管理对策，才能把电子医嘱的长处充分发挥来，更好地服务于临床。
参考文献：
[1]霍丽莉，吕青.计算机处理医嘱常见问题分析[J].实用医药杂志，2006，23（2）：203.
[2]蒋联容 基层医院手术室护士执行医嘱存在法律隐患及对策.中国误诊学杂志，2008，8（11）：2594-2595.
2008年颁布实施的《护士条例》第17条明确规定：“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构服务管理人员报告”。医嘱从下达到执行需要医护双方的密切配合和有效沟通，否则就容易出现医嘱下达或执行错误，导致医护关系紧张或医疗纠纷的发生。我院自2004年实行电子病历以来，历经十年的发展，现将病历检查过程中发现的电子医嘱的常见缺陷进行总结分析，并提出安全管理对策。
1 电子医嘱常见缺陷
1.1 长期医嘱存在的缺陷
1.1.1 医嘱下达不完整。漏下达级别护理、饮食等常规性医嘱。
1.1.2 误将长期医嘱下达为临时医嘱。如“心电监护、指脉氧监测、持续低流量吸氧”等。
1.1.3 药疗医嘱剂量、途径下达错误。如：误将西地兰的剂量“mg”下达为“g”；将胰岛素的用药途径“皮下注射”下达为“肌肉注射”等。
1.1.4医嘱与患者病情不符。如：昏迷、呼吸机辅助呼吸患者下达“普食”。
1.1.5 医嘱不连续。随着患者病情的变化，医生需要对医嘱进行调整，但停止原有的饮食或级别护理医嘱后，未立即下达修改后的医嘱，导致医嘱不连续。
1.1.6 抗生素医嘱下达时间早于观察抗生素皮试结果的时间。如：9：15下达“青霉素皮试（）”，但9：00已下达青霉素静滴医嘱。
1.1.7 术前下达术后医嘱。如：患者10：00做手术，9：00已下达术后医嘱。
1.1.8 医嘱下达时间早于患者的入院时间。如：患者12：00入院，11：00已下达长期医嘱。
1.1.9患者出院或死亡未停止长期医嘱。
1.2临时医嘱存在的缺陷
1.2.1 医嘱漏签字。常发生在下夜班，尤其是“静脉采血”这条医嘱执行后漏签字的情况比较严重。因下夜班通常只有一名护士值班，人数少、工作量大，漏签名的概率比较高。
1.2.2 医嘱隔天执行未签执行当天的日期。如：术前一日下达“硫酸阿托品 0.5mg 皮下注射（术前30分钟）”，护士执行后未签手术当天的日期。
1.2.3 手术患者术后麻醉医生忘记补录术中麻醉用药医嘱。通常发生在周五手术患者较多时。
1.2.4 转科患者，转科后医嘱的下达时间早于转科前医嘱的停止时间。如：患者10：30才从上一个科室转出，但下一个转入科室10：00就下达了医嘱。
1.2.5 行药物皮试后未填写皮试结果，却执行了相关药疗医嘱。
1.2.6 医嘱下达或打印不完整，患者转科或出院无相应的医嘱。
1.2.7将张三医嘱打印到李四头上。
1.2.8非危重、抢救患者，医嘱下达的日期在后，护士签的执行日期在前，说明该医嘱为补录，护士执行口头医嘱。
2 医嘱缺陷原因分析
2.1 医护人员计算机知识欠缺，对电子医嘱操作系统不熟悉。随着信息技术的飞速发展，计算机技术已广泛应用于医嘱处理系统[1]。医生在医嘱的下达过程中，护士在提取、转抄、查对医嘱的过程中，由于计算机应用不熟练，导致医嘱从下达到执行的各个环节都存在一定的安全隐患。
2.2 医生下达医嘱和护士查对医嘱不认真仔细。医生下达医嘱过多时，容易忽视选择g、mg等单位，而采用计算机自动默认的单位，这样容易出现剂量过大或过小的情况。若护士查对不严格或对治疗方案不熟悉，则容易造成医嘱执行错误。
2.3 医护人员法律知识淡薄，对医嘱的重要性认识不足。电子医嘱从下达到执行分为3个步骤：一是医生下达医嘱至提交，二是办公护士提取、转抄、校对保存，三是责任护士核对并执行及签名。个别医生认为只要把患者的手术做好了，把病治好了，一些非关键性的医嘱是否下达正确无关紧要。个别护士认为，医嘱是由医生下达的，我们只负责提取、转抄和执行，一旦医嘱出现问题，都是医生的责任，与己无关。
2.4 套餐医嘱的建立不够完备，且使用时未根据患者情况进行必要的修改。很多科室医生为了工作方便，喜欢根据科室的专科特点建立常见疾病的套餐医嘱。但在使用这些套餐医嘱时，会发现医嘱建立不够完备，未及时进行补充完善。且由于工作疏忽，在使用时未对套餐医嘱进行选择性地下达，从而导致医嘱与患者病情不符。
2.5 医护人员缺乏有效的沟通和交流。由于医生的责任心、技术水平不一，难免有下错医嘱的时候，如果医护人员之间有矛盾纷争，不形成有效沟通，比如医嘱的内容不明确或有疑问时，护士不向医生询问清楚，而盲目执行医嘱所致法律隐患[2]。
2.6 护士违法工作常规，擅自修改电脑系统时间，导致医嘱下达时间早于患者的入院时间。
2.7 医护人员缺乏工作责任心和慎独精神，麻醉医生术后等患者清醒送回病房时就已经到下班时间了，忙着去过周末，忘记下达术中麻醉用药医嘱。
2.8 未严格落实医嘱的查对制度，导致医嘱出现问题时未及时发现并更正。
3 安全管理对策
3.1 加强医护人员培训 办公护士必须由本专业工作5年以上的护士担任，具有丰富的专业知识及临床经验。对电脑操作不熟练的医护人员应重点进行电脑知识和操作系统的培训，熟练掌握电脑下达、处理医嘱的要点。除了培训电脑知识外，还应熟练掌握本科室各个班次的工作流程及加强药理学知识和专科知识的培训，掌握常用药物的别名、规格、剂量、剂型、用法等。熟练掌握本专科临床用药的方法、途径及配伍禁忌，能及时发现电子医嘱中的缺陷并予以更正。
3.2 加强工作责任心和慎独精神，做好电子醫嘱的源头管理。医生下达医嘱时必须严格执行规范，如需要皮试的药物一定要先待皮试结果出来后再下达临时、长期治疗医嘱；正确输入药品名称、剂量、途径、频次等；办公护士在处理医嘱时也应严谨、细致；责任护士在执行医嘱时应准确、及时。
3.3 加强医护人员法律知识培训。采用多种形式对医护人员进行法制教育。一是学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规；二是通过对一些纠纷案例的分析，从中吸取经验教训；三是分析科室本月电子医嘱下达、执行中存在的问题，并提出改正措施。规范护士的行为，强调医嘱执行后应及时签名及时间，提高防范医疗风险的意识，杜绝和避免医疗差错和纠纷的发生。
3.4 建立正确、完备的套餐医嘱库并根据患者病情选择合适的医嘱。医生在建立某疾病的套餐医嘱时，应尽量详尽和完备。在使用套餐医嘱时，应严格按照患者的病情正确地进行选择，不可张冠李戴，敷衍了事。
3.5 加强医护人员的沟通和交流，促进医护协作。对一些有特殊要求的医嘱，医生应特别嘱咐护士加强注意，护士在处理和执行医嘱过程中对医嘱有疑问，也应及时与医生进行有效沟通。养成互相提醒、互相监督的良好习惯，切不可不闻不问，各自为政。
3.6 严格落实各项规章制度。如：医嘱查对制度、抢救制度等。办公护士每日逐条检查医嘱的正确性，每日与护士长或护理组长核对医嘱2次，避免医嘱中的疏漏或错误。对抢救危急重症患者时执行的口头医嘱，在抢救结束6 h内必须补充完整并核对签名。
总之，随着信息技术的发展，电子病历、电子医嘱是当今乃至今后的主流。各单位只有针对使用过程中发现的问题，查找原因，提出有效的管理对策，才能把电子医嘱的长处充分发挥来，更好地服务于临床。
参考文献：
[1]霍丽莉，吕青.计算机处理医嘱常见问题分析[J].实用医药杂志，2006，23（2）：203.
[2]蒋联容 基层医院手术室护士执行医嘱存在法律隐患及对策.中国误诊学杂志，2008，8（11）：2594-2595.