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目的
应用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)术前评估经胸小切口封堵术治疗膜部瘤样室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)患者的手术效果，为优化膜部瘤样VSD患者的治疗方案及评估手术风险提供影像学依据。
方法
回顾性分析2014年1月~2016年11月就诊于广州医科大学附属第一医院，术前经胸超声心动图诊断为膜部瘤样室间隔缺损拟行经胸小切口VSD封堵术患者共123例，收集患者的以下资料：
1、临床一般资料：包括性别、年龄、体重、身高、体重指数(BMI)。
2、术前TTE一般资料：包括左心房收缩末期内径(LAESd)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、主肺动脉内径(MPAd)、左心室每搏输出量(LVSV)、左心室射血分数(LVEF)、肺动脉收缩期峰值血流速度(PV)、主动脉收缩期峰值血流速度(AV)、舒张期早期二尖瓣血流速度(MVE)、舒张晚期二尖瓣血流速度(MVA)、各瓣口返流情况以及是否合并其他心脏畸形等。
3、术前VSD膜部瘤TTE参数：包括膜部瘤缺损部位(位于大动脉短轴几点钟方向)、膜部瘤开口数目、膜部瘤大小(基底直径、开口直径、瘤体长度)、缺损距主动脉瓣距离、缺损口频谱参数(分流速度、跨隔压差)。
4、术前VSD膜部瘤超声分型：按TTE声像图特点分为四种类型:Ⅰ型为囊袋型，Ⅱ型为漏斗型，Ⅲ型为菜花型，Ⅳ型为管状型。
5、术中食道超声心动图监测资料：采用食道超声心动图(TEE)监测封堵术中是否因封堵器释放后移位或脱落，而放弃封堵转行传统体外循环(CPB)修补术；术中TEE是否提示在封堵器释放后，出现残余分流或封堵器对周围组织、瓣膜产生不良影响，而转行传统CPB修补术。
6、术后效果TTE评估资料：所有患者均于术后3-7天内，1个月，3个月，6个月分别行常规TTE检查并重复采集数据。记录术后TTE是否提示室间隔缺损仍存在残余分流、主动脉瓣是否出现新发轻度以上返流或加重返流、术后是否出现严重心律失常。
根据经胸小切口封堵手术效果(包括术中及术后)，将患者分为封堵效果良好组和封堵效果不良组：
1)、封堵手术效果不良组：(1)术中TEE提示封堵器释放后移位或脱落，转行传统CPB修补术的患者；(2)术中TEE提示在封堵器释放后，观测出现残余分流或封堵器对周围组织、瓣膜产生不良影响，转行传统CPB修补术的患者；(3)术后3个月TTE提示仍存在≥2mm的残余分流，且流速≥3m/s的患者；(4)术后TTE出现主动脉瓣新发轻度以上返流或加重返流的患者；(5)术后出现严重心律失常的患者。
2)、封堵手术效果良好组：手术过程顺利，成功完成封堵；封堵器未对周围组织、瓣膜造成不良影响；术后未出现残余分流或残余分流在术后3个月内消失的患者。
统计上述分组情况并对封堵手术效果不良组和封堵效果良好组的临床一般资料：性别、年龄、体重、身高、BMI；术前TTE一般资料：LAESd、LVDd、LVDs、MPAd、LVSV、LVEF、PV、AV、MVE、MVA；术前VSD膜部瘤TTE参数：膜部瘤缺损部位(位于大动脉短轴几点钟方向)、膜部瘤开口数目、膜部瘤大小(基底直径、开口直径、瘤体长度)、缺损距主动脉瓣距离、缺损口频谱参数(分流速度、跨隔压差)及VSD膜部瘤的超声分型进行统计分析，两组比较得出结果、结论。
结果
1、经胸小切口膜部瘤样VSD封堵术效果情况及分组结果：
(1)经胸小切口膜部瘤样VSD封堵术效果不良组共51例，其中术中TEE监测因封堵器释放后移位或脱落，而放弃封堵转行传统CPB修补手术者6例；术中TEE提示封堵器释放后，观测出现残余分流或封堵器对周围组织、瓣膜产生不良影响，而转行传统CPB修补手术者16例；封堵手术3个月后TTE提示室间隔缺损仍存在残余分流(束宽≥2mm且流速≥3m/s)者13例次；封堵术后主动脉瓣出现新发轻度以上返流或加重返流者15例次；封堵术后出现严重心律失常(Ⅲ度房室传导阻滞)者2例。
(2)经胸小切口膜部瘤样VSD封堵术效果良好的患者共72例，手术过程顺利，成功完成封堵，封堵器未对周围组织、瓣膜造成不良影响，术后未出现残余分流共51例；残余分流在术后3个月内消失的患者共21例。
2、封堵术效果良好组和效果不良组术前临床一般资料的对比：患者性别、年龄、体重、身高、体重指数在经胸小切口封堵效果良好组和封堵效果不良组的差异无统计学意义(均P＞0.05)。
3、两组术前TTE一般资料的对比：LAESd、LVDd、LVDs、LVEF、PV、AV、MVA在两组间无统计学差异(均P＞0.05)；MPAd(P=0.02)、LVSV(P=0.01)、MVE(P=0.01)在两组间有统计学意义(均P＜0.05)。
4、两组术前VSD膜部瘤TTE参数的对比：
膜部瘤位于心底短轴几点钟方向、膜部瘤开口直径、膜部瘤开口数目、膜部瘤体长度；缺损口分流速度、跨隔压差在两组间组差异无统计学差异(均P＞0.05)。
而膜部瘤基底直径和缺损距主动脉瓣距离在封堵术效果良好组和效果不良组间有显著性差异，分别为：6.76±2.40mmvs8.74±2.69mm(P=0.00)、2.50±1.67mmvs1.79±1.25mm(P=0.014)。
5、两组VSD膜部瘤超声分型对比：
超声心动图膜部瘤分型在两组中有统计学差异，P=0.016(P＜0.05)，其中囊袋型(P=0.828)和漏斗型(P=0.266)在两组中无统计学差异(P＞0.05)；管状型(P=0.02)及菜花型(P=0.006)有统计学差异(P＜0.05)。
管状型是封堵手术效果良好的保护因素，比值比(OR)=0.23；菜花型是封堵手术效果不良的风险因素，OR=3.09。
VSD膜部瘤超声分型中，菜花型封堵效果不良的发生率较高，而管状型较低。
6、根据膜部瘤基底直径和缺损距主动脉瓣距离的接收者操作特征曲线(ROC曲线)得出：膜部瘤基底直径的ROC曲线下面积为0.72，阳性切割点为8.10mm，其特异度为77%，灵敏度为55%；缺损距主动脉瓣距离的ROC曲线下面积为0.62，阳性切割点为1.15mm，其特异度为61%，灵敏度为63%。
7、根据术前经胸超声心动图VSD膜部瘤的基底直径、缺损距主动脉瓣距离及VSD膜部瘤的超声分型作为自变量，以经胸小切口VSD封堵手术效果是否会出现效果不良作为因变量，进行逻辑回归方程分析，得出逻辑回归方程如下：LogitP=-2.190+0.307×膜部瘤基底直径-0.111×缺损距主动脉瓣距离+(0.490×A-0.994×B+0.386×C)注：菜花型：A=1；B=0；C=0；管状型：A=0；B=1；C=0；囊袋型：A=0；B=0；C=1；漏斗型：A=0；B=0；C=0(LogitP＞0.5,即判定为发生封堵效果不良的风险较高)
结论
1、本组中膜部瘤样室缺经胸小切口VSD封堵术治疗有一定的难度，膜部瘤基底直径及缺损距主动脉瓣距离是膜部瘤样VSD经胸小切口封堵效果不良的独立风险因素：当VSD膜部瘤基底直径大于8.10mm或缺损距主动脉瓣距离小于1.15mm时，预估出现手术效果不良的风险较高。
2、VSD膜部瘤超声分型中，菜花型封堵效果不良的发生率较高，而管状型较低，显示超声心动图膜部瘤样VSD的分型有助于临床在术前更好地备案手术方式。
3、VSD膜部瘤基底直径、缺损距主动脉瓣距离及VSD膜部瘤的超声分型是经胸小切口膜部瘤样VSD封堵手术是否会出现效果不良的重要评估因素，三者逻辑回归方程：LogitP=-2.190+0.307×基底直径-0.111×缺损距主动脉瓣距离+(0.490×A-0.994×B+0.386×C)注：菜花型：A=1；B=0；C=0；管状型：A=0；B=1；C=0；囊袋型：A=0；B=0；C=1；漏斗型：A=0；B=0；C=0(LogitP＞0.5,即判定为发生封堵效果不良的风险较高)。
应用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)术前评估经胸小切口封堵术治疗膜部瘤样室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)患者的手术效果，为优化膜部瘤样VSD患者的治疗方案及评估手术风险提供影像学依据。
方法
回顾性分析2014年1月~2016年11月就诊于广州医科大学附属第一医院，术前经胸超声心动图诊断为膜部瘤样室间隔缺损拟行经胸小切口VSD封堵术患者共123例，收集患者的以下资料：
1、临床一般资料：包括性别、年龄、体重、身高、体重指数(BMI)。
2、术前TTE一般资料：包括左心房收缩末期内径(LAESd)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、主肺动脉内径(MPAd)、左心室每搏输出量(LVSV)、左心室射血分数(LVEF)、肺动脉收缩期峰值血流速度(PV)、主动脉收缩期峰值血流速度(AV)、舒张期早期二尖瓣血流速度(MVE)、舒张晚期二尖瓣血流速度(MVA)、各瓣口返流情况以及是否合并其他心脏畸形等。
3、术前VSD膜部瘤TTE参数：包括膜部瘤缺损部位(位于大动脉短轴几点钟方向)、膜部瘤开口数目、膜部瘤大小(基底直径、开口直径、瘤体长度)、缺损距主动脉瓣距离、缺损口频谱参数(分流速度、跨隔压差)。
4、术前VSD膜部瘤超声分型：按TTE声像图特点分为四种类型:Ⅰ型为囊袋型，Ⅱ型为漏斗型，Ⅲ型为菜花型，Ⅳ型为管状型。
5、术中食道超声心动图监测资料：采用食道超声心动图(TEE)监测封堵术中是否因封堵器释放后移位或脱落，而放弃封堵转行传统体外循环(CPB)修补术；术中TEE是否提示在封堵器释放后，出现残余分流或封堵器对周围组织、瓣膜产生不良影响，而转行传统CPB修补术。
6、术后效果TTE评估资料：所有患者均于术后3-7天内，1个月，3个月，6个月分别行常规TTE检查并重复采集数据。记录术后TTE是否提示室间隔缺损仍存在残余分流、主动脉瓣是否出现新发轻度以上返流或加重返流、术后是否出现严重心律失常。
根据经胸小切口封堵手术效果(包括术中及术后)，将患者分为封堵效果良好组和封堵效果不良组：
1)、封堵手术效果不良组：(1)术中TEE提示封堵器释放后移位或脱落，转行传统CPB修补术的患者；(2)术中TEE提示在封堵器释放后，观测出现残余分流或封堵器对周围组织、瓣膜产生不良影响，转行传统CPB修补术的患者；(3)术后3个月TTE提示仍存在≥2mm的残余分流，且流速≥3m/s的患者；(4)术后TTE出现主动脉瓣新发轻度以上返流或加重返流的患者；(5)术后出现严重心律失常的患者。
2)、封堵手术效果良好组：手术过程顺利，成功完成封堵；封堵器未对周围组织、瓣膜造成不良影响；术后未出现残余分流或残余分流在术后3个月内消失的患者。
统计上述分组情况并对封堵手术效果不良组和封堵效果良好组的临床一般资料：性别、年龄、体重、身高、BMI；术前TTE一般资料：LAESd、LVDd、LVDs、MPAd、LVSV、LVEF、PV、AV、MVE、MVA；术前VSD膜部瘤TTE参数：膜部瘤缺损部位(位于大动脉短轴几点钟方向)、膜部瘤开口数目、膜部瘤大小(基底直径、开口直径、瘤体长度)、缺损距主动脉瓣距离、缺损口频谱参数(分流速度、跨隔压差)及VSD膜部瘤的超声分型进行统计分析，两组比较得出结果、结论。
结果
1、经胸小切口膜部瘤样VSD封堵术效果情况及分组结果：
(1)经胸小切口膜部瘤样VSD封堵术效果不良组共51例，其中术中TEE监测因封堵器释放后移位或脱落，而放弃封堵转行传统CPB修补手术者6例；术中TEE提示封堵器释放后，观测出现残余分流或封堵器对周围组织、瓣膜产生不良影响，而转行传统CPB修补手术者16例；封堵手术3个月后TTE提示室间隔缺损仍存在残余分流(束宽≥2mm且流速≥3m/s)者13例次；封堵术后主动脉瓣出现新发轻度以上返流或加重返流者15例次；封堵术后出现严重心律失常(Ⅲ度房室传导阻滞)者2例。
(2)经胸小切口膜部瘤样VSD封堵术效果良好的患者共72例，手术过程顺利，成功完成封堵，封堵器未对周围组织、瓣膜造成不良影响，术后未出现残余分流共51例；残余分流在术后3个月内消失的患者共21例。
2、封堵术效果良好组和效果不良组术前临床一般资料的对比：患者性别、年龄、体重、身高、体重指数在经胸小切口封堵效果良好组和封堵效果不良组的差异无统计学意义(均P＞0.05)。
3、两组术前TTE一般资料的对比：LAESd、LVDd、LVDs、LVEF、PV、AV、MVA在两组间无统计学差异(均P＞0.05)；MPAd(P=0.02)、LVSV(P=0.01)、MVE(P=0.01)在两组间有统计学意义(均P＜0.05)。
4、两组术前VSD膜部瘤TTE参数的对比：
膜部瘤位于心底短轴几点钟方向、膜部瘤开口直径、膜部瘤开口数目、膜部瘤体长度；缺损口分流速度、跨隔压差在两组间组差异无统计学差异(均P＞0.05)。
而膜部瘤基底直径和缺损距主动脉瓣距离在封堵术效果良好组和效果不良组间有显著性差异，分别为：6.76±2.40mmvs8.74±2.69mm(P=0.00)、2.50±1.67mmvs1.79±1.25mm(P=0.014)。
5、两组VSD膜部瘤超声分型对比：
超声心动图膜部瘤分型在两组中有统计学差异，P=0.016(P＜0.05)，其中囊袋型(P=0.828)和漏斗型(P=0.266)在两组中无统计学差异(P＞0.05)；管状型(P=0.02)及菜花型(P=0.006)有统计学差异(P＜0.05)。
管状型是封堵手术效果良好的保护因素，比值比(OR)=0.23；菜花型是封堵手术效果不良的风险因素，OR=3.09。
VSD膜部瘤超声分型中，菜花型封堵效果不良的发生率较高，而管状型较低。
6、根据膜部瘤基底直径和缺损距主动脉瓣距离的接收者操作特征曲线(ROC曲线)得出：膜部瘤基底直径的ROC曲线下面积为0.72，阳性切割点为8.10mm，其特异度为77%，灵敏度为55%；缺损距主动脉瓣距离的ROC曲线下面积为0.62，阳性切割点为1.15mm，其特异度为61%，灵敏度为63%。
7、根据术前经胸超声心动图VSD膜部瘤的基底直径、缺损距主动脉瓣距离及VSD膜部瘤的超声分型作为自变量，以经胸小切口VSD封堵手术效果是否会出现效果不良作为因变量，进行逻辑回归方程分析，得出逻辑回归方程如下：LogitP=-2.190+0.307×膜部瘤基底直径-0.111×缺损距主动脉瓣距离+(0.490×A-0.994×B+0.386×C)注：菜花型：A=1；B=0；C=0；管状型：A=0；B=1；C=0；囊袋型：A=0；B=0；C=1；漏斗型：A=0；B=0；C=0(LogitP＞0.5,即判定为发生封堵效果不良的风险较高)
结论
1、本组中膜部瘤样室缺经胸小切口VSD封堵术治疗有一定的难度，膜部瘤基底直径及缺损距主动脉瓣距离是膜部瘤样VSD经胸小切口封堵效果不良的独立风险因素：当VSD膜部瘤基底直径大于8.10mm或缺损距主动脉瓣距离小于1.15mm时，预估出现手术效果不良的风险较高。
2、VSD膜部瘤超声分型中，菜花型封堵效果不良的发生率较高，而管状型较低，显示超声心动图膜部瘤样VSD的分型有助于临床在术前更好地备案手术方式。
3、VSD膜部瘤基底直径、缺损距主动脉瓣距离及VSD膜部瘤的超声分型是经胸小切口膜部瘤样VSD封堵手术是否会出现效果不良的重要评估因素，三者逻辑回归方程：LogitP=-2.190+0.307×基底直径-0.111×缺损距主动脉瓣距离+(0.490×A-0.994×B+0.386×C)注：菜花型：A=1；B=0；C=0；管状型：A=0；B=1；C=0；囊袋型：A=0；B=0；C=1；漏斗型：A=0；B=0；C=0(LogitP＞0.5,即判定为发生封堵效果不良的风险较高)。