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第一章 Th17细胞对进展型IgA肾病大鼠发病机制的探讨及健脾补肾通络颗粒对IgA肾病大鼠疗效的研究 第一部分健脾补肾通络颗粒治疗IgA肾病大鼠疗效观察 目的:建立进展型IgA肾病大鼠模型，观察健脾补肾通络颗粒对治疗进展型IgA肾病大鼠疗效。 方法:将12只雄性Lewis雄性大鼠随机分为正常组和模型组各6只，模型组自由饮用BGG酸化水9周，切除单侧肾脏，观察三天后，尾静脉注射BGG酸化水，1mg只/天（0.3ml/只/天），连续注射三天。建模结束后，采集血液、24h尿及肾组织进行生活及病理检测。在模型建立成功后，将雄性52只Lewis雄性大鼠按照随机分组原则分为五组，正常对照组(n=9)、模型组(n=11)、西药组(n=11)、中药组(n=9)、中西结合组(n=12)，除正常对照组外，其他组自由饮用BGG酸化水9周，切除单侧肾脏，观察三天后，尾静脉注射BGG酸化水，1mg只/天（0.3ml/只/天），连续注射三天，分别予以不同治疗同时继续自由饮用BGG酸化水4周。治疗四周后处死动物，处死前留取24h尿及血液进行生化检验，并行肾脏病理检测。 结果: 1.通过血生化，病理验证IgA大鼠模型成功建立。正常组IgA免疫荧光阴性，模型组荧光阳性;肾脏病理HE染色显示:模型组肾小球较多节段轻度系膜细胞增生，个别节段中度增生，可见少数系膜细胞的核碎裂，伴系膜基质轻-中度增多，个别节段与球囊壁粘连;肾小管少量上皮细胞脱落入管腔，少数有蛋白管型;间质少量炎症细胞散在浸润;肾血管未见明显异常。PAS染色显示较多系膜区基质轻-中度增多。 2.治疗后，中西医组肌酐34.09±1.81 umol/L，尿素7.35±0.67mmol/L，尿酸76.08±14.89 umol/L，模型组肌酐36.63±3.20 umol/L，尿素8.55±1.38 mmol/L，尿酸92.18±11.20 umol/L，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后病理显示西药组和中西药组与模型组差别不大，中西药组的蛋白管型比模型组的蛋白管型数量少一些。中药组:肾小球仅个别节段系膜细胞3-4个，部分节段系膜基质轻度增多，程度比模型组要轻，球囊壁粘连比模型组少;肾小管的蛋白管型非常少。 结论: 1.利用口服免疫的方法能成功建立LEWIS品系的IgAN大鼠模型。 2.健脾补肾通络颗粒联合激素能降低IgA肾病大鼠血肌酐、尿素及尿酸水平。 第二部分 Th17细胞对进展型IgA肾病大鼠发病机制的探讨 目的:通过建立IgA肾病大鼠模型，观察IL-17在外周血中水平的差异，观察IL-17相关的趋化因子CCL20、CCR6，观察NF-kB通路中重要的相关因子TRAF3、TRAF6、ACT1等在肾脏组织中的表达差异，初步探讨IL-17在IgA肾病中的促炎机制，推测IgA肾病致病与TRAF3、TRAF6、ACT1的相关性。 方法:建立IgA肾病大鼠模型。与正常组对照，免疫组化测定大鼠肾组织中IL-17、CCL20、CCR6、TRAF3、TRAF6、ACT1的表达;分离大鼠血液样本中的淋巴细胞，使用流式细胞术测定CD4+IL-17+细胞所占比率;运用RT-PCR测定大鼠肾组织中IL-17、CCL20、CCR6、TRAF3、TRAF6、ACT1的表达。 结果: (1)流式细胞显示与正常组相比IgAN大鼠肾组织中Th17细胞的比例增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。免疫组化显示与正常组相比IgAN大鼠肾组织IL-17的IOD值升高，差异有统计学意义; (2)免疫组化显示与正常组相比IgAN大鼠肾组织CCL20、CCR6、TRAF3、TRAF6以及ACT1均升高，差异有统计学意义。RT-PCR显示与正常组相比IgAN大鼠肾组织CCL20、CCR6、TRAF3以及TRAF6均升高，分别是正常组的2.83倍、2.91倍、2.22倍、1.85倍，差异有统计学意义。 结论: 1.Th17细胞与IgA肾病大鼠发病有关。 2.CCL20应答Th17细胞，可能联合TRAF3、TRAF6影响IgAN大鼠致病。 第二章进展型IgA肾病健脾补肾通络法治疗的相关因素分析及疗效观察 目的:观察本中心长期随访的病理类型为LEEⅢ级及以上且24h尿蛋白大于1g的IgA患者临床特征，长期肾脏存活率，影响肾脏进展相关因素，观察健脾补肾通络法治疗进展型IgA肾病的疗效。 方法:回顾性分析龙华医院肾内科数据库IgA肾病就诊患者中病理LEEⅢ级及以上且初诊时24h尿蛋白大于1g的IgA患者110例，记录一般资料和实验室指标，按照不同分组对影响预后的因素及疗效进行分析。 结果: 1.入组所有110例患者中，男性48例，女性62例，中位肾穿年龄34(28,40)岁，中青年居多，中位肾脏病病程69.72(35.4，109.38)月，中位随访时间42.33(22.73，61.78)月，病理分型LEEⅢ级有62例，占总数的56.36％，LEEⅣ和Ⅴ及分别占总数的34.55％和9.09％。纳入队列中位血肌酐103.35(75.26，141.00)umol/L，中位尿素6.46(5.01，8.56) mmol/L，中位白蛋白38.65(35.65，41.00)g/L，中位eGFR64.65(42.16，92.46)ml/min/1.73m2，中位尿酸396.76±105.51umol/L，中位24h尿蛋白2.09(1.44，3.04) g/24h。按照eGFR将患者分为四组，分别统计各组情况。其中，高尿酸血症比例逐期增高，CKD1-2期病理Ⅲ型最多，CKD3-4期病理Ⅳ型及Ⅴ型所占比例增加。治疗后血白蛋白、24h尿蛋白组间差异有统计学意义(P＜0.05)。CKD分期越高血清白蛋白越低，24h尿蛋白排出量越多。治疗前后比较1-2期患者中，血白蛋白治疗后增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，24h尿蛋白治疗后排出减少，差异有统计学意义（P＜0.01）。3期患者24h尿蛋白治疗后排出减少，差异有统计学意义(P＜0.01)。 2.按病理分期将患者分为三组，分别统计各组情况。其中，高尿酸血症随病理程度增重比例增高。治疗后24h尿蛋白组间差异有统计学意义(P＜0.05)。LEEⅢ期患者的24h尿蛋白经治疗后与纳入时相比降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。待确诊时间，组间比较无统计学差异，表示不能说明病程的长度对病理严重程度有影响。除尿酸和尿蛋白外，纳入队列时的肌酐、尿素、白蛋白、eGFR组间均有差异(P＜0.05)，表明随着病理分期的加重，上述临床指标也加重。 3.按有无高尿酸血症分组。截止随访结束，高尿酸组的肌酐下降，尿素上升、白蛋白上升、24h尿蛋白下降，变化有统计学差异(P＜0.05)，正常组血清白蛋白升高，24h尿蛋白下降，同时尿酸升高，变化有统计学差异(P＜0.05)。高尿酸组eGFR变化率，女性较男性下降幅度大，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明性别对于血尿酸的水平有影响，女性高尿酸血症比男性更多。男性高尿酸组较正常组，年龄、eGFR、进入终点事件差异无统计学意义(P＞0.05);女性高尿酸组较正常组eGFR下降幅度大，差异有统计学意义(P＜0.05);高尿酸组eGFR变化率，女性较男性下降幅度大，差异有统计学意义(P＜0.05);女性患者中，高尿酸组进入终点事件显著增多(X2=8.292，P＜0.05)。 4.按纳入队列时血肌酐是否升高，分为高肌酐组和正常组。两组血肌酐、尿素、尿酸、24h尿蛋白、eGFR在纳入队列时差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明肌酐增高组病情更重。运用Kaplan-Meier生存分析对初始血肌酐升高是否对进入终点事件进行分析，结果显示X2=17.594，P＜0.001，表明血肌酐水平对两组患者生存率差别有统计学意义，即可以认为初始高血肌酐水平对进入终点事件有影响。将性别、新月体、治疗方式、尿酸增高、肌酐增高纳入COX回归，显示血肌酐增高是进入终点事件的影响因素。血肌酐增高患者进入终点事件的风险是血肌酐正常患者的12.137倍。 5.将患者病理有无新月体进行分组，病理中有新月体的患者60例，无新月体50例。其中，高尿酸血症患者新月体组有31例，新月体组的中位待确诊时间0.97(0.47，17.93)月，与无新月体组相比，差异无统计学意义，表明尚不能认为待确诊时间对病理中新月体是否存在有影响。新月体组纳入时，血清肌酐，血清白蛋白，血尿素，血尿酸，24h尿蛋白组间比较无显著差异(P＞0.05)。新月体组随访截止时，尿素、白蛋白、24h尿蛋白变化有统计学差异(P＜0.05)，肌酐、eGFR、尿酸的变化没有统计学差异（P＞0.05）。 结论: 1.进展型IgA肾病患者肾穿对象以中青年居多，但实际病程可能更长。 2.临床指标严重加重可以提示进展型IgA肾病病理分期的加重。 3.健脾补肾通络方联合激素治疗能升高进展型IgA肾病CKD1-2期患者血白蛋白，降低24h尿蛋白。 4.健脾补肾通络方联合激素治疗能降低LEEⅢ级患者24h尿蛋白，稳定Ⅲ、Ⅳ级患者肾功能。 5.进展型IgA肾病患者中，性别对于血尿酸的水平有影响。血尿酸水平高的女性eGFR幅度下降较正常快。 6.初始高血肌酐水平可加快肾功能进展。