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[摘要]日的：探讨肝癌患者经皮行肝动脉栓塞化疗术后不良反应及并发症的观察和有效的护理措施。方法：回顾分析37例肝癌患者栓塞治疗后出现的并发症。常见的有：右上腹剧烈疼痛，发烧、恶心、呕吐、腹水增多，分析其不良反应及并发症的发生原因、临床特点、观察的重点及护理方法。结果：肝动脉治疗肝癌临床效果较好，但病人术后都会出现轻重不一的并发症。所有病例均出现了不同程度的毒副反应，部分发生并发症，经严密观察和精心护理，均能早期发现和及时处理，取得满意效果。结论：术后严密观察胃肠道反应、腹痛、发热、肢体血液循环等情况，做好心理护理，合理饮食等护理措施，可有效地减少栓塞治疗后的恐惧心理，早期发现并发症并有效地采取护理措施对患者的治疗和康复非常重要。
[关键词]肝动脉栓塞术；化疗；并发症；护理
经导管肝动脉栓塞化疗术(TACE)是目前应用最广、疗效最佳的治疗肝癌的非手术疗法。在肝A栓塞治疗过程中，肿瘤组织坏死可产生一系列的并发症，严重影响了病人的生理、心理状况及生活质量。少数病人认为这是病情加重的表现，从而丧失生活的希望，更有甚者产生自杀的念头。如果护理不当，后果严重，甚至危及生命。高质量的临床观察、预防和护理可以大大减少并发症的发生，提高治疗效果。为此，我们从2006年4月～2008年10月期间针对肝A栓塞治疗的37例病人，进行有目的的护理干预，收到较好的效果，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例病例中，男性22例，女性15例。年龄28～65岁，平均(41)岁。所有病例均经临床症状，体征、AFP、B超、CT、肝血管造影或肝穿刺细胞学病理证实为肝癌。均符合《中国常见恶性肿瘤诊法规范》中肝癌的诊断标准。临床组织学分型：区块型21例、发结型9例、弥漫型7例。肝功能分级：A级10例、B级6例、c级1例。血清甲胎蛋白(AFP)27例，G-谷氨酰转肽酶阳性17例，肝内肿块直径>10cml例，5～10cm15例，5cml例。所有病人均失去手术机会。
1.2 方法
肝A栓塞采用selding技术经皮穿刺腹A插管，常规消毒铺巾，2％利多卡因局麻，选腹股沟皱折下方1～1.5cm为穿刺点、刺入股A，送入导管、导丝，沿导丝插入导管，作腹部A造影。选择性进入肝总A或肝固有A及其分支，明确肿瘤的部位，大、小和数量，了解肝脏的供血A有无变异，将导管尽景插入肿瘤的供血A，注入栓塞剂(碘红油10～20m1)或治疗药(表阿霉素，丝裂霉素或明胶海绵)等后拔除导管加压包扎。结果37例肝癌患者经治疗后，观察到的不良反应：发热30例(81％)，恶心呕吐13例(35.1％)，腹痛8例(21.6％)：并发症：转氨酶升高6例(16.2％)，黄疸3例(8.1％)，腹水3例(8.1％)，穿刺点血肿1例(2.7％)，消化道出血2例(5.3％)。均经及时处理后恢复正常。所有病例经过严密术后观察和精心护理，无一例因发生严重并发症而死亡。
2 并发症的观察及护理
2.1 做好心理护理
进行这种治疗的病人为晚期肝癌病人，要详细地向病人说明这种治疗的目的。注意事项，可能出现的并发症，取得病人的理解和配合，一旦发生较严重的并发症，也能勇敢地面对，配合治疗及护理。
2.2 栓塞综合症的护理
2.2.1 发热本组病例中多数病人术后4～12h体温开始升高，持续一周左右。对此，我们要密切监测体温，术前测定基础体温，术后三天内密切监测体温变化，测体温每日4次。保持室内空气流通，出汗多时注意保暖。术后发热主要是由于机体对坏死肿瘤组织重吸收，它有助于增强机体免疫力。对于低热，一般不予处理，中度以上发热，体温高于39℃应给予物理降温，如冰敷、温水擦浴等，并观察降温效果。避免使用退热药，以防止体温骤降、虚脱等不良反应。及时补充足够的水分，出汗后及时更换衣服床单，保持皮肤干燥舒适。如果体温持续在39℃以上不退者，应考虑并发感染，报告医生，给予有效抗菌药物治疗。本组病例发热时间最长者为21天，用药后体温降至正常，未发生感染病例。
2.2.2 呕吐呕吐发生率最高，这是由于抗癌药对胃肠道黏膜的直接毒性反应，多在术后4～8h发生，24h后逐渐减轻。呕吐时首先使头偏向一侧，以防误吸，密切观察呕吐物的性质、量，注意有无呕血、黑便、并禁食，注意水、电解质平衡。本组对症处理后均缓解。
2.2.3 腹痛腹痛发生率也较高，这多数是由于肝动脉检查后肝脏水肿，肝被膜张力增大所致。对轻度绞痛一般不予处理，剧烈疼痛者可用度冷丁止痛，一般48h后可减轻或消失。一般在术后1～2d出现。术前预防性給予止痛剂后，疼痛的发生程度明显降低。护士在护理过程中要关心体贴患者，做好安慰解释工作，调整舒适体位，教会患者放松技巧，分散患者注意力，以减轻疼痛。护士要认真倾听患者主诉，对疼痛剧烈者，应及时通知医生，给予有效的止痛药，同时要严密观察疼痛的部位、程度、持续时间，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张等脑膜刺激征，警惕化学性胆囊炎发生。
2.2.4 消化道出血的观察和护理发生原因与肝功能差、化疗栓塞药物逆流及肝硬化合并食管静脉曲张有关。本组8例中，发生呕血1例，黑便2例，大便隐血阳性5例。护士应严密观察患者的腹痛情况，呕吐物及大便的颜色和性质，遵嘱使用止酸药及胃黏膜保护剂，减轻胃黏膜病变。对术前有明确肝硬化食管静脉曲张的患者，尤其要加强术后恶心呕吐等症状的处理，这对减少和减轻急性上消化道出血有重要价值。避免进食粗质纤维及含骨刺类硬质物，防止损伤黏膜血管。
2.2.5 对肝功能的监护肝的肿瘤区的血管被栓塞后使血液供应减少90％，正常肝组织的血液供应减少30～40％，导致肝组织缺血、缺氧，术后发热会加重肝脏负担，使转氨酶升高，诱发肝功能衰竭。护理上应密切观察患者意识及精神状态，注意有无表情淡漠、嗜睡、烦躁等表现，巩膜有无黄染，发现异常及时报告医生。术前常规测定肝功能，明显异常者是TAE的禁忌症，术后3d内常规给予吸氧，以减少肝细胞因缺血缺氧造成的损害。合理选用护肝制剂。定期检测肝功能。
2.2.6 对肾功能监护化疗药物对肾功能有直接损害作用，栓塞的逆流可造成肾动脉栓塞，可诱发肝肾综合症。术后常规补液，使尿量维持在1500ml，碱化尿液，按医嘱给予速尿静推。水化可以加速造影剂或化疗药物在肾脏的排泄，防止肾功能受损。术后3d内每天静脉补液2500～3000mL，应鼓励患者多饮水，增加水化治疗的效果。每天尿量应保持在2500mL以上，注意观察尿液的颜色，发现血尿等应立即报告医生及时处理。
2.2.7 穿刺部位血肿除在操作不轻柔外，还因为病人的凝血机制障碍有关，拔管后要压迫20min，用砂袋加压6h，穿刺侧肢体伸直24h，术后1～2d观察局部情况。
3 讨论
在进行该治疗时，在术前让患者家属对治疗有全面的认识，能正确对待治疗后的不良反应是治疗成功的前提。术后加强心理护理、临床各种指标监测及术后对病情的观察及完善的护理措施，是提高成功率的重要环节。
[关键词]肝动脉栓塞术；化疗；并发症；护理
经导管肝动脉栓塞化疗术(TACE)是目前应用最广、疗效最佳的治疗肝癌的非手术疗法。在肝A栓塞治疗过程中，肿瘤组织坏死可产生一系列的并发症，严重影响了病人的生理、心理状况及生活质量。少数病人认为这是病情加重的表现，从而丧失生活的希望，更有甚者产生自杀的念头。如果护理不当，后果严重，甚至危及生命。高质量的临床观察、预防和护理可以大大减少并发症的发生，提高治疗效果。为此，我们从2006年4月～2008年10月期间针对肝A栓塞治疗的37例病人，进行有目的的护理干预，收到较好的效果，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例病例中，男性22例，女性15例。年龄28～65岁，平均(41)岁。所有病例均经临床症状，体征、AFP、B超、CT、肝血管造影或肝穿刺细胞学病理证实为肝癌。均符合《中国常见恶性肿瘤诊法规范》中肝癌的诊断标准。临床组织学分型：区块型21例、发结型9例、弥漫型7例。肝功能分级：A级10例、B级6例、c级1例。血清甲胎蛋白(AFP)27例，G-谷氨酰转肽酶阳性17例，肝内肿块直径>10cml例，5～10cm15例，5cml例。所有病人均失去手术机会。
1.2 方法
肝A栓塞采用selding技术经皮穿刺腹A插管，常规消毒铺巾，2％利多卡因局麻，选腹股沟皱折下方1～1.5cm为穿刺点、刺入股A，送入导管、导丝，沿导丝插入导管，作腹部A造影。选择性进入肝总A或肝固有A及其分支，明确肿瘤的部位，大、小和数量，了解肝脏的供血A有无变异，将导管尽景插入肿瘤的供血A，注入栓塞剂(碘红油10～20m1)或治疗药(表阿霉素，丝裂霉素或明胶海绵)等后拔除导管加压包扎。结果37例肝癌患者经治疗后，观察到的不良反应：发热30例(81％)，恶心呕吐13例(35.1％)，腹痛8例(21.6％)：并发症：转氨酶升高6例(16.2％)，黄疸3例(8.1％)，腹水3例(8.1％)，穿刺点血肿1例(2.7％)，消化道出血2例(5.3％)。均经及时处理后恢复正常。所有病例经过严密术后观察和精心护理，无一例因发生严重并发症而死亡。
2 并发症的观察及护理
2.1 做好心理护理
进行这种治疗的病人为晚期肝癌病人，要详细地向病人说明这种治疗的目的。注意事项，可能出现的并发症，取得病人的理解和配合，一旦发生较严重的并发症，也能勇敢地面对，配合治疗及护理。
2.2 栓塞综合症的护理
2.2.1 发热本组病例中多数病人术后4～12h体温开始升高，持续一周左右。对此，我们要密切监测体温，术前测定基础体温，术后三天内密切监测体温变化，测体温每日4次。保持室内空气流通，出汗多时注意保暖。术后发热主要是由于机体对坏死肿瘤组织重吸收，它有助于增强机体免疫力。对于低热，一般不予处理，中度以上发热，体温高于39℃应给予物理降温，如冰敷、温水擦浴等，并观察降温效果。避免使用退热药，以防止体温骤降、虚脱等不良反应。及时补充足够的水分，出汗后及时更换衣服床单，保持皮肤干燥舒适。如果体温持续在39℃以上不退者，应考虑并发感染，报告医生，给予有效抗菌药物治疗。本组病例发热时间最长者为21天，用药后体温降至正常，未发生感染病例。
2.2.2 呕吐呕吐发生率最高，这是由于抗癌药对胃肠道黏膜的直接毒性反应，多在术后4～8h发生，24h后逐渐减轻。呕吐时首先使头偏向一侧，以防误吸，密切观察呕吐物的性质、量，注意有无呕血、黑便、并禁食，注意水、电解质平衡。本组对症处理后均缓解。
2.2.3 腹痛腹痛发生率也较高，这多数是由于肝动脉检查后肝脏水肿，肝被膜张力增大所致。对轻度绞痛一般不予处理，剧烈疼痛者可用度冷丁止痛，一般48h后可减轻或消失。一般在术后1～2d出现。术前预防性給予止痛剂后，疼痛的发生程度明显降低。护士在护理过程中要关心体贴患者，做好安慰解释工作，调整舒适体位，教会患者放松技巧，分散患者注意力，以减轻疼痛。护士要认真倾听患者主诉，对疼痛剧烈者，应及时通知医生，给予有效的止痛药，同时要严密观察疼痛的部位、程度、持续时间，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张等脑膜刺激征，警惕化学性胆囊炎发生。
2.2.4 消化道出血的观察和护理发生原因与肝功能差、化疗栓塞药物逆流及肝硬化合并食管静脉曲张有关。本组8例中，发生呕血1例，黑便2例，大便隐血阳性5例。护士应严密观察患者的腹痛情况，呕吐物及大便的颜色和性质，遵嘱使用止酸药及胃黏膜保护剂，减轻胃黏膜病变。对术前有明确肝硬化食管静脉曲张的患者，尤其要加强术后恶心呕吐等症状的处理，这对减少和减轻急性上消化道出血有重要价值。避免进食粗质纤维及含骨刺类硬质物，防止损伤黏膜血管。
2.2.5 对肝功能的监护肝的肿瘤区的血管被栓塞后使血液供应减少90％，正常肝组织的血液供应减少30～40％，导致肝组织缺血、缺氧，术后发热会加重肝脏负担，使转氨酶升高，诱发肝功能衰竭。护理上应密切观察患者意识及精神状态，注意有无表情淡漠、嗜睡、烦躁等表现，巩膜有无黄染，发现异常及时报告医生。术前常规测定肝功能，明显异常者是TAE的禁忌症，术后3d内常规给予吸氧，以减少肝细胞因缺血缺氧造成的损害。合理选用护肝制剂。定期检测肝功能。
2.2.6 对肾功能监护化疗药物对肾功能有直接损害作用，栓塞的逆流可造成肾动脉栓塞，可诱发肝肾综合症。术后常规补液，使尿量维持在1500ml，碱化尿液，按医嘱给予速尿静推。水化可以加速造影剂或化疗药物在肾脏的排泄，防止肾功能受损。术后3d内每天静脉补液2500～3000mL，应鼓励患者多饮水，增加水化治疗的效果。每天尿量应保持在2500mL以上，注意观察尿液的颜色，发现血尿等应立即报告医生及时处理。
2.2.7 穿刺部位血肿除在操作不轻柔外，还因为病人的凝血机制障碍有关，拔管后要压迫20min，用砂袋加压6h，穿刺侧肢体伸直24h，术后1～2d观察局部情况。
3 讨论
在进行该治疗时，在术前让患者家属对治疗有全面的认识，能正确对待治疗后的不良反应是治疗成功的前提。术后加强心理护理、临床各种指标监测及术后对病情的观察及完善的护理措施，是提高成功率的重要环节。