论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨创伤负压治疗系统（VSD）联合腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的手术方法和效果。方法：先行足跟、足底清创，取面积合适负压封闭装置并安装于创面，7-12天后创面有新肉芽组织生长，在小腿后侧设计及切取腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，逆行修复软组织损伤。结果：临床应用25例，皮瓣全部成活，皮瓣面积6.0×4.0-18.0×8.0cm。结论：创伤负压治疗系统可大大改善创面条件，提前手术时间和缩短愈合时间，减少感染机会。腓肠神经营养血管筋膜皮瓣雪供可靠，手术简单，可取范围大，二者联合应用是治疗和修复足跟、足底软组织缺损的理想方法。
关键词：创伤负压治疗系统；腓肠神经营养血管皮瓣；软组织缺损；联合应用；修复
创伤负压治疗系统1992年首先由德国东南大学医学院创伤外科ReiSchman博士首创，应用效果很快得到肯定，并逐渐推荐到创伤后各种问题创面，当时他将这项技术应用于15例开放骨折清理和控制伤口，显著促进了肉芽组织的生长。这些病例中没有一例骨髓炎，虽然个别病例发生了软组织感染，但也通过随后的持续治疗得到康复[1]。自从1992年Masquelet等首先提出并成功地应用感觉神经伴血管皮瓣来修复下肢软组织缺损以来，已经有不少学者开始研究腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用，在处理小腿、足部软组织覆盖方面，是一个比较理想的选择[2、3]。我院2010年2月-2014年2月应用创伤负压系统联合逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣治疗足跟、足底软组织缺损16例，临床效果满意，报告如下：
1.资料与方法
1.1本组16例，男11例，女5例，年龄40-68岁，平均48岁。修复部位：足跟13例，足底3例，所有病例均有不同程度软组织缺损，骨和肌腱外露，其中急性外伤创面7例，慢性感染9例。均先行患肢清创，创伤负压系统治疗，7-12天后创面有新生肉芽组织，皮瓣均逆行切取，面积6.0×4.0-18.0×8.0cm。
1.2手术方法：
（1）受区创面处理，对于创面彻底清创，清除污染严重和失活组织，修整创面皮肤边缘，用3%双氧水、稀释活力碘盐水、生理盐水反复冲洗，选择合适大小VSD，根据创面的形状裁剪和拼接，4号丝线将其边缘缝合在缺损区周围的正常皮肤上，在人工皮肤外面覆盖生物半透膜，保持创面密闭，连接负压源，调整负压至-26.0～-20.0kpa，可见创面缩小，VSD受压变瘪，VSD内的引流管清晰可见。7-12天后去除负压吸引系统。
（2）皮瓣设计：以外踝尖与跟腱连线中点为A点，以腘窝中点为B点，AB连线为皮瓣轴线，以外踝上5.0-7.0cm处为旋转点，上界位于腘窝横纹下约4.0cm，根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，在供区轴线上设计比缺损面积大10%的皮瓣，向足踝部转移的皮瓣部保留一条倒三角形皮瓣。
（3）皮瓣的切取：先切开筋膜蒂部皮肤，辨清腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内保留3.0-4.0cm宽的筋膜蒂，接着将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管，切断伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣。向下分离至踝上5.0-7.0cm处时注意勿损伤腓肠神经营养血管与腓动脉交通支。（4）供区处理：创面横径小于5.0cm者直接缝合，直径大于8.0cm者先缩小缝合创面，再予游离植皮。
2.结果
本组16例创面经一次性清创，VSD覆盖后创面新鲜，肉芽组织丰富，无肌腱、骨质和血管神经外露，创缘皮肤整齐。有2例创面肉芽组织生长不够充分，部分肌腱裸露，经再次VSD覆盖后，条件较好。本组16例皮瓣全部成活，软组织缺损均修复，其中2例出现远端边缘部分坏死，经局部换药后创面愈合。术后16例皮瓣色泽、弹性良好，但均伴有皮瓣及足背外侧皮肤感觉迟钝，经1-2年随访，皮瓣色泽质地、弹性良好，感觉迟钝区有不同程度恢复。
3.讨论
3.1对于足跟、足底大面积皮肤缺损是骨外科的棘手问题之一，传统的方法主要是对创面清创，待创面无明显脓性分泌物后进行皮瓣移植术[4]，但创面换药时间长，创面肉芽组织生长不理想，病人痛苦，经济负担重，延迟了皮瓣覆盖，增加了皮瓣感染、不愈合及坏死的风险。（1）应用VSD系统能够使创面处于封闭状态，隔绝空气污染，减少了交叉感染机会[5]。（2）创面完全可视性，通过VSD的滋润程度，渗出情况和颜色变化，可以间接判断肉芽组织生长情况。（3）可进一步引流渗透液和坏死组织，消除水肿，改善微循环，持续负压状态刺激毛细血管增生，促进肉芽组织生长。（4）不需要换药减轻医护人员负担，减少了换药时的痛苦。
3.2皮瓣的解剖学特点：腓肠神经营养血管筋膜皮瓣共有4套有效供血系统[6]，（1）腓肠神经营养血管（2）小隐静脉营养血管（3）腓动脉穿支，（4）踝关节周围血管网。术中尽可能多的保证这4套系统的完整性是确保皮瓣成活的关键。
3.3皮瓣的静脉回流：逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直是人们关注的问题[7]，影响皮瓣成活的关键因素是静脉回流充分与否。腓肠神经营养血管有1-2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，我们体会在手术中增加筋膜蒂宽度及尽量保存皮下静脉系统对皮瓣的静脉回流有很大帮助。
3.4关于腓肠营养血管筋膜皮瓣的优缺点：优点：不牺牲小腿重要血管，血供可靠，旋转点在一定范围内可灵活调整，皮瓣可切取面积大，动脉静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣切取位置表浅，操作简单，不需要吻合血管，大多数皮瓣供区不用植皮。缺点：皮瓣感觉恢复欠佳，不能完全达到足跟、足底皮肤的感觉要求，需要牺牲一条皮神经，早期对足背外侧感觉有一定影响，外观稍臃肿。
3.5创伤负压系统联合腓肠营养血管筋膜皮瓣提高了皮瓣的成活率，减少了感染机会，缩短病程。减少了病人生理和心理痛苦，减轻了病人经济负担，降低了医护人员劳动强度，是一个理想、高效、合理的组合方法。
参考文献：
[1]Fleischmannw，Setreckerw，Bombellim，etalvavvm，Sealing as treatment of Sofftissve damage in open fractures[J].Vnfallchirvrg，1993.96（9）：488-492
[2]陈瑞光，叶伟雄，吴劲风，等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（4）：220-222
[3]孟宏，黄建华，方向京，等.腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27（4）：293-295
[4]左中男，李庆生，李斌，等.应用异体骨及皮瓣移植修复小腿骨和皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2005.28（4）：353-354
[5]Stetterc，Plazat，Vonden，Drieschp，skin gtafting of achronic leg ulcer with Combined Versajet-VAC therapy[J].Jdtsch Dematol Ges，2006.4（q）：739-742
[6]周光义，洪光祥，董谢平，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足部远端软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2007.30（4）：301
[7]关志广，张治平.腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部创伤性软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：1074-1075
关键词：创伤负压治疗系统；腓肠神经营养血管皮瓣；软组织缺损；联合应用；修复
创伤负压治疗系统1992年首先由德国东南大学医学院创伤外科ReiSchman博士首创，应用效果很快得到肯定，并逐渐推荐到创伤后各种问题创面，当时他将这项技术应用于15例开放骨折清理和控制伤口，显著促进了肉芽组织的生长。这些病例中没有一例骨髓炎，虽然个别病例发生了软组织感染，但也通过随后的持续治疗得到康复[1]。自从1992年Masquelet等首先提出并成功地应用感觉神经伴血管皮瓣来修复下肢软组织缺损以来，已经有不少学者开始研究腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用，在处理小腿、足部软组织覆盖方面，是一个比较理想的选择[2、3]。我院2010年2月-2014年2月应用创伤负压系统联合逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣治疗足跟、足底软组织缺损16例，临床效果满意，报告如下：
1.资料与方法
1.1本组16例，男11例，女5例，年龄40-68岁，平均48岁。修复部位：足跟13例，足底3例，所有病例均有不同程度软组织缺损，骨和肌腱外露，其中急性外伤创面7例，慢性感染9例。均先行患肢清创，创伤负压系统治疗，7-12天后创面有新生肉芽组织，皮瓣均逆行切取，面积6.0×4.0-18.0×8.0cm。
1.2手术方法：
（1）受区创面处理，对于创面彻底清创，清除污染严重和失活组织，修整创面皮肤边缘，用3%双氧水、稀释活力碘盐水、生理盐水反复冲洗，选择合适大小VSD，根据创面的形状裁剪和拼接，4号丝线将其边缘缝合在缺损区周围的正常皮肤上，在人工皮肤外面覆盖生物半透膜，保持创面密闭，连接负压源，调整负压至-26.0～-20.0kpa，可见创面缩小，VSD受压变瘪，VSD内的引流管清晰可见。7-12天后去除负压吸引系统。
（2）皮瓣设计：以外踝尖与跟腱连线中点为A点，以腘窝中点为B点，AB连线为皮瓣轴线，以外踝上5.0-7.0cm处为旋转点，上界位于腘窝横纹下约4.0cm，根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，在供区轴线上设计比缺损面积大10%的皮瓣，向足踝部转移的皮瓣部保留一条倒三角形皮瓣。
（3）皮瓣的切取：先切开筋膜蒂部皮肤，辨清腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内保留3.0-4.0cm宽的筋膜蒂，接着将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管，切断伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣。向下分离至踝上5.0-7.0cm处时注意勿损伤腓肠神经营养血管与腓动脉交通支。（4）供区处理：创面横径小于5.0cm者直接缝合，直径大于8.0cm者先缩小缝合创面，再予游离植皮。
2.结果
本组16例创面经一次性清创，VSD覆盖后创面新鲜，肉芽组织丰富，无肌腱、骨质和血管神经外露，创缘皮肤整齐。有2例创面肉芽组织生长不够充分，部分肌腱裸露，经再次VSD覆盖后，条件较好。本组16例皮瓣全部成活，软组织缺损均修复，其中2例出现远端边缘部分坏死，经局部换药后创面愈合。术后16例皮瓣色泽、弹性良好，但均伴有皮瓣及足背外侧皮肤感觉迟钝，经1-2年随访，皮瓣色泽质地、弹性良好，感觉迟钝区有不同程度恢复。
3.讨论
3.1对于足跟、足底大面积皮肤缺损是骨外科的棘手问题之一，传统的方法主要是对创面清创，待创面无明显脓性分泌物后进行皮瓣移植术[4]，但创面换药时间长，创面肉芽组织生长不理想，病人痛苦，经济负担重，延迟了皮瓣覆盖，增加了皮瓣感染、不愈合及坏死的风险。（1）应用VSD系统能够使创面处于封闭状态，隔绝空气污染，减少了交叉感染机会[5]。（2）创面完全可视性，通过VSD的滋润程度，渗出情况和颜色变化，可以间接判断肉芽组织生长情况。（3）可进一步引流渗透液和坏死组织，消除水肿，改善微循环，持续负压状态刺激毛细血管增生，促进肉芽组织生长。（4）不需要换药减轻医护人员负担，减少了换药时的痛苦。
3.2皮瓣的解剖学特点：腓肠神经营养血管筋膜皮瓣共有4套有效供血系统[6]，（1）腓肠神经营养血管（2）小隐静脉营养血管（3）腓动脉穿支，（4）踝关节周围血管网。术中尽可能多的保证这4套系统的完整性是确保皮瓣成活的关键。
3.3皮瓣的静脉回流：逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直是人们关注的问题[7]，影响皮瓣成活的关键因素是静脉回流充分与否。腓肠神经营养血管有1-2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，我们体会在手术中增加筋膜蒂宽度及尽量保存皮下静脉系统对皮瓣的静脉回流有很大帮助。
3.4关于腓肠营养血管筋膜皮瓣的优缺点：优点：不牺牲小腿重要血管，血供可靠，旋转点在一定范围内可灵活调整，皮瓣可切取面积大，动脉静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣切取位置表浅，操作简单，不需要吻合血管，大多数皮瓣供区不用植皮。缺点：皮瓣感觉恢复欠佳，不能完全达到足跟、足底皮肤的感觉要求，需要牺牲一条皮神经，早期对足背外侧感觉有一定影响，外观稍臃肿。
3.5创伤负压系统联合腓肠营养血管筋膜皮瓣提高了皮瓣的成活率，减少了感染机会，缩短病程。减少了病人生理和心理痛苦，减轻了病人经济负担，降低了医护人员劳动强度，是一个理想、高效、合理的组合方法。
参考文献：
[1]Fleischmannw，Setreckerw，Bombellim，etalvavvm，Sealing as treatment of Sofftissve damage in open fractures[J].Vnfallchirvrg，1993.96（9）：488-492
[2]陈瑞光，叶伟雄，吴劲风，等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（4）：220-222
[3]孟宏，黄建华，方向京，等.腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27（4）：293-295
[4]左中男，李庆生，李斌，等.应用异体骨及皮瓣移植修复小腿骨和皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2005.28（4）：353-354
[5]Stetterc，Plazat，Vonden，Drieschp，skin gtafting of achronic leg ulcer with Combined Versajet-VAC therapy[J].Jdtsch Dematol Ges，2006.4（q）：739-742
[6]周光义，洪光祥，董谢平，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足部远端软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2007.30（4）：301
[7]关志广，张治平.腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部创伤性软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：1074-1075