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摘 要： 目的：探讨以问题为基础教学法（Problem-based learning，PBL）的联合案例教学法（Case-based learning，CBL）在内分泌科临床见习教学中的应用效果。方法：将2015年10月～2016年1月在该院内分泌科见习的68名临床医学本科专业四年级学生，随机分为实验组与对照组，每组34例。实验组实施PBL联合CBL教学法，对照组实施传统教学法（Lecture-based learning，LBL），比较两组学生的临床知识掌握度及教学效果满意度。结果：比较于对照组，实验组学生在临床知识总分及教学效果满意度方面均显著优于对照组（P均<0.05）。其中，临床知识的基础理论部分两组得分无差异，但在案例分析部分，实验组要显著高于对照组（P=0.022）。结论：相比较于传统LBL教学法，PBL联合CBL教学法应用在内分泌科临床见习教学中可以显著提高学生学习成效，同时获得更好的教学效果满意度，适合在内分泌教学中推广。
关键词： PBL教学法 CBL教学法 内分泌科临床见习 教学应用
PBL联合CBL教学法目前已经成为我国医学教育改革的重要方向，在临床教学中被广泛采用，但尚未在我校内分泌临床见习教学中应用。临床见习是衔接基础课程与临床课程的重要环节，在此阶段掌握好学习方法有助于正式临床实习中对疾病相关知识的理解和掌握。本研究尝试利用PBL联合CBL教学法对在内分泌科临床见习的临床医学本科专业四年级生进行教学，同时与传统LBL教学法进行比较，结果在教学质量及效果满意度两方面均取得了较为满意的结果。
1.材料与方法
1.1一般资料
研究对象为进入内分泌科见习的68名临床医学本科专业四年级学生，随机分为实验组与对照组，每组34例。实验组中男生10例，女生24例，平均年龄为（21.14±0.56）岁，对照组中男性13例，女性21例，平均年龄为（21.07±0.64）岁。
1.2教学方法
根据临床医学本科教学大纲，准备内分泌系统总论及常见疾病理论课的学习素材，确定实施案例，制作教学课件及讲稿。两组学生同时按照教学大纲要求进行基础理论与基础知识学习。进入临床后分成实验组与对照组进行见习，每组均见习4次，以糖尿病（3次）及Graves（2次）为实验教学内容，教学总学时、授课教师、授课进度和主要内容及被问诊的病人均相同。
1.2.1对照组实行传统教学法
带教教师先简单复习理论课内容，然后带学生到病人床边询问病史、体格检查，讲解诊断及治疗方案，学习病历书写规范。
1.2.2实验组采用PBL联合CBL教学方法
1.2.2.1提出问题与目标
在学生见习前一周，教师将临床见习的疾病告知学生，同时将所选病例的临床资料交给学生，指出每个疾病相应的学习目标，提出疾病相关问题，鼓励学生见习时提出新问题。如第一次见习，针对糖尿病的概念及诊断，提出“什么是糖尿病”、“目前中国乃至全球糖尿病发病率的情况”、“糖尿病有什么危害”、“糖尿病有哪几种分型”、“糖尿病如何诊断”等问题，激发学生对糖尿病的兴趣，带着疑问自助学习。
1.2.2.2收集资料与交流
学生课余时间，根据病例的临床资料及提出的思考问题，通过教材、图书馆和网络查阅、收集并整理糖尿病相关文献资料，在见习课上开展讨论，学生之间通过相互交流与学习，提出对问题的分析及解决方案。
1.2.2.3临床实践与解决问题
见习课上，授课教师提出问题及学习目标后，引导学生对病人进行病史采集、体格检查、分析辅助检查结果，并做好记录，学习病史的书写规范。然后学生以小组为单位进行讨论，回答问题，相互补充，同时提出新的问题。教师在讨论过程中不断进行引导、启发。由教师对学生集体解析疑难问题，结合具体病例讲解相关疾病知识，层层推进对2型糖尿病的整体认识，最后系统总结使学生实现学习目标。
1.3教学效果评估
1.3.1临床知识掌握评估：在糖尿病及Graves病授完之后，予以考核，包括基础理论知识（75%）及临床病例分析（25%）两部分，总分100分。
1.3.2问卷调查：在内分泌系统章节学习结束后，发放教学效果满意度调查问卷，内容包括：学习兴趣及积极性、重点内容掌握情况、自学及临床思维能力、解决问题能力、团队协作能力及沟通与表达能力六个方面。每个问题答案包括“提高较多（2分）、稍有提高（1分）、无提高（0分）”三个选项。每项满意度=各组该项总得分/（各组学生人数×2）×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为具有统计学意义。
2.结果
2.1一般资料：两组学生男女比例、年龄及在校学习成绩无明显差异。
2.2临床知识掌握评估（表1）
实验组学生在学习兴趣及积极性、重点内容掌握情况、自学及临床思维能力、解决问题能力、团队协作能力及沟通与表达能力六个方面的满意度均显著高于对照组（P均<0.05）。
3.讨论
目前采用的LBL教学模式呈现程式化与刻板化等特点，以教师为主体进行满堂灌，学生填鸭式被动学习，教师讲得费力，学生死记硬背，新知识与临床实践脱节，学生不能融会贯通，使学习效率大打折扣。因此内分泌教学有必要改变传统教学模式，采用新的教学模式，从而激发学生学习兴趣，提高解决问题的能力。
早在1981年，PBL教学的创始人Barrows H.S教授加入南伊利诺大学医学院后即开始了医学生的PBL教程，并于2000年开始应用于内分泌教学，且获得了巨大的成功[1][2][3]。但PBL教学在国内内分泌教学中起步较晚，2004年国内才有院校开始使用[4]。但也有学者认为单纯的PBL教学模式并不能完全激发所有学生的兴趣，在讨论中处于被动，无法实现该教学方法的最终目标[5]。近年来，国内外学者提出PBL联合CBL教学模式，得到较好的评价。结合典型病例，有利于提高同学们的记忆力和认知力，有利于临床知识积累，改善其自信心、学习主动性及人际交往能力[6][7]。
本研究中的实验组学生通过PBL联合CBL教学模式，较对照组显著提高案例分析能力，对教学效果的满意度显著提高。这说明该教学方法可同时提高教学质量和教学水平，学生获益不仅在于学习自主性、积极性得到提高，而且临床思维能力得到开拓，解决问题能力得到提升，沟通能力得到锻炼，对以后学习、深造及行医必将起到良好的作用。
参考文献：
[1]Barrows H.S.A taxonomy of problem-based learning methods.Med Educ，1986，20：481-486.
[2]王青梅，赵革.国内外案例教学法研究.宁波大学学报，2009，31（3）：7-11.
[3]Brewer DW.Endocrine PBL in the year 2000.Adv Physiol Educ，2001，25：249-55.
[4]李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式.第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.
[5]张振，杨蕾，张桦，等.PBL为基础的以教促学模式在内分泌科临床教学中的应用.西北医学教育，2012，20（1）：193-195.
[6]赵东，王旭红，张宁.典型病例结合以问题为中心教学法在内分泌临床教学中的应用.医学教育管理，2015，1（3）：234-237.
[7]司芹芹，牛晓红，任淑琴，等.PBL联合CBL教学在内分泌临床见习教学中的应用价值分析.国际医药卫生导报，2015，21（5）：599-601.
关键词： PBL教学法 CBL教学法 内分泌科临床见习 教学应用
PBL联合CBL教学法目前已经成为我国医学教育改革的重要方向，在临床教学中被广泛采用，但尚未在我校内分泌临床见习教学中应用。临床见习是衔接基础课程与临床课程的重要环节，在此阶段掌握好学习方法有助于正式临床实习中对疾病相关知识的理解和掌握。本研究尝试利用PBL联合CBL教学法对在内分泌科临床见习的临床医学本科专业四年级生进行教学，同时与传统LBL教学法进行比较，结果在教学质量及效果满意度两方面均取得了较为满意的结果。
1.材料与方法
1.1一般资料
研究对象为进入内分泌科见习的68名临床医学本科专业四年级学生，随机分为实验组与对照组，每组34例。实验组中男生10例，女生24例，平均年龄为（21.14±0.56）岁，对照组中男性13例，女性21例，平均年龄为（21.07±0.64）岁。
1.2教学方法
根据临床医学本科教学大纲，准备内分泌系统总论及常见疾病理论课的学习素材，确定实施案例，制作教学课件及讲稿。两组学生同时按照教学大纲要求进行基础理论与基础知识学习。进入临床后分成实验组与对照组进行见习，每组均见习4次，以糖尿病（3次）及Graves（2次）为实验教学内容，教学总学时、授课教师、授课进度和主要内容及被问诊的病人均相同。
1.2.1对照组实行传统教学法
带教教师先简单复习理论课内容，然后带学生到病人床边询问病史、体格检查，讲解诊断及治疗方案，学习病历书写规范。
1.2.2实验组采用PBL联合CBL教学方法
1.2.2.1提出问题与目标
在学生见习前一周，教师将临床见习的疾病告知学生，同时将所选病例的临床资料交给学生，指出每个疾病相应的学习目标，提出疾病相关问题，鼓励学生见习时提出新问题。如第一次见习，针对糖尿病的概念及诊断，提出“什么是糖尿病”、“目前中国乃至全球糖尿病发病率的情况”、“糖尿病有什么危害”、“糖尿病有哪几种分型”、“糖尿病如何诊断”等问题，激发学生对糖尿病的兴趣，带着疑问自助学习。
1.2.2.2收集资料与交流
学生课余时间，根据病例的临床资料及提出的思考问题，通过教材、图书馆和网络查阅、收集并整理糖尿病相关文献资料，在见习课上开展讨论，学生之间通过相互交流与学习，提出对问题的分析及解决方案。
1.2.2.3临床实践与解决问题
见习课上，授课教师提出问题及学习目标后，引导学生对病人进行病史采集、体格检查、分析辅助检查结果，并做好记录，学习病史的书写规范。然后学生以小组为单位进行讨论，回答问题，相互补充，同时提出新的问题。教师在讨论过程中不断进行引导、启发。由教师对学生集体解析疑难问题，结合具体病例讲解相关疾病知识，层层推进对2型糖尿病的整体认识，最后系统总结使学生实现学习目标。
1.3教学效果评估
1.3.1临床知识掌握评估：在糖尿病及Graves病授完之后，予以考核，包括基础理论知识（75%）及临床病例分析（25%）两部分，总分100分。
1.3.2问卷调查：在内分泌系统章节学习结束后，发放教学效果满意度调查问卷，内容包括：学习兴趣及积极性、重点内容掌握情况、自学及临床思维能力、解决问题能力、团队协作能力及沟通与表达能力六个方面。每个问题答案包括“提高较多（2分）、稍有提高（1分）、无提高（0分）”三个选项。每项满意度=各组该项总得分/（各组学生人数×2）×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为具有统计学意义。
2.结果
2.1一般资料：两组学生男女比例、年龄及在校学习成绩无明显差异。
2.2临床知识掌握评估（表1）
实验组学生在学习兴趣及积极性、重点内容掌握情况、自学及临床思维能力、解决问题能力、团队协作能力及沟通与表达能力六个方面的满意度均显著高于对照组（P均<0.05）。
3.讨论
目前采用的LBL教学模式呈现程式化与刻板化等特点，以教师为主体进行满堂灌，学生填鸭式被动学习，教师讲得费力，学生死记硬背，新知识与临床实践脱节，学生不能融会贯通，使学习效率大打折扣。因此内分泌教学有必要改变传统教学模式，采用新的教学模式，从而激发学生学习兴趣，提高解决问题的能力。
早在1981年，PBL教学的创始人Barrows H.S教授加入南伊利诺大学医学院后即开始了医学生的PBL教程，并于2000年开始应用于内分泌教学，且获得了巨大的成功[1][2][3]。但PBL教学在国内内分泌教学中起步较晚，2004年国内才有院校开始使用[4]。但也有学者认为单纯的PBL教学模式并不能完全激发所有学生的兴趣，在讨论中处于被动，无法实现该教学方法的最终目标[5]。近年来，国内外学者提出PBL联合CBL教学模式，得到较好的评价。结合典型病例，有利于提高同学们的记忆力和认知力，有利于临床知识积累，改善其自信心、学习主动性及人际交往能力[6][7]。
本研究中的实验组学生通过PBL联合CBL教学模式，较对照组显著提高案例分析能力，对教学效果的满意度显著提高。这说明该教学方法可同时提高教学质量和教学水平，学生获益不仅在于学习自主性、积极性得到提高，而且临床思维能力得到开拓，解决问题能力得到提升，沟通能力得到锻炼，对以后学习、深造及行医必将起到良好的作用。
参考文献：
[1]Barrows H.S.A taxonomy of problem-based learning methods.Med Educ，1986，20：481-486.
[2]王青梅，赵革.国内外案例教学法研究.宁波大学学报，2009，31（3）：7-11.
[3]Brewer DW.Endocrine PBL in the year 2000.Adv Physiol Educ，2001，25：249-55.
[4]李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式.第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.
[5]张振，杨蕾，张桦，等.PBL为基础的以教促学模式在内分泌科临床教学中的应用.西北医学教育，2012，20（1）：193-195.
[6]赵东，王旭红，张宁.典型病例结合以问题为中心教学法在内分泌临床教学中的应用.医学教育管理，2015，1（3）：234-237.
[7]司芹芹，牛晓红，任淑琴，等.PBL联合CBL教学在内分泌临床见习教学中的应用价值分析.国际医药卫生导报，2015，21（5）：599-601.