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【摘要】 急性上呼吸道感染是人类最常见的传染病之一，其具有发病率高、病情较轻、病程短、可自愈的特点。但是，在实际临床诊治过程中却存在许多用药误区，不合理用药屡见不鲜。本文收集我院2011年6月份门诊被诊断为急性上呼吸道感染的50张处方，分析用药情况，结合临床治疗中存在的问题及其临床药学干预措施作一阐述。
【关键词】 临床药学；急性上呼吸道感染：合理用药干预
急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥，是冬季常见的一种呼吸道感染病，从基层医院到大医院每日内科门诊中有不少患者是属于急性上呼吸道感染。尽管本病是极为普通的常见病，然而在治疗用药上还存在不少误区，引起不良反应时有发生[1]。近年来，抗菌药物滥用问题已引起全球关注。对急性下呼吸道感染限制应用抗生素已达成共识，而急性上呼吸道感染是临床最常见的疾病之一，临床治疗中滥用抗生素的现象普遍存在，探究其临床治疗中抗生素的处方策略具有特殊意义。
1不合理用药的主要表现形式
1.1抗菌药物滥用非常普遍：在诊断为急性上呼吸道感染患者50张处方中，使用抗生素的有47张(94％)，其中单用抗生素37张(74％)，两种抗生素联用的处方10张(20％)，10张处方(20％)静脉点滴给药。问题主要表现为不明确致病菌和抗菌药物的适应症，不必要的联合用药和重复用药，超疗程应用和求贵求新等，其结果造成重要器官的毒副作用、诱导细菌耐药性、产生菌群失调和二重感染、治疗费用增加等。如例1：男性，21岁，临床诊断：上呼吸道感染。处方：头孢他美酯，360mg,，bid。例2:女性，25岁，临床诊断：感冒。处方：0.9%生理盐水250ml，利巴韦林0.2，静滴，qd；0.9%生理盐水100ml，阿莫西林克拉维酸钾，2.4，静滴，bid。抗菌药物是急性上呼吸道感染使用最广泛的药物之一，据杨永弘教授调查某儿童医院门诊在冬季急性呼吸道感染患者的处方，发现抗生素使用率高达95％[2]，普遍存在滥用的现象。如果不加强规范合理用药，将对广大患者造成的损害和潜在的隐患难以估量。
1.2 不明确药物的作用机理：常见的有阿莫西林与琥乙红霉素同服，头孢克洛颗粒与红霉素同用等，如例3：男性，12岁，临床诊断：急性咽扁桃体炎。处方：头孢克洛颗粒，0.25，tid；罗红霉素分散片，75mg，bid。前者为繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，二者合用致药物发生拮抗，因此，两药不宜合用。
1.3 不明确药物体内动态过程：例如：患者，女性，34岁，临床诊断：急性咽扁桃体炎。处方：罗红霉素分散片，150mg，bid；维生素C，0.2，tid。维生素C与罗红霉素合用，罗红霉素在碱性环境中效果较强，当pH低于4时，抗菌效果几乎完全丧失，而维生素C为酸性药物，故两药合用疗效降低，且罗红霉素为快速抑菌药，细菌性感染的原则应是首先杀菌药杀灭细菌。
1.4 解热止痛剂应用不合理：33张(66％)处方中有解热止痛药，有的是两种或3种同时使用。如既用双氯芬酸又并用感冒通，造成作用相同的两种药物合用，因为感冒通中含有双氯芬酸，人工牛黄、扑尔敏。这类药物大剂量使用，可使患者出汗过多，引起虚脱，尤其是儿童和老年人。如此等等，不但增加了病人的经济负担，更主要的是增大了诱发不良反应的隐患。
1.5 给药方法不当：不注意给药时间和次数。抗菌药中多数药物的吸收受食物影响，空腹服用时生物利用度高，吸收迅速。易诱发溃疡的非甾体抗炎药，如阿司匹林，钾口服制剂等均需在餐后服用，但在许多处方中根本未标明，还有一种最常见的青霉素给药方法为qd，因为青霉素属超快速消除药(t1/2)<1h)，且有时间和浓度依赖性，故应2-4次/d，才能达到有效的血药浓度，而]qd既达不到理想的治疗效果，又增强了细菌的耐药性。
疗程不够或超疗程治疗。 经常可见到处方中开具的抗菌药物疗程达14天或以上，并且未向患者交代停药时间和依据，造成患者服药盲从。剂型方面，应当遵循口服药物能控制的感染用口服剂型，但在此次调查中有近10张（20%）处方中为上呼吸道感染患者开具了静脉用药，甚至有抗病毒药与抗菌药物联用。
2 开展临床药学 加强合理用药管理
从专业角度讲，病人从就诊到诊断治疗的整个医疗质量，是医生、护士和药师共同协作的结果。医师在确诊方面有自己的特长，药师在合理用药方面有自己的优势，通过临床药学这一桥梁使两者的专业优势互补，做到让患者安全、有效、合理、经济的用药，这是“以病人为中心”的服务宗旨的实际体现。
作为中小医院的药师，要想得到广大医生、护士、患者及社会各界的认可和尊重，就要克服等和靠的思想，摆脱“重医轻药”的阴影，要正确认识自身的价值和所担负的责任，要通过临床药学这一平台施展自己的才华， 促成“有病看医生，用药找药师”的新型健康消费观念。我院开展临床药学主要在病区，对门诊患者实行临床药学干预措施较少，但是调查发现，门诊不合理用药的现象十分严重，为此，我们将从以下几个方面加强对门诊患者用药的药学干预，督促合理用药。
2.1 加强抗菌药物知识的培训：对临床工作人员进行抗菌药物应用知识教学、专题讲座、学术研讨会等培训，增加其对抗菌药物知识的了解，从而减少不合理用药。同时，还需提高医师的业务水平，更新其对感染性疾病的诊治观念。在诊治过程中，进行血常规检查，并作呼吸道细菌培养及药敏试验，初步判断是细菌还是病毒感染，以减少抗生素滥用，做到用药有据可依，有章可循。同时，应重视和加强抗菌药物管理，制订操作性强的抗生素应用指南及抗生素处方策略，组织药事管理委员会对医师所应用的抗菌药物进行审核和监管，指导其合理应用抗生素。
2.2 严把药师处方审核关：按照处方审核流程，严格执行“四查十对”原则，对不合理用药处方拒绝调配发放药物。对抗菌药物，严格按照抗菌药物临床使用指导原则和医院抗菌药物分级管理制度，审核临床医师抗菌药物使用权限，做到不让一张不合理的处方流向患者。实行处方审核责任制，明确审方药师工作职责。对带药患者交代用药事项。定期对门诊处方进行点评，将不合理处方公示，进行再培训工作。
2.3 开展药物咨询服务：充分利用网络资源，活跃医药服务气氛，提高医院服务质量。目前，我院电脑网络已初具规模，为全院综合科学管理提高了档层，但就药剂科而言，其仅限于药品金额和数量的管理，网络信息资源共享的优势未能发挥。因此，应开设临床药学窗口。内容包括：药品名称一览表，包括每种药品的化学名、通用名和商品名、新药介绍，给临床及时提供新药信息、联合用药和配伍禁忌，这是临床医师合理用药的科学依据，也是最受临床医师欢迎的版块。处方分析,通过本项工作可以增进药师与医师之间的交流,取长补短,为患者提供最佳的治疗方案.各科用药总结,这也是为培养专科临床药师所做的一项基础工作,抗生素的合理用药及药品不良反应报告等等。开展本项工作既提高了网络资源的利用率，又能吸引更多的医师、药师和护士参与进来。不仅活跃了医疗气氛，调动工作积极性，又能更好地服务于广大患者，得到医师、护士、患者的认可和尊重。
3 分析与讨论
有资料[3]表明，通过不应用抗生素或延后应用抗生素来治疗上呼吸道感染，可对70％-90％的患者有效，达到令人接受的症状控制，不但患者满意，还可减少40％的复诊率。其中，延后组的复诊率最低。这可能与延后应用抗生素能有效控制急性上呼吸道感染后期伴发的细菌感染有关。
急性上呼吸道感染是临床最常见的疾病之一，病原体以病毒感染多见，占90％以上，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常见症状有流清涕、鼻塞、咽痛、于咳、发热等。初期治疗以休息、对症及抗病毒治疗为主；如果病情加重、继发细菌感染(白细胞计数升高、中性粒细胞上升、脓涕、脓痰等)或有并发症(中耳炎、化脓性扁桃体炎、淋巴结炎等)可选用抗生素。所以，对伴发细菌感染的患者延后应用抗生素，无感染迹象的患者不应用抗生素，在不用组和延后组中病程无差异。应用抗生索时“起点较高”是抗菌药物滥用的典型表现之一，明显地增加患者的治疗费用。究其原因，可能与部分医师未能及时更新观念，认为急性上呼吸道感染的抗菌治疗作为主要或辅助用药是不可缺少的，从而造成应用抗菌药物进行预防和“保险性”治疗有关。另外，医师对急性上呼吸道感染的病原学诊断含糊及对抗菌药物的依赖意识明显[4]，成为目前治疗急性上呼吸道感染抗菌药物应用率高的主要原因。其二，也与患者在各种媒体的影响下对抗菌药物的期望过高，追求“洋、新、贵”，向院方或医师提出应用抗菌药物治疗等有关。此外，与当前“重医轻药”导致药师工作激情、业务水平不高密切相关，因此，加强对急性上呼吸道感染治疗的临床药学干预，不仅有利于患者疾病的治疗，也能加强药师自身素质的提高，这也是医院药学未来发展的必然趋势。
参考文献
［1］刘金英，阂伟东. 急性上呼吸道感染的用药误区.中国医药指南,2011,9(2):160-161.
［2］方鹤松. 急性上呼吸道感染的合理用药. 实用儿科临床杂志, 2011, 26(4):232-235.
［3］卢敏利，韩秋菊. 急性上呼吸道感染治疗中抗生素处方策略的应用分析.中国药房，2008,19(5):327-328.
［4］张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点［J］.中国药房，2004，15(12)：708．
【关键词】 临床药学；急性上呼吸道感染：合理用药干预
急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥，是冬季常见的一种呼吸道感染病，从基层医院到大医院每日内科门诊中有不少患者是属于急性上呼吸道感染。尽管本病是极为普通的常见病，然而在治疗用药上还存在不少误区，引起不良反应时有发生[1]。近年来，抗菌药物滥用问题已引起全球关注。对急性下呼吸道感染限制应用抗生素已达成共识，而急性上呼吸道感染是临床最常见的疾病之一，临床治疗中滥用抗生素的现象普遍存在，探究其临床治疗中抗生素的处方策略具有特殊意义。
1不合理用药的主要表现形式
1.1抗菌药物滥用非常普遍：在诊断为急性上呼吸道感染患者50张处方中，使用抗生素的有47张(94％)，其中单用抗生素37张(74％)，两种抗生素联用的处方10张(20％)，10张处方(20％)静脉点滴给药。问题主要表现为不明确致病菌和抗菌药物的适应症，不必要的联合用药和重复用药，超疗程应用和求贵求新等，其结果造成重要器官的毒副作用、诱导细菌耐药性、产生菌群失调和二重感染、治疗费用增加等。如例1：男性，21岁，临床诊断：上呼吸道感染。处方：头孢他美酯，360mg,，bid。例2:女性，25岁，临床诊断：感冒。处方：0.9%生理盐水250ml，利巴韦林0.2，静滴，qd；0.9%生理盐水100ml，阿莫西林克拉维酸钾，2.4，静滴，bid。抗菌药物是急性上呼吸道感染使用最广泛的药物之一，据杨永弘教授调查某儿童医院门诊在冬季急性呼吸道感染患者的处方，发现抗生素使用率高达95％[2]，普遍存在滥用的现象。如果不加强规范合理用药，将对广大患者造成的损害和潜在的隐患难以估量。
1.2 不明确药物的作用机理：常见的有阿莫西林与琥乙红霉素同服，头孢克洛颗粒与红霉素同用等，如例3：男性，12岁，临床诊断：急性咽扁桃体炎。处方：头孢克洛颗粒，0.25，tid；罗红霉素分散片，75mg，bid。前者为繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，二者合用致药物发生拮抗，因此，两药不宜合用。
1.3 不明确药物体内动态过程：例如：患者，女性，34岁，临床诊断：急性咽扁桃体炎。处方：罗红霉素分散片，150mg，bid；维生素C，0.2，tid。维生素C与罗红霉素合用，罗红霉素在碱性环境中效果较强，当pH低于4时，抗菌效果几乎完全丧失，而维生素C为酸性药物，故两药合用疗效降低，且罗红霉素为快速抑菌药，细菌性感染的原则应是首先杀菌药杀灭细菌。
1.4 解热止痛剂应用不合理：33张(66％)处方中有解热止痛药，有的是两种或3种同时使用。如既用双氯芬酸又并用感冒通，造成作用相同的两种药物合用，因为感冒通中含有双氯芬酸，人工牛黄、扑尔敏。这类药物大剂量使用，可使患者出汗过多，引起虚脱，尤其是儿童和老年人。如此等等，不但增加了病人的经济负担，更主要的是增大了诱发不良反应的隐患。
1.5 给药方法不当：不注意给药时间和次数。抗菌药中多数药物的吸收受食物影响，空腹服用时生物利用度高，吸收迅速。易诱发溃疡的非甾体抗炎药，如阿司匹林，钾口服制剂等均需在餐后服用，但在许多处方中根本未标明，还有一种最常见的青霉素给药方法为qd，因为青霉素属超快速消除药(t1/2)<1h)，且有时间和浓度依赖性，故应2-4次/d，才能达到有效的血药浓度，而]qd既达不到理想的治疗效果，又增强了细菌的耐药性。
疗程不够或超疗程治疗。 经常可见到处方中开具的抗菌药物疗程达14天或以上，并且未向患者交代停药时间和依据，造成患者服药盲从。剂型方面，应当遵循口服药物能控制的感染用口服剂型，但在此次调查中有近10张（20%）处方中为上呼吸道感染患者开具了静脉用药，甚至有抗病毒药与抗菌药物联用。
2 开展临床药学 加强合理用药管理
从专业角度讲，病人从就诊到诊断治疗的整个医疗质量，是医生、护士和药师共同协作的结果。医师在确诊方面有自己的特长，药师在合理用药方面有自己的优势，通过临床药学这一桥梁使两者的专业优势互补，做到让患者安全、有效、合理、经济的用药，这是“以病人为中心”的服务宗旨的实际体现。
作为中小医院的药师，要想得到广大医生、护士、患者及社会各界的认可和尊重，就要克服等和靠的思想，摆脱“重医轻药”的阴影，要正确认识自身的价值和所担负的责任，要通过临床药学这一平台施展自己的才华， 促成“有病看医生，用药找药师”的新型健康消费观念。我院开展临床药学主要在病区，对门诊患者实行临床药学干预措施较少，但是调查发现，门诊不合理用药的现象十分严重，为此，我们将从以下几个方面加强对门诊患者用药的药学干预，督促合理用药。
2.1 加强抗菌药物知识的培训：对临床工作人员进行抗菌药物应用知识教学、专题讲座、学术研讨会等培训，增加其对抗菌药物知识的了解，从而减少不合理用药。同时，还需提高医师的业务水平，更新其对感染性疾病的诊治观念。在诊治过程中，进行血常规检查，并作呼吸道细菌培养及药敏试验，初步判断是细菌还是病毒感染，以减少抗生素滥用，做到用药有据可依，有章可循。同时，应重视和加强抗菌药物管理，制订操作性强的抗生素应用指南及抗生素处方策略，组织药事管理委员会对医师所应用的抗菌药物进行审核和监管，指导其合理应用抗生素。
2.2 严把药师处方审核关：按照处方审核流程，严格执行“四查十对”原则，对不合理用药处方拒绝调配发放药物。对抗菌药物，严格按照抗菌药物临床使用指导原则和医院抗菌药物分级管理制度，审核临床医师抗菌药物使用权限，做到不让一张不合理的处方流向患者。实行处方审核责任制，明确审方药师工作职责。对带药患者交代用药事项。定期对门诊处方进行点评，将不合理处方公示，进行再培训工作。
2.3 开展药物咨询服务：充分利用网络资源，活跃医药服务气氛，提高医院服务质量。目前，我院电脑网络已初具规模，为全院综合科学管理提高了档层，但就药剂科而言，其仅限于药品金额和数量的管理，网络信息资源共享的优势未能发挥。因此，应开设临床药学窗口。内容包括：药品名称一览表，包括每种药品的化学名、通用名和商品名、新药介绍，给临床及时提供新药信息、联合用药和配伍禁忌，这是临床医师合理用药的科学依据，也是最受临床医师欢迎的版块。处方分析,通过本项工作可以增进药师与医师之间的交流,取长补短,为患者提供最佳的治疗方案.各科用药总结,这也是为培养专科临床药师所做的一项基础工作,抗生素的合理用药及药品不良反应报告等等。开展本项工作既提高了网络资源的利用率，又能吸引更多的医师、药师和护士参与进来。不仅活跃了医疗气氛，调动工作积极性，又能更好地服务于广大患者，得到医师、护士、患者的认可和尊重。
3 分析与讨论
有资料[3]表明，通过不应用抗生素或延后应用抗生素来治疗上呼吸道感染，可对70％-90％的患者有效，达到令人接受的症状控制，不但患者满意，还可减少40％的复诊率。其中，延后组的复诊率最低。这可能与延后应用抗生素能有效控制急性上呼吸道感染后期伴发的细菌感染有关。
急性上呼吸道感染是临床最常见的疾病之一，病原体以病毒感染多见，占90％以上，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常见症状有流清涕、鼻塞、咽痛、于咳、发热等。初期治疗以休息、对症及抗病毒治疗为主；如果病情加重、继发细菌感染(白细胞计数升高、中性粒细胞上升、脓涕、脓痰等)或有并发症(中耳炎、化脓性扁桃体炎、淋巴结炎等)可选用抗生素。所以，对伴发细菌感染的患者延后应用抗生素，无感染迹象的患者不应用抗生素，在不用组和延后组中病程无差异。应用抗生索时“起点较高”是抗菌药物滥用的典型表现之一，明显地增加患者的治疗费用。究其原因，可能与部分医师未能及时更新观念，认为急性上呼吸道感染的抗菌治疗作为主要或辅助用药是不可缺少的，从而造成应用抗菌药物进行预防和“保险性”治疗有关。另外，医师对急性上呼吸道感染的病原学诊断含糊及对抗菌药物的依赖意识明显[4]，成为目前治疗急性上呼吸道感染抗菌药物应用率高的主要原因。其二，也与患者在各种媒体的影响下对抗菌药物的期望过高，追求“洋、新、贵”，向院方或医师提出应用抗菌药物治疗等有关。此外，与当前“重医轻药”导致药师工作激情、业务水平不高密切相关，因此，加强对急性上呼吸道感染治疗的临床药学干预，不仅有利于患者疾病的治疗，也能加强药师自身素质的提高，这也是医院药学未来发展的必然趋势。
参考文献
［1］刘金英，阂伟东. 急性上呼吸道感染的用药误区.中国医药指南,2011,9(2):160-161.
［2］方鹤松. 急性上呼吸道感染的合理用药. 实用儿科临床杂志, 2011, 26(4):232-235.
［3］卢敏利，韩秋菊. 急性上呼吸道感染治疗中抗生素处方策略的应用分析.中国药房，2008,19(5):327-328.
［4］张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点［J］.中国药房，2004，15(12)：708．