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【摘要】 目的评价急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊介入治疗的临床疗效及安全性。方法 2008年6月~2010年12月共12例急性ST段抬高型心肌梗死在我院行急诊直接PCI治疗，观察介入治疗效果。 结论急性STEMI患者行急诊直接PCI治疗，有较好的临床疗效，在充分给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素进行抗血小板和抗凝治疗基础上，联合使用替罗非班可显著降低直接PCI术后不良心脏事件的发生。
【关键词】 冠状动脉疾病；心肌梗死；血管成形术；经皮冠状动脉；替罗非班
1 资料和方法
1.1 一般资料：2008年6月至2010年12月期间，因急性ST段抬高型心肌梗死在我院行急诊直接PCI治疗的患者共12例，均符合下列条件：（1）持续胸痛≥30min，服用硝酸酯类药物不能缓解；（2)至少两个或两个以上相邻的胸导联ST段抬高≥0.2mv或肢体导联ST段抬高≥0.1mv（3）胸痛发作<12h.12例患者中男性8例，女性4例；年齡38~62岁；合并高血压9例，糖尿病3例，有吸烟史6例，高脂血症9例。
1.2 围支架术期的药物治疗方案：术前常规顿服氯吡格雷300mg~600mg，嚼服阿司匹林300mg，静脉推注盐酸替罗非班（商品名：欣维宁，武汉远大制药集团有限公司)10ug/kg,继以0.15ug.kg/min维持，静脉泵入36h.术中静脉推注普通肝素100ug/kg，术后常规应用皮下注射分子肝素每12h一次，连续5~7天，服用氯吡格雷75mg/d，至少12个月，并长期服用阿司匹林100mg/d，依据病情给予血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂（倍他乐克）、硝酸酯类和他汀类药物等治疗。
1.3 介入治疗方法：经桡动脉（其中2例经股动脉）径路，按Judkins方法常规进行冠状动脉造影，确定梗死相关动脉（IRA），仅对IRA进行血运重建术，行经皮冠状动脉内成形术（PTCA）+冠状动脉内支架置入术，置入支架为国产雷帕霉素药物洗脱支架（商品名：F上海微创医疗器械有限公司）。PCI成功的标准为：靶血管残余狭窄<20%，血流TIMI3级，无数中死亡、再发心肌梗死或急诊冠状动脉旁路移植术等严重并发症。支架内在狭窄标准为：靶病变处原支架内官腔直径狭窄>50%或需要再次介入治疗者。
1.4 效果观察：观察患者住院期间及出院后主要心脏不良事件（MACE，包括死亡、非致命性再梗死、靶血管再血管化治疗)的发生，出院后通过门诊复诊或电话随访，部分患者进行冠状动脉造影。
2 结果
2.1 一般情况12例患者中，急性前壁心肌梗死6例，2例突发心室颤动，经电击除颤等抢救，成功复律，非前壁（包括单纯下壁、下壁合并右室）4例，从出现症状到接受介入治疗的时间为1~8h，最短1例系本院后勤职工，在上班时间突发剧烈胸痛，大汗淋漓，到心电图室做心电图检查提示急性前壁心肌梗死，立即通知家属，交待病情后立即作直接PCI治疗。
2.2 冠状动脉造影及介入治疗情况：12例患者均接受了冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗，术前冠状动脉造影示TIMI血流0~1级9例，2级3例；在15处TRA病变共置入Firebird支架18枚，所置入支架直径为2.50~3.50mm，长度为13~33mm;术后即刻造影显示靶血管前向血流较术前得到明显改善，TIMI血流3级8例，2级4例，残余狭窄均为20%,无术中死亡等主要心血管并发症发生，PCI成功率85.5%。
2.3 住院期间及出院后随访情况：住住院期间发生心源性死亡1例，死者为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克患者，术后休克不能纠正，并发多次心室颤动电除颤未成功，术后8小时死亡；无再发心肌梗死，MACE发生率为5.255,9例患者出院后随访1月~12月，无死亡和再发心肌梗死发生。其中2例患者因非梗死相关血管病变在第1次PCI术后20~45天再次接受PCI治疗，术中造影未发现第1次置入支架处血栓形成或支架内在狭窄。共有3例患者在术后10~12月时行冠状动脉造影复查，未发现支架内再狭窄。
3 讨论
易损冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成，导致管腔完全闭塞，引起心肌细胞缺血性坏死，是急性ST段抬高型心肌梗死的主要发病机制，尽快使IRA再通，恢复心肌血流灌注，即再灌注治疗是急性STEMI治疗的关键。再灌注治疗的方式主要包括溶栓和介入治疗两种。随着介入治疗的开展，急诊直接PCI具有禁忌症少，IRA再通率高，出血病发症少等优点，已成为有条件医院治疗STEMI的首选方法。根据12个临床试验的汇总分析，与静脉溶栓治疗相比，采用直接PCI，每治疗100例患者，在30天内可减少2例死亡、4例再次心肌梗死及1例脑卒中。本组研究对象中达到PCI成功标准为87.5%，住院期间MACE发生率为6.25%。虽然有较高成功率，但也有1例死亡。死者1例为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克患者死亡。目前对AMI合并心源性休克患者主张迅速循环有效支持和尽快恢复梗死相关血管血流，在合理使用药物的基础上，必要时家用主动脉内球囊反搏（IABP）和呼吸机，在血液动力学初步稳定后尽快行冠状动脉造影检查，PCI等治疗。另外，术中要的特别注意，对完全闭塞血管，特别是右冠状动脉，血管刚开通时，易出现再灌注损伤，本组中有3例表现为心动过缓、低血压等，应用阿托品和多巴胺。
急性STEMI有较重的血栓负荷，虽然抗凝和抗血小板聚集是治疗的重要手段，但似乎并不降低STEMI患者直接PCI后严重不良心脏事件的发生率。替罗非班是一种可逆性非肽类血小板GP II b/IIIa受体拮抗剂，具有强有效的抗血小板作用，抑制血小板激活过程中所血管和炎性物质的释放，减少PCI过程中微血栓脱落和微栓塞的发生，并显著增加一氧化氮(NO)合成酶活性，显著降低STEMI患者直接PCI术后不良心脏事件的发生率。因此，对STEMI行直接PCI治疗者，除充分给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素外，还应联合应用替罗非班，降低术后不良心脏事件的发生。
参考文献
［1］陆再英，钟南山主编的内科学，北京人民卫生出版社2010
［2］何亚萍，魏盟.心肌梗死后晚期再灌注治疗的研究现状［J］.中华心血管病杂志.2006
【关键词】 冠状动脉疾病；心肌梗死；血管成形术；经皮冠状动脉；替罗非班
1 资料和方法
1.1 一般资料：2008年6月至2010年12月期间，因急性ST段抬高型心肌梗死在我院行急诊直接PCI治疗的患者共12例，均符合下列条件：（1）持续胸痛≥30min，服用硝酸酯类药物不能缓解；（2)至少两个或两个以上相邻的胸导联ST段抬高≥0.2mv或肢体导联ST段抬高≥0.1mv（3）胸痛发作<12h.12例患者中男性8例，女性4例；年齡38~62岁；合并高血压9例，糖尿病3例，有吸烟史6例，高脂血症9例。
1.2 围支架术期的药物治疗方案：术前常规顿服氯吡格雷300mg~600mg，嚼服阿司匹林300mg，静脉推注盐酸替罗非班（商品名：欣维宁，武汉远大制药集团有限公司)10ug/kg,继以0.15ug.kg/min维持，静脉泵入36h.术中静脉推注普通肝素100ug/kg，术后常规应用皮下注射分子肝素每12h一次，连续5~7天，服用氯吡格雷75mg/d，至少12个月，并长期服用阿司匹林100mg/d，依据病情给予血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂（倍他乐克）、硝酸酯类和他汀类药物等治疗。
1.3 介入治疗方法：经桡动脉（其中2例经股动脉）径路，按Judkins方法常规进行冠状动脉造影，确定梗死相关动脉（IRA），仅对IRA进行血运重建术，行经皮冠状动脉内成形术（PTCA）+冠状动脉内支架置入术，置入支架为国产雷帕霉素药物洗脱支架（商品名：F上海微创医疗器械有限公司）。PCI成功的标准为：靶血管残余狭窄<20%，血流TIMI3级，无数中死亡、再发心肌梗死或急诊冠状动脉旁路移植术等严重并发症。支架内在狭窄标准为：靶病变处原支架内官腔直径狭窄>50%或需要再次介入治疗者。
1.4 效果观察：观察患者住院期间及出院后主要心脏不良事件（MACE，包括死亡、非致命性再梗死、靶血管再血管化治疗)的发生，出院后通过门诊复诊或电话随访，部分患者进行冠状动脉造影。
2 结果
2.1 一般情况12例患者中，急性前壁心肌梗死6例，2例突发心室颤动，经电击除颤等抢救，成功复律，非前壁（包括单纯下壁、下壁合并右室）4例，从出现症状到接受介入治疗的时间为1~8h，最短1例系本院后勤职工，在上班时间突发剧烈胸痛，大汗淋漓，到心电图室做心电图检查提示急性前壁心肌梗死，立即通知家属，交待病情后立即作直接PCI治疗。
2.2 冠状动脉造影及介入治疗情况：12例患者均接受了冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗，术前冠状动脉造影示TIMI血流0~1级9例，2级3例；在15处TRA病变共置入Firebird支架18枚，所置入支架直径为2.50~3.50mm，长度为13~33mm;术后即刻造影显示靶血管前向血流较术前得到明显改善，TIMI血流3级8例，2级4例，残余狭窄均为20%,无术中死亡等主要心血管并发症发生，PCI成功率85.5%。
2.3 住院期间及出院后随访情况：住住院期间发生心源性死亡1例，死者为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克患者，术后休克不能纠正，并发多次心室颤动电除颤未成功，术后8小时死亡；无再发心肌梗死，MACE发生率为5.255,9例患者出院后随访1月~12月，无死亡和再发心肌梗死发生。其中2例患者因非梗死相关血管病变在第1次PCI术后20~45天再次接受PCI治疗，术中造影未发现第1次置入支架处血栓形成或支架内在狭窄。共有3例患者在术后10~12月时行冠状动脉造影复查，未发现支架内再狭窄。
3 讨论
易损冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成，导致管腔完全闭塞，引起心肌细胞缺血性坏死，是急性ST段抬高型心肌梗死的主要发病机制，尽快使IRA再通，恢复心肌血流灌注，即再灌注治疗是急性STEMI治疗的关键。再灌注治疗的方式主要包括溶栓和介入治疗两种。随着介入治疗的开展，急诊直接PCI具有禁忌症少，IRA再通率高，出血病发症少等优点，已成为有条件医院治疗STEMI的首选方法。根据12个临床试验的汇总分析，与静脉溶栓治疗相比，采用直接PCI，每治疗100例患者，在30天内可减少2例死亡、4例再次心肌梗死及1例脑卒中。本组研究对象中达到PCI成功标准为87.5%，住院期间MACE发生率为6.25%。虽然有较高成功率，但也有1例死亡。死者1例为急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克患者死亡。目前对AMI合并心源性休克患者主张迅速循环有效支持和尽快恢复梗死相关血管血流，在合理使用药物的基础上，必要时家用主动脉内球囊反搏（IABP）和呼吸机，在血液动力学初步稳定后尽快行冠状动脉造影检查，PCI等治疗。另外，术中要的特别注意，对完全闭塞血管，特别是右冠状动脉，血管刚开通时，易出现再灌注损伤，本组中有3例表现为心动过缓、低血压等，应用阿托品和多巴胺。
急性STEMI有较重的血栓负荷，虽然抗凝和抗血小板聚集是治疗的重要手段，但似乎并不降低STEMI患者直接PCI后严重不良心脏事件的发生率。替罗非班是一种可逆性非肽类血小板GP II b/IIIa受体拮抗剂，具有强有效的抗血小板作用，抑制血小板激活过程中所血管和炎性物质的释放，减少PCI过程中微血栓脱落和微栓塞的发生，并显著增加一氧化氮(NO)合成酶活性，显著降低STEMI患者直接PCI术后不良心脏事件的发生率。因此，对STEMI行直接PCI治疗者，除充分给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素外，还应联合应用替罗非班，降低术后不良心脏事件的发生。
参考文献
［1］陆再英，钟南山主编的内科学，北京人民卫生出版社2010
［2］何亚萍，魏盟.心肌梗死后晚期再灌注治疗的研究现状［J］.中华心血管病杂志.2006